Antikoagulanti - zāļu grupa, kas nomāc asins koagulācijas sistēmas darbību un novērš asins recekļu veidošanos fibrīna veidošanās samazināšanās dēļ. Tie ietekmē dažu organismā esošo vielu biosintēzi, kas maina asins viskozitāti un kavē recēšanas procesus.
Antikoagulantus izmanto terapeitiskiem un profilaktiskiem nolūkiem. Tos ražo dažādās zāļu formās: tablešu, injekciju šķīdumu vai ziedes veidā. Tikai speciālists var izvēlēties pareizo medikamentu un tā devu. Nepietiekama terapija var kaitēt organismam un izraisīt nopietnas sekas.
Augstu mirstību no sirds un asinsvadu slimībām izraisa trombozes veidošanās: asinsvadu tromboze tika konstatēta gandrīz katru otro nāvi no sirds patoloģijas autopsijas laikā. Plaši izplatītais nāves un invaliditātes cēlonis ir plaušu embolija un vēnu tromboze. Šajā sakarā kardiologi iesaka sākt lietot antikoagulantus tūlīt pēc sirds un asinsvadu slimību diagnosticēšanas. To agrīna lietošana novērš asins recekļa veidošanos, tā palielināšanos un asinsvadu aizsērēšanu.
Kopš seniem laikiem tradicionālā medicīna izmantoja hirudīnu - slavenāko dabisko antikoagulantu. Šī viela ir daļa no dēles siekalām un tai ir tieša antikoagulanta iedarbība, kas ilgst divas stundas. Pašlaik pacientiem tiek noteiktas sintētiskās narkotikas, nevis dabiskās narkotikas. Ir zināmi vairāk nekā simts antikoagulantu medikamentu nosaukumi, kas ļauj izvēlēties vispiemērotāko, ņemot vērā organisma individuālās īpašības un to kombinētās lietošanas iespējas ar citām zālēm.
Lielākajai daļai antikoagulantu nav iedarbības uz asins recekli, bet gan uz asins koagulācijas sistēmas darbību. Daudzu transformāciju rezultātā tiek nomākti plazmas koagulācijas faktori un trombīna ražošana, kas ir vajadzīgs fibrīna pavedienu veidošanai, kas veido trombotisko trombu. Asins recekļu process palēninās.
Darbības mehānisms
Antikoagulanti iedarbības mehānismā ir sadalīti tiešās un netiešās darbībās:
- "Tiešiem" antikoagulantiem ir tieša iedarbība uz trombīnu un samazinās tā aktivitāte. Šīs zāles ir trombīna inhibitori, protrombīna deaktivatori un inhibē trombozes procesu. Lai izvairītos no iekšējās asiņošanas, ir nepieciešams kontrolēt asins koagulācijas parametrus. Tiešas iedarbības antikoagulanti ātri iekļūst organismā, labi uzsūcas kuņģa-zarnu traktā, nonāk aknās ar hematogēnu, iedarbojas uz ārstniecisko iedarbību un izdalās ar urīnu.
- "Netiešie" antikoagulanti ietekmē asins koagulācijas sistēmas sānu enzīmu biosintēzi. Viņi pilnībā iznīcina trombīnu un ne tikai kavē tās darbību. Papildus antikoagulanta iedarbībai šīs grupas zāles uzlabo asins piegādi miokardam, atslābina gludos muskuļus, izņem urātus no organisma un samazina holesterīna līmeni. Piešķirt "netiešus" antikoagulantus ne tikai trombozes ārstēšanai, bet arī to profilaksei. Uzklājiet tos tikai iekšpusē. Tabletes ilgu laiku lieto ambulatorā veidā. Pēkšņa zāļu lietošanas pārtraukšana var izraisīt protrombīna un trombozes līmeņa paaugstināšanos.
Atsevišķi emitējiet zāles, kas kavē asins recēšanu, piemēram, antikoagulantus, bet citus mehānismus. Tie ietver "acetilsalicilskābi", "aspirīnu".
Tiešas darbības antikoagulanti
Heparīns
Vispopulārākais šīs grupas pārstāvis ir heparīns un tā atvasinājumi. Heparīns inhibē trombocītu uzlikšanu un paātrina asins plūsmu sirdī un nierēs. Tajā pašā laikā tā mijiedarbojas ar makrofāgiem un plazmas proteīniem, kas neizslēdz trombu veidošanās iespēju. Zāles samazina asinsspiedienu, samazina holesterīna līmeni, uzlabo asinsvadu caurlaidību, kavē gludās muskulatūras šūnu proliferāciju, veicina osteoporozes veidošanos, inhibē imunitāti un palielina diurēzi. Heparīns vispirms tika izolēts no aknām, kas noteica tā nosaukumu.
Heparīnu ievada intravenozi ārkārtas gadījumos un subkutāni profilaktiskiem nolūkiem. Vietējai lietošanai tiek izmantotas ziedes un želejas, kuru sastāvā ir heparīns un kas nodrošina antitrombotisku un pretiekaisuma iedarbību. Heparīna preparātus uzklāj plānā kārtiņā uz ādas un berzē ar maigām kustībām. Parasti Lioton un Hepatrombin želejas tiek izmantotas tromboflebīta un trombozes, kā arī heparīna ziedes ārstēšanai.
Heparīna negatīvā ietekme uz trombozes procesu un paaugstinātu asinsvadu caurlaidību ir cēlonis augstam asiņošanas riskam heparīna terapijas laikā.
Zema molekulmasa heparīni
Zema molekulmasa heparīniem piemīt augsta biopieejamība un antitrombotiska iedarbība, ilgstoša iedarbība, zems hemoroja komplikāciju risks. Šo zāļu bioloģiskās īpašības ir stabilākas. Sakarā ar ātru uzsūkšanos un ilgu eliminācijas periodu zāļu koncentrācija asinīs saglabājas stabila. Šīs grupas zāles nomāc asins koagulācijas faktorus, kavē trombīna sintēzi, vāji ietekmē asinsvadu caurlaidību, uzlabo asins reoloģiskās īpašības un asins piegādi orgāniem un audiem, stabilizējot to funkcijas.
Zemās molekulmasas heparīni reti izraisa blakusparādības, tādējādi pārvietojot heparīnu no terapeitiskās prakses. Tās injicē subkutāni vēdera sienas sānu virsmā.
- “Fragmin” ir dzidrs vai dzeltenīgs šķīdums, kam ir neliela ietekme uz trombocītu saķeri un primāro hemostāzi. Aizliegts iekļūt intramuskulāri. "Fragmin" lielās devās, kas paredzētas pacientiem tūlīt pēc operācijas, īpaši tiem, kam ir augsts asiņošanas risks un trombocītu disfunkcijas attīstība.
- "Karinīns" ir "tiešs" antikoagulants, kas ietekmē lielāko daļu asinsreces fāžu. Zāles neitralizē koagulācijas sistēmas fermentus un tiek izmantotas trombembolijas ārstēšanai un novēršanai.
- "Clexane" ir zāles ar antitrombotisku un pretiekaisuma farmakoloģisku iedarbību. Pirms viņa iecelšanas ir nepieciešams atcelt visas zāles, kas ietekmē hemostāzi.
- "Fraksiparin" - risinājums ar antitrombotisku un antikoagulantu iedarbību. Subkutānas hematomas vai blīvi mezgli injekcijas vietā bieži izzūd, kas pēc dažām dienām pazūd. Sākotnēji ārstēšana ar lielām devām var izraisīt asiņošanu un trombocitopēniju, kas izzūd turpmākās terapijas procesā.
- "Wessel Due F" ir dabisks produkts, kas iegūts no dzīvnieku zarnu gļotādas. Zāles inhibē koagulācijas faktoru aktivitāti, stimulē prostaglandīnu biosintēzi, samazina fibrinogēna līmeni asinīs. Wessel Due F sterilizē jau izveidoto trombu un izmanto, lai novērstu trombu veidošanos artērijās un vēnās.
Izmantojot zema molekulmasa grupas heparīnu grupas zāles, ir stingri jāievēro ieteikumi un norādījumi to lietošanai.
Trombīna inhibitori
Šīs grupas galvenais pārstāvis ir "Hirudīns". Narkotiku centrā ir proteīns, kas pirmo reizi atklāts medicīnisko dēļu siekalās. Tie ir antikoagulanti, kas tieši iedarbojas uz asinīm un ir tiešie trombīna inhibitori.
"Hirugen" un "Hirulog" ir sintētiskie "girudīna" analogi, kas samazina mirstības līmeni cilvēkiem ar sirds slimībām. Šīs grupas ir jaunas zāles, kurām ir vairākas priekšrocības salīdzinājumā ar heparīna atvasinājumiem. Pateicoties to ilgstošajai iedarbībai, farmācijas nozare pašlaik izstrādā trombīna inhibitoru perorālas formas. Girugenas un Giruloga praktisko pielietojumu ierobežo to augstās izmaksas.
"Lepirudīns" ir rekombinants medikaments, kas neatgriezeniski saistās ar trombīnu un tiek lietots, lai novērstu trombozi un trombemboliju. Tas ir tiešs trombīna inhibitors, bloķējot tā trombogēnu aktivitāti un iedarbojoties uz trombīnu, kas atrodas trombā. Tas samazina mirstību no akūtas miokarda infarkta un nepieciešamību pēc sirds operācijas pacientiem ar krūšu kurvja stenokardiju.
Netiešie antikoagulanti
Narkotikas, netiešās darbības antikoagulanti:
- "Fenilin" - antikoagulants, kas ātri un pilnībā uzsūcas, viegli iekļūst histohematogēnajā barjerā un uzkrājas organisma audos. Šīs zāles, pēc pacientu domām, tiek uzskatītas par vienu no efektīvākajām. Tas uzlabo asins stāvokli un normalizē asins recēšanas parametrus. Pēc ārstēšanas pacientu vispārējais stāvoklis strauji uzlabojas: krampji un pēdu nejutīgums pazūd. Pašlaik Fenilin netiek lietots, jo pastāv augsts nevēlamo blakusparādību risks.
- "Neodikumarin" - līdzeklis, lai kavētu asins recekļu veidošanos. Neodikoumarīna terapeitiskais efekts neparādās uzreiz, bet pēc zāļu uzkrāšanās organismā. Tā inhibē asins koagulācijas sistēmas darbību, tai ir lipīdu līmeņa pazeminoša iedarbība un palielinās asinsvadu caurlaidība. Pacientiem ieteicams stingri ievērot uzņemšanas laiku un zāļu devu.
- Visbiežāk sastopamā narkotika šajā grupā ir varfarīns. Tas ir antikoagulants, kas bloķē asins recēšanas faktoru sintēzi aknās, kas samazina to koncentrāciju plazmā un palēnina asins recekļu veidošanos. "Varfarīns" izceļas ar tās agrīno iedarbību un ātru nevēlamo blakusparādību pārtraukšanu, lietojot mazākās devās vai pārtraucot zāļu lietošanu.
Video: Jauni antikoagulanti un varfarīns
Antikoagulantu lietošana
Antikoagulantu saņemšana ir indicēta sirds un asinsvadu slimībām:
Nekontrolēta antikoagulantu uzņemšana var izraisīt hemorāģisku komplikāciju attīstību. Ja antikoagulanti ir drošāki pret trombocītu veidojošiem līdzekļiem, jālieto paaugstināts asiņošanas risks.
Kontrindikācijas un blakusparādības
Antikoagulanti ir kontrindicēti personām, kam ir šādas slimības:
- Peptiska čūla un 12 divpadsmitpirkstu zarnas čūla,
- Asiņošana hemoroīdi,
- Hronisks hepatīts un aknu fibroze, t
- Aknu un nieru mazspēja
- Urolitiāze,
- Trombocitopēniskā purpura,
- C un K vitamīna deficīts
- Endokardīts un perikardīts,
- Cavernoza plaušu tuberkuloze,
- Hemorāģiskais pankreatīts,
- Ļaundabīgi audzēji, t
- Miokarda infarkts ar hipertensiju, t
- Intracerebrālā aneurizma,
- Leikēmija
- Alkoholisms,
- Krona slimība,
- Hemorāģiskā retinopātija.
Antikoagulantiem ir aizliegts lietot grūtniecības, zīdīšanas, menstruāciju, agrīnā pēcdzemdību periodā, kā arī vecāka gadagājuma cilvēkiem un vecāka gadagājuma cilvēkiem.
Antikoagulantu blakusparādības ir: dispepsijas un intoksikācijas simptomi, alerģijas, nekroze, izsitumi, ādas nieze, nieru disfunkcija, osteoporoze, alopēcija.
Antikoagulantu terapijas komplikācijas - hemorāģiskas reakcijas, kas rodas no iekšējiem orgāniem: mutes, deguna, kuņģa, zarnu, kā arī asiņošana muskuļos un locītavās, asins izskats urīnā. Lai novērstu bīstamu ietekmi uz veselību, jāuzrauga asins pamatrādītāji un jāuzrauga pacienta vispārējais stāvoklis.
Pretplatforma
Pretitrombocītu līdzekļi ir farmakoloģiski līdzekļi, kas samazina asins recēšanu, nomācot trombocītu līmēšanu. To galvenais mērķis ir uzlabot antikoagulantu efektivitāti, un kopā ar tiem kavē asins recekļu veidošanos. Antitrombocītu līdzekļiem ir arī artrīta, vazodilatatora un spazmolītiska iedarbība. Redzams šīs grupas pārstāvis ir "acetilsalicilskābe" vai "aspirīns".
Vispopulārāko antitrombocītu līdzekļu saraksts:
- "Aspirīns" ir visefektīvākais antitrombocītu līdzeklis, kas pašlaik ir pieejams tabletēs un paredzēts iekšķīgai lietošanai. Tas inhibē trombocītu agregāciju, izraisa vazodilatāciju un novērš asins recekļu veidošanos.
- "Tiklopidīns" - trombocītu agregāts, kas inhibē trombocītu saķeri, uzlabo mikrocirkulāciju un pagarina asiņošanas laiku. Zāles ir paredzētas trombozes profilaksei un koronāro artēriju slimības, sirdslēkmes un smadzeņu asinsvadu slimību ārstēšanai.
- "Tirofiban" - zāles, kas novērš trombocītu agregāciju, kā rezultātā rodas tromboze. Zāles parasti lieto kopā ar "heparīnu".
- "Dipiridamols" paplašina koronāro asinsvadu, paātrina koronāro asinsriti, uzlabo skābekļa piegādi miokardam, asins un reālā asinsrites reoloģiskās īpašības pazemina asinsspiedienu.
Vengerovskis / 50 antikoagulanti
Antikoagulanti novērš fibrīna recekļu veidošanos. Tie ir klasificēti kā tiešas un netiešas darbības antikoagulanti.
Tiešas darbības antikoagulanti inaktivē asinsritē esošos koagulācijas faktorus, ir efektīvi in vitro pētījumā un tiek izmantoti asins saglabāšanai, trombembolisku slimību un komplikāciju ārstēšanai un profilaksei.
Netiešie antikoagulanti (iekšķīgi) ir C vitamīna antagonisti, kas pārkāpj koagulācijas faktoru aktivitāti, kas ir atkarīga no šī vitamīna aknās, ir iedarbīgi tikai in vivo un tiek izmantoti terapeitiskiem un profilaktiskiem nolūkiem.
TIEŠĀS RĪCĪBAS ANTIKOAGULANTI (THROMBIN INHIBITORS)
Tiešie antikoagulanti samazina trombīna (IIa koagulācijas faktora) enzīmu aktivitāti asinīs. Atkarībā no trombīna inhibēšanas mehānisma ir divas antikoagulantu grupas. Pirmā grupa ir selektīvi, specifiski inhibitori, neatkarīgi no antitrombīna III (oligopeptīdi, hirudīns, argatrobans). Tie neitralizē trombīnu, bloķējot tā aktīvo centru. Vēl viena grupa ir antitrombīna 111 heparīna aktivators.
HIRUDIN ir siekalu dēļu (Hirudo medici-nalis) polipeptīds (65-66 aminoskābes) ar molekulmasu aptuveni 7kDa. Pašlaik hirudīnu ražo ar gēnu inženierijas palīdzību. Hirudīns selektīvi un atgriezeniski inhibē trombīnu, veidojot stabilu kompleksu ar aktīvo centru, neietekmē citus asinsreces faktorus. Hirudīns novērš visas trombīna sekas - fibrinogēna pārveidošanos par fibrīnu, faktora V aktivāciju (proaccelerin, plazmas As-globulīns), VIII (antihemofilais globulīns), XIII (fermentu, kas izraisa fibrīna pavedienu savstarpēju sasaisti), trombocītu agregāciju.
Rekombinantā viela hirudīns - LEPIRUDIN (REFLUDAN) tiek iegūts no rauga šūnu kultūras. Ievadot vēnā, lepirudīns pagarina aktivēto daļējo tromboplastīna laiku (APTT) par 1,5–3 reizes. Ieguva nieres (45% metabolītu veidā). Daļēji eliminācijas periods pirmajā fāzē ir 10 minūtes, otrajā fāzē - 1,3 stundas. To lieto kā papildu līdzekli akūtas miokarda infarkta trombolītiskās terapijas ārstēšanai nestabilas stenokardijas ārstēšanai un trombembolisku komplikāciju profilaksei ortopēdiskiem pacientiem.
1916. gadā Amerikāņu medicīnas students J. McLans pētīja gaisā šķīstošo prokoagulantu, kas izolēts no aknām. Šajā eksperimentā tika atklāts iepriekš nezināms fosfolipīdu antikoagulants. 1922. gadā Howell saņēma heparīnu, ūdenī šķīstošu guanilātu, sulfātu glikozaminoglikānu. J. McLen tajā laikā bija laboratorijas vadītājs, kuru vadīja Howell.
HEPARIN (lat.hepar aknas) sastāv no N-acetil-D-glikozamīna un D-glikuronskābes (vai tā L-iduronskābes izomēra) atliekām, kas nogulsnējas tauku šūnu sekrēcijas granulās. Vienā granulā olbaltumvielu kodolam pievieno 10–15 ķēdes, ieskaitot 200–300 monosaharīdu apakšvienības (peptidoglikāna molekulmasa ir 750–1000 kDa). Granulu iekšpusē monosaharīdi tiek sulfāti. Pirms sekrēcijas endo-end-D-glikuronidāzes enzīms heparīns tiek atdalīts uz fragmentiem ar molekulmasu 5–30 kDa (vidēji 12–15 kDa). Tas nav konstatēts asinīs, jo tas tiek ātri iznīcināts. Tikai sistēmiskas mastocitozes gadījumā, kad notiek masveida šūnu šūnu degranulācija, vai polisaharīds parādās asinīs un ievērojami samazina tās koagulāciju.
Šūnu virsmā un ekstracelulārajā matricā ir glikozaminoglikāni, kas atrodas tuvu heparīnam (heparinoīdiem), β-heparāna sulfātam un dermatāna sulfātam. Viņiem ir vājas antikoagulantu īpašības. Ar ļaundabīgo audzēju šūnu sadalīšanos, heparāns un dermatāns tiek izdalīti asinsritē un izraisa asiņošanu.
Heparīna aktīvo centru pārstāv pentasaharīds ar šādu sastāvu:
N-acetilglukozamīna b-O-sulfāts - D-glikuronskābe - N-sulfāts glikozamīns-3,6-0-disulfāts-L-iduronskābe-2'O-sulfāts - N-sulfāts glikozamīns-6-O-sulfāts.
Šāds pentasaharīds ir atrodams apmēram 30% heparīna molekulu, mazākā skaitā heparāna molekulu, kas nav dermatānā.
Heparīnam ir spēcīga negatīva lādiņa, kas tiek dota ētera sulfātu grupām. Tas saistās ar asinsvadu endotēlija heparitīna receptoriem un ir adsorbēts uz trombocītiem un citām asins šūnām, kam pievienojas adhēzijas un agregācijas pārkāpums negatīvu lādiņu atgrūšanas dēļ. Heparīna koncentrācija endotēlijā ir 1000 reizes lielāka nekā asinīs.
1939. gadā K.Brinkhousy un viņa darbinieki atklāja, ka heparīna antikoagulantu iedarbību mediē endogēnā asins plazmas polipeptīds. Pēc 30 gadiem šis antikoagulantu sistēmas faktors tika identificēts kā antitrombīns III. To sintezē aknās un ir glikozilēts viendzīslas polipeptīds ar molekulmasu 58-65 kDa, kas ir homoloģisks ar proteāzes inhibitoru - (X | - antitripsīnu).
Tikai 30% heparīna molekulu ar pentasaharīda aktīvo centru ir afinitāte pret antitrombīnu III un bioloģisko efektu.
Heparīns kalpo kā matrica antitrombīna 111 saistīšanai ar recēšanas faktoriem un maina tā aktīvā centra stereokonformāciju. Kopā ar heparīnu, antitrombīns III inaktivē serīna proteāzes grupas - Ha (trombīns), IXa (autopotrombīns II), Xa (autoprotrombīna III, Stuart-Prauer faktora). HPA (Hagemana faktors), kā arī kallikreīns un plazmīns. Heparīns paātrina trombīna proteolīzi 1000-2000 reizes.
Lai inaktivētu trombīnu, heparīnam jābūt ar molekulmasu 12-15kDa. Xa faktora pietiekamas molekulmasas 7kDa iznīcināšanai. Trombīna iznīcināšana ir saistīta ar antitrombotisku un antikoagulantu iedarbību, Xa faktora degradācija ir tikai antitrombotiska iedarbība.
Ja nav antitrombīna III, rodas rezistence pret heparīnu. Antitrombīna deficīts ir iedzimts un iegūts (ar ilgstošu heparīna terapiju, hepatītu, aknu cirozi, nefrotisko sindromu, grūtniecību).
Heparīns lielā koncentrācijā aktivizē otro trombīna inhibitoru, heparīna II kofaktoru.
Heparīnam piemīt pret aterosklerotiskas īpašības:
• aktivizē lipoproteīna lipāzi (šis enzīms katalizē triglicerīdu hidrolīzi holomikronu un ļoti zema blīvuma lipoproteīnu sastāvā);
• kavē asinsvadu sienu endotēlija un gludo muskuļu šūnu proliferāciju un migrāciju.
Citi heparīna farmakoloģiskie efekti ir klīniski nozīmīgi:
• Imūnsupresīva darbība (pārkāpj T-un fi-limfocītu sadarbību, inhibē komplementu sistēmu);
• histamīna saistīšanās un histamināzes aktivācija;
• hialuronidāzes inhibēšana ar asinsvadu caurlaidības samazināšanos;
• aldosterona sintēzes lieko inhibīciju;
• palielināta parathyroid funkcija (veic šī hormona audu kofaktora funkciju);
• Anestēzijas, pretiekaisuma, koronāro asinsvadu, hipotensīvo, diurētisko līdzekļu, kāliju saudzējošu, hipoglikēmisku iedarbību.
80. gados tika konstatēts, ka heparīns un heparinoīdi ir labi uzsūcas kuņģa-zarnu traktā, izmantojot pasīvo difūziju, bet gļotādā tiek veikta daļēja desulfācija, kas samazina antikoagulantu iedarbību. Asinīs heparīns saistās ar heparīna neitralizējošiem proteīniem (glikoproteīniem, trombocītu faktoru 4), kā arī receptoriem uz endotēlija un makrofāgu. Šajās šūnās tā depolimerizējas un tiek atņemta ētera sulfātu grupas, tad tā turpina depolimēru aknās, izmantojot heparināzi. Dabiskos un depolimerizētos heparīnus no orgāna izņem no jonu apmaiņas un afinitātes hromatogrāfijas, membrānas filtrēšanas, daļēju UFH depolimerizāciju.
NMG molekulmasa ir aptuveni 7 kDa, tāpēc tā spēj inaktivēt tikai Xa faktoru, bet ne trombīnu. LMWH aktivitātes attiecība pret faktoru Xa un trombīnu ir 4: 1 vai 2: 1. UFH-1: 1. Kā zināms, Xa faktora trombogēnā iedarbība ir 10-100 reižu lielāka nekā trombīna iedarbība. Xa faktors kopā ar V faktoru, kalcija joniem un fosfolipīdiem veido galveno fermentu protrombīna pārvēršanai par trombīna protrombokināzi; 1ED Xa faktors ir iesaistīts 50ED trombīna veidošanā.
LMWH nesamazina trombocītu agregāciju, palielina eritrocītu elastību, kavē leikocītu migrāciju uz iekaisuma centru, stimulē audu tipa plazminogēna aktivatora sekrēciju ar endotēliju, kas nodrošina lokālo asins recekļa līzi.
Iezīmē NMG farmakokinētiku:
• Biopieejamība, injicējot zem ādas, sasniedz 90% (UFH zālēm - 15-20%);
• maz saistās ar heparīna neitralizējošiem asins proteīniem, endotēliju un makrofāgiem;
• Pussabrukšanas periods ir 1,5-4,5 stundas, iedarbības ilgums ir 8-12 stundas (ievadīts 1-2 reizes dienā).
LMWH medikamentu molekulmasa ir 3,4-6,5 kDa, un to antikoagulantu iedarbība ievērojami atšķiras (50.1. Tabula).
Zema molekulmasa heparīna zāļu salīdzinošās īpašības
Tiešas darbības antikoagulanti: indikācijas un kontrindikācijas. Pārskats par līdzekļiem
Antikoagulanti ir viena no narkotiku grupām, kas ietekmē asins koagulācijas sistēmu, novēršot asins recekļu veidošanos asinsvados. Atkarībā no darbības mehānisma šīs zāles parasti iedala divās apakšgrupās: tiešie un netiešie antikoagulanti. Zemāk mēs runājam par pirmo antikoagulantu grupu - tiešu rīcību.
Asins koagulācijas sistēma: pamata fizioloģija
Asins koagulācija ir fizioloģisko un bioķīmisko procesu kombinācija, kuras mērķis ir apturēt agrāk sākto asiņošanu. Tā ir organisma aizsargājoša reakcija, novēršot masveida asins zudumu.
Asins koagulācija notiek divos posmos:
- primārā hemostāze;
- fermentu koagulāciju.
Primārā hemostāze
Šajā sarežģītajā fizioloģiskajā procesā ir iesaistītas trīs struktūras: asinsvadu siena, centrālā nervu sistēma un trombocīti. Kad tvertnes siena ir bojāta un sākas asiņošana, gludie muskuļi, kas atrodas tajā ap perforācijas vietu, tiek saspiesti un asins spazmas. Šī notikuma raksturs ir reflekss, tas ir, tas notiek nejauši pēc atbilstoša nervu sistēmas signāla.
Nākamais solis ir trombocītu saķere ar vietu asinsvadu sienas bojājumiem un agregācija (savienošana) starp tām. Pēc 2-3 minūtēm asiņošana apstājas, jo traumas vieta ir aizsērējusi ar asins recekli. Tomēr šis trombs joprojām ir vaļīgs, un asins plazma traumas vietā joprojām ir šķidrs, tāpēc noteiktos apstākļos asiņošana var attīstīties ar jaunu spēku. Primārās hemostāzes nākamās fāzes būtība ir tāda, ka trombocītiem tiek veikta virkne metamorfozes, kā rezultātā atbrīvojas no tiem 3 koagulācijas faktori: to mijiedarbība noved pie trombīna parādīšanās un sāk virkni ķīmisko reakciju - enzīmu koagulāciju.
Enzīmu koagulācija
Kad asinsvadu bojājumu zonā parādās trombīna pēdas, sākas audu koagulācijas faktoru mijiedarbības reakciju kaskāde, parādās vēl viens faktors - tromboplastīns, kas mijiedarbojas ar speciālu protrombīnu, veidojot aktīvu trombīnu. Šī reakcija notiek arī ar kalcija sāļu piedalīšanos, veidojas trombīns, kas mijiedarbojas ar fibrinogēnu un fibrīnu, kas ir nešķīstoša viela - tās šķiedras nogulsnējas.
Nākamais posms ir asins recekļu saspiešana, kas tiek panākta, saspiežot, saspiežot, kā rezultātā tiek atdalīts caurspīdīgs, šķidrs serums.
Un pēdējais posms ir iepriekš izveidotas trombas izšķīdināšana vai līze. Šī procesa laikā daudzas vielas savstarpēji mijiedarbojas, un rezultāts ir fibrinolizīna fermenta parādīšanās asinīs, iznīcinot fibrīna pavedienu un pārveidojot to par fibrinogēnu.
Jāatzīmē, ka daļa no koagulācijas procesos iesaistītajām vielām veidojas aknās, tieši piedaloties K vitamīnam: šī vitamīna trūkums izraisa koagulācijas procesu traucējumus.
Indikācijas un kontrindikācijas tiešās darbības antikoagulantu lietošanai
Izmantojiet šīs grupas narkotikas šādās situācijās:
- novērst asins recekļu veidošanos vai ierobežot to lokalizāciju dažādu ķirurģisku iejaukšanās laikā, jo īpaši sirdī un asinsvados;
- progresējošas stenokardijas gadījumā un akūtas miokarda infarkta gadījumā;
- ar dziļo vēnu un perifēro artēriju, smadzeņu, acu, plaušu artēriju emboliju un trombozi;
- ar izplatītu intravaskulāru koagulāciju;
- lai novērstu asins recēšanu vairākos laboratorijas izmeklējumos;
- lai saglabātu pazeminātu asins recēšanu hemodialīzes vai kardiopulmonālās apvedceļa laikā.
Katram no tiešās darbības antikoagulantiem ir savas kontrindikācijas lietošanai, galvenokārt:
Ir ieteicams būt uzmanīgiem, izrakstot šos medikamentus ļoti noplicinātiem pacientiem grūtniecības laikā, pirmo 3-8 dienu laikā pēc dzemdībām vai operācijas, ja Jums ir augsts asinsspiediens.
Tiešās darbības antikoagulantu klasifikācija
Atkarībā no struktūras struktūras un darbības mehānisma šīs grupas narkotikas ir iedalītas 3 apakšgrupās:
- nefrakcionēti heparīna preparāti (heparīns);
- zema molekulmasa heparīna zāles (Nadroparin, Enoxaparin, Dalteparīns un citi);
- heparinoīdi (sulfodeksīds, pentozāna polisulfāts);
- tiešie trombīna inhibitori - hirudīna zāles.
Nefrakcionēti heparīna preparāti
Šīs narkotiku klases galvenais pārstāvis ir pats heparīns.
Šīs zāles antitrombotiskā iedarbība ir tās ķēžu spēja inhibēt galveno asins koagulācijas fermentu, trombīnu. Heparīns saistās ar koenzīmu - antitrombīnu III, kā rezultātā tā aktīvāk saistās ar plazmas koagulācijas faktoru grupu, samazinot to aktivitāti. Ieviešot heparīnu lielā devā, tas arī kavē fibrinogēna pārveidošanos par fibrīnu.
Papildus iepriekš minētajai vielai ir vairākas citas sekas:
- palēnina trombocītu, leikocītu un sarkano asins šūnu agregāciju un saķeri;
- samazina asinsvadu caurlaidības pakāpi;
- uzlabo asinsriti blakus esošajos kuģos, nodrošinājumos;
- samazina asinsvadu sieniņu spazmas.
Heparīnu ražo injekcijas šķīduma veidā (1 ml šķīduma satur 5000 U aktīvo vielu), kā arī želeju un ziedu veidā lokālai lietošanai.
Heparīnu ievada subkutāni, intramuskulāri un intravenozi.
Zāles iedarbojas ātri, bet, diemžēl, salīdzinoši īsi - ar vienu intravenozu injekciju, tā sāk darboties gandrīz uzreiz un iedarbība ilgst 4-5 stundas. Ievadot muskuļos, efekts attīstās pēc pusstundas un ilgst līdz 6 stundām, subkutāni, attiecīgi pēc 45-60 minūtēm un līdz 8 stundām.
Heparīnu bieži ordinē ne tikai atsevišķi, bet kombinācijā ar fibrinolītiskiem līdzekļiem un antitrombocītu līdzekļiem.
Devas ir individuālas un atkarīgas no slimības rakstura un smaguma, kā arī no tā klīniskajām izpausmēm un laboratorijas parametriem.
Heparīna iedarbība jākontrolē, nosakot APTT - aktivētu daļēju tromboplastīna laiku - vismaz reizi divās dienās pirmajā terapijas nedēļā un pēc tam retāk - reizi 3 dienās.
Tā kā hemorāģiskā sindroma attīstība ir iespējama, ieviešot šo narkotiku, tā ir jāievada tikai slimnīcā, pastāvīgā medicīniskā personāla uzraudzībā.
Papildus hemorāģijām, heparīns var izraisīt alopēcijas, trombocitopēnijas, hiper aldosteronisma, hiperkalēmijas un osteoporozes attīstību.
Heparīna preparāti vietējai lietošanai ir Lioton, Linoven, Thrombophob un citi. Tās tiek izmantotas profilaksei, kā arī hroniskas vēnu nepietiekamības sarežģītai ārstēšanai: tās novērš asins recekļu veidošanos apakšējo ekstremitāšu sēnīšu vēnās, kā arī samazina ekstremitāšu pietūkumu, novērš to smagumu un mazina sāpju smagumu.
Zema molekulārā heparīna preparāti
Tā ir jauna paaudze ar heparīna īpašībām, bet ar vairākām labvēlīgām īpašībām. Inaktivējot Xa faktoru, tie visticamāk samazina asins recekļu risku, bet to antikoagulanta aktivitāte ir mazāk izteikta, kas nozīmē, ka asiņošana ir mazāka. Turklāt zemas molekulmasas heparīni absorbējas labāk un ilgst ilgāk, tas ir, lai sasniegtu efektu, ir nepieciešama mazāka zāļu deva un mazāks injekciju skaits. Bez tam, tie izraisa osteoporozi un trombocitopēniju tikai ārkārtējos gadījumos, ļoti reti.
Zemo molekulmasu heparīnu galvenie pārstāvji ir dalteparīns, Enoksaparīns, Nadroparīns, Bemiparīns. Apsveriet katru no tiem sīkāk.
Dalteparīns (Fragmin)
Asins recēšana nedaudz palēninās. Samazina agregāciju, praktiski neietekmē saķeri. Turklāt zināmā mērā tam piemīt imūnsupresīvas un pretiekaisuma īpašības.
Pieejams injekciju šķīduma veidā.
Zāles injicē vēnā vai subkutāni. Intramuskulāra injekcija ir aizliegta. Atbilstoši shēmai, atkarībā no slimības un pacienta smaguma. Dalteparīna lietošana var izraisīt trombocītu līmeņa samazināšanos asinīs, asiņošanas attīstību, kā arī lokālas un vispārējas alerģiskas reakcijas.
Kontrindikācijas ir līdzīgas citām tiešās darbības antikoagulantu grupas (iepriekš uzskaitītajām) zālēm.
Enoksaparīns (Clexane, Novoparin, Flenox)
Pēc subkutānas ievadīšanas ātri un pilnīgi uzsūcas asinīs. Maksimālā koncentrācija tiek konstatēta 3-5 stundu laikā. Pusperiods ir lielāks par 2 dienām. Izdalās ar urīnu.
Pieejams injekciju šķīduma veidā. To parasti injicē subkutāni vēdera sienas rajonā. Ievadītā deva ir atkarīga no slimības.
Blakusparādības ir standarta.
Nelietojiet šīs zāles pacientiem, kuriem ir bronhu spazmas.
Nadroparīns (Fraxiparin)
Papildus tiešai antikoagulantu iedarbībai, tai ir arī imūnsupresīvi, kā arī pretiekaisuma īpašības. Turklāt tas samazina β-lipoproteīnu un holesterīna līmeni asinīs.
Pēc subkutānas ievadīšanas tas gandrīz pilnībā absorbējas, maksimālā zāļu koncentrācija asinīs tiek novērota pēc 4-6 stundām, pusperiods ir 3,5 stundas primārajā un 8-10 stundas pēc atkārtotas nadroparīna lietošanas.
Parasti injicē vēdera šķiedru: subkutāni. Lietošanas biežums ir 1-2 reizes dienā. Dažos gadījumos tiek lietots intravenozs ievadīšanas veids asins koagulācijas parametru kontrolē.
Deva ir noteikta atkarībā no patoloģijas.
Blakusparādības un kontrindikācijas ir līdzīgas citām šīs grupas zālēm.
Bemiparīns (Cybor)
Tam ir izteikta antikoagulanta un mērena hemorāģiska iedarbība.
Pēc subkutānas ievadīšanas zāles ātri un pilnībā uzsūcas asinīs, kur tā maksimālā koncentrācija tiek konstatēta pēc 2-3 stundām. Zāles pusperiods ir 5-6 stundas. Attiecībā uz šodienas audzēšanas metodi nav informācijas.
Formas izdalīšanās - šķīdums injekcijām. Lietošanas veids ir subkutāna.
Devas un terapijas ilgums ir atkarīgi no slimības smaguma.
Blakusparādības un kontrindikācijas ir uzskaitītas iepriekš.
Nav ieteicams lietot šo zāļu vienlaicīgi ar citiem antikoagulantiem, nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem, sistēmiskiem glikokortikoīdiem un dekstrānu: visas šīs zāles pastiprina bemiparīna iedarbību, kas var izraisīt asiņošanu.
Heparinoīdi
Tā ir pussintētiskas izcelsmes mukopolizaharīdu grupa, kurai piemīt heparīna īpašības.
Šīs klases zāles darbojas tikai uz Xa faktoru neatkarīgi no angiotenzīna III. Tiem ir antikoagulanta, fibrinolītiska un lipīdu samazinoša iedarbība.
Parasti tos lieto, lai ārstētu pacientus ar angiopātijām, ko izraisa paaugstināts glikozes līmenis asinīs: cukura diabēta gadījumā. Turklāt tie tiek izmantoti, lai novērstu trombozi hemodialīzes laikā un ķirurģisku operāciju laikā. Tos izmanto arī akūtu, subakūtu un hronisku aterosklerotisku, trombotisku un trombembolisku slimību gadījumā. Stiprināt stenokardijas pacientu ārstēšanas antianginālo iedarbību (ti, samazināt sāpju smagumu). Šīs grupas narkotiku galvenie pārstāvji ir sulfodeksīns un pentozāna polisulfāts.
Sulodeksīns (Wessel Due F)
Pieejams kapsulu un injekciju šķīduma veidā. Ieteicams ievadīt intramuskulāri 2-3 nedēļas, pēc tam iekšķīgi lietojot vēl 30-40 dienas. Ārstēšanas kurss ir 2 reizes gadā un biežāk.
Lietojot zāles, ir iespējama slikta dūša, vemšana, sāpes vēderā, hematomas injekcijas vietā un alerģiskas reakcijas.
Kontrindikācijas ir izplatītas heparīna zālēm.
Pentozāna polisulfāts
Izšķīdinātās tabletes un šķīdumu injekcijām.
Ievadīšanas veids un deva ir atkarīga no slimības īpašībām.
Norīšana tiek absorbēta nelielos daudzumos: tā biopieejamība ir tikai 10%, subkutānas vai intramuskulāras ievadīšanas gadījumā biopieejamība ir 100%. Maksimālā koncentrācija asinīs tiek konstatēta 1-2 stundas pēc norīšanas, tā eliminācijas pusperiods ir vienāds ar dienu vai vairāk.
Pārējā zāļu daļa ir līdzīga citām antikoagulantu grupas zālēm.
Hirudīna preparāti
Viela, ko izdala dēles siekalu dziedzeri - hirudīns - ir līdzīga heparīna zālēm un ir antitrombotiskām īpašībām. Tās darbības mehānisms ir tieši saistīties ar trombīnu un neatgriezeniski to inhibēt. Tam ir daļēja ietekme uz citiem asinsreces faktoriem.
Ne tik sen tika izstrādāti preparāti, kuru pamatā ir hirudīns - Piyavit, Revask, Girolog, Argatroban, bet tie netika plaši izmantoti, tāpēc to lietošanā vēl nav uzkrāta klīniskā pieredze.
Mēs vēlētos atsevišķi pateikt par divām salīdzinoši jaunām zālēm ar antikoagulantu - tas ir fondaparinukss un rivaroksabāns.
Fondaparinukss (Arixtra)
Šīm zālēm ir antitrombotiska iedarbība, selektīvi inhibējot faktoru Xa. Kad fondaparinukss iekļūst organismā, tas saistās ar antitrombīnu III un palielina Xa faktora neitralizāciju vairākos simtos reižu. Rezultātā asinsreces process tiek pārtraukts, trombīns netiek veidots, tāpēc asins recekļi nevar veidoties.
Ātri un pilnīgi uzsūcas pēc subkutānas ievadīšanas. Pēc vienreizējas zāļu injekcijas tā maksimālā koncentrācija asinīs tiek konstatēta pēc 2,5 stundām. Asinīs tas saistās ar antitrombīnu II, kas nosaka tā iedarbību.
Izmainīts galvenokārt ar urīnu. Pusperiods ir no 17 līdz 21 stundām atkarībā no pacienta vecuma.
Pieejams injekciju šķīduma veidā.
Ievadīšanas veids ir subkutāna vai intravenoza. Intramuskulāri nepiemēro.
Zāļu devas ir atkarīgas no patoloģijas veida.
Pacientiem ar samazinātu nieru darbību ir nepieciešama Arikstry devas pielāgošana atkarībā no kreatinīna klīrensa.
Pacienti ar izteiktu aknu funkcijas samazināšanos, zāles tiek lietotas ļoti uzmanīgi.
To nedrīkst lietot vienlaicīgi ar zālēm, kas palielina asiņošanas risku.
Rivaroksabāns (Xarelto)
Šai zālēm ir augsta selektivitāte pret faktoru Xa, kas inhibē tā aktivitāti. To raksturo augsta biopieejamība (80-100%), ja to lieto iekšķīgi (tas ir, tas labi uzsūcas kuņģa-zarnu traktā, ja to lieto iekšķīgi).
Maksimālā rivaroksabāna koncentrācija asinīs tiek konstatēta 2-4 stundu laikā pēc vienas norīšanas.
Izvadīts no ķermeņa uz pusi ar urīnu, pusi ar fekāliju masu. Pusperiods ir 5-9 līdz 11-13 stundas, atkarībā no pacienta vecuma.
Form atbrīvot - tabletes.
Ir norīts neatkarīgi no ēdienreizes. Tāpat kā lietojot citus tiešās iedarbības antikoagulantus, zāļu deva ir atkarīga no slimības veida un smaguma.
Rivaroksabana lietošana nav ieteicama pacientiem, kuri saņem ārstēšanu ar dažām pretsēnīšu vai HIV zālēm, jo tie var palielināt Xarelto koncentrāciju asinīs, kas var izraisīt asiņošanu.
Pacientiem ar smagiem nieru darbības traucējumiem nepieciešama rivaroksabāna devas pielāgošana.
Sievietēm ar reproduktīvo vecumu ārstēšanas laikā ar šo medikamentu ir jābūt droši aizsargātām no grūtniecības.
Kā redzat, mūsdienu farmakoloģiskā rūpniecība piedāvā ievērojamu tiešo darbību izraisošo antikoagulantu narkotiku izvēli. Nekādā gadījumā, protams, jūs nevarat pašārstēties, visas zāles, to devu un lietošanas ilgumu nosaka tikai ārsts, pamatojoties uz slimības smagumu, pacienta vecumu un citiem nozīmīgiem faktoriem.
Kurš ārsts sazinās
Tiešus antikoagulantus paraksta kardiologs, flebologs, angiologs vai asinsvadu ķirurgs, kā arī hemodialīzes speciālists (nefrologs) un hematologs.
Tiešas darbības antikoagulanti
Saturs
Tiešas darbības antikoagulanti ir zāles, kas novērš fibrīna veidošanos un tādējādi novērš asins recekļu veidošanos. Turklāt tiešie antikoagulanti aptur jau veidoto asins recekļu veidošanos un arī veicina fibrinolītisko faktoru iedarbību uz tiem.
Atkarībā no darbības mehānisma, ātruma un iedarbības ilguma tie ir sadalīti antikoagulantos, kas ir tiešas un netiešas darbības.
Tiešas iedarbības antikoagulanti - zāles, kas tieši ietekmē asins koagulācijas faktorus asinīs: heparīns - asins antikoagulantu sistēmas galvenā sastāvdaļa; zema molekulmasa heparīni; hirudīns; nātrija hidrokrāts.
Heparīns tika ieviests medicīnas praksē 20. gadsimta 30.-40. Gados. To satur aknas, plaušas, liesa, muskuļi utt. To iegūst no liellopu plaušām un cūku zarnu gļotādām. Pirmo reizi 1922. gadā no aknām tika izdalīts tīrs heparīns (hepar - līdz ar to arī nosaukums).
Heparīna rediģēšana
Heparīns ir glikozaminoglikāns (mukopolisaharīds), ko ražo saistaudu bazofilās granulocīti (mīkstās šūnas). Sastāv no D-glikuronskābes un glikozamīna atliekām, kas ir esterificētas ar sērskābi, kas dod tam negatīvu lādiņu. Atsevišķu sastāvdaļu molekulmasa ir no 3000 līdz 30 000. e. m.
Farmakokinētika. Pēc subkutānas ievadīšanas maksimālais līmenis asinīs plazmā attīstās 40–60 minūšu laikā, intramuskulāri - 15–30, intravenozi - 2–3 minūšu laikā. Tā saistās ar asins olbaltumvielām par 95%, atgriezeniski apvienojas arī ar dažādām asins koagulācijas procesā iesaistītajām proteāzēm. Tas ietver mononukleāro fagocītu sistēmas šūnas, kurās tas daļēji sadalās. Daļēji metabolizējas aknās. Pēc injekcijas vēnā asins plazmas pusperiods ir atkarīgs no devas un ir 60-150 minūtes Gandrīz 20% no ievadītās devas izdalās caur nierēm nemainītā veidā, kā arī uroparparīna veidā. Aknu funkcijas nepietiekamības gadījumā heparīns uzkrājas.
Farmakodinamika. Kā tiešs antikoagulants heparīns inhibē trombocītu agregāciju, mijiedarbojoties ar antitrombīnu III. Tas ir dabisks seruma proteāžu koagulācijas faktoru inhibitors, jo īpaši Xa faktors (Stewart-Payera), trombīns (Na), kā arī faktori Xa (Ziemassvētki), Xa (Rosenthal), XI 1a (Hageman). Visjutīgākais pret heparīna trombīna inhibējošo iedarbību. Noteikta heparīna antikoagulanta efekta vērtība ir tā spēja palielināt audu faktora inhibitora ražošanu un pastiprināt fibrinolīzi, stimulējot plazminogēna inaktivatora veidošanos.
Papildus ietekmei uz koagulāciju heparīnam ir arī citas bioloģiskās īpašības. Tam piemīt pretiekaisuma iedarbība, inhibējot neitrofilo ķīmisko vielu, mieloperoksidāzes aktivitāti, lizosomu proteāzes, brīvos radikāļus, kā arī T-limfocītu un komplementa faktoru funkciju. Turklāt tam piemīt raksturīga antimitogēna un antiproliferatīva iedarbība uz asinsvadu gludo muskuli, samazināta plazmas viskozitāte, angiogenēzes stimulācija. Heparīns uzlabo koronāro asinsriti un miokarda funkciju sakarā ar ķīmiskajiem līdzekļiem pacientiem ar akūtu miokarda infarktu.
Heparīns ietekmē arī lipīdu metabolismu. Tas stimulē lipoproteīnu un aknu lipāžu izdalīšanos, kas nodrošina intravaskulārus procesus chilomikronu un ļoti zema blīvuma lipoproteīnu delipidizācijai. Tā rezultātā FLC koncentrācija plazmā palielinās, ko organisms izmanto kā enerģijas avotu. Tas uzlabo mikrocirkulāciju, palielina diurēzi (antagonismu ar aldosteronu). Piedalās audu vielmaiņā - samazina glikozes līmeni, palielina beta-globulīna saturu asinīs, kā arī izturību pret hipoksiju, dažiem eksotoksīniem.
Lietošanas indikācijas: trombembolisku slimību profilakse un ārstēšana, trombu veidošanās novēršana un ierobežošana ķirurģiskas iejaukšanās laikā, akūta miokarda infarkts, asins šķidruma stāvokļa saglabāšana kardiopulmonālajā apvedceļā un hemodialīzei. Pat heparīna profilaktiska ievadīšana zem ādas samazina plaušu embolijas sastopamību un mirstību.
Heparīnu izmanto arī kā līdzekli holesterīna un p-lipoproteīnu līmeņa pazemināšanai asinīs, uzlabojot mikrocirkulāciju kā imūnsupresīvu un pretiekaisuma līdzekli autoimūnās slimībās (reimatoīdais artrīts uc).
Atkarībā no indikācijām heparīnu ievada intravenozi, intramuskulāri, zem ādas no 2000 līdz 5000 vienībām dienā. Profilaktiskiem nolūkiem to lieto subkutāni 5000 U devās ik pēc 8–12 stundām uz vēdera baltās līnijas platību pie nabas, kur ir mazāk kuģu un mazāks hematomas risks.
Ar ārstēšanas mērķi tiek ievadīts intravenozi. Devas un lietošanas biežumu nosaka individuāli atkarībā no pacienta jutīguma un asins recēšanas laika. Lai noteiktu heparīna toleranci, tiek veikta jutības pārbaude: subkutāni injicē 0,1 ml heparīna šķīduma un trombocītu skaits asinīs tiek skaitīts reizi pusstundā. To skaita samazinājums zem 50 000 norāda uz anafilaktisku stāvokli, bet heparīnu nedrīkst ievadīt. Lokāli ziedu veidā heparīnu lieto tromboflebītam, ekstremitāšu trofiskām čūlas. Perspektīva ir heparīna lietošana inhalācijas veidā.
Blakusparādības: galvenais risks, lietojot tiešās darbības antikoagulantus, ir asiņošana, īpaši nieru mazspējas gadījumā, pārdozēšanas dēļ. Tas galvenokārt ir hematūrija, hemartroze, asiņošana kuņģa-zarnu traktā (ar kuņģa čūlu un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu), intramuskulāras injekcijas un ievadīšana zem ādas - hematomas. Ir iespējamas alerģiskas reakcijas nātrenes veidā, apgrūtināta elpošana, deguna gļotādas pietūkums. Dažreiz rodas imūntrombocitopēnija, jo heparīnu ietekmē antiheparīna trombocītu faktors (IV faktors), veidojot heparīna IV faktora kompleksu, kas var izraisīt heparīna imūntrombocitopēniju sakarā ar antivielu veidošanos šim kompleksam (visbīstamākais trombozes veids). Tas var novest pie asinsrites asinsreces, parādoties arteriāliem un venoziem asins recekļiem, kas galvenokārt sastāv no trombocītiem, leikocītiem ar zemu fibrīna saturu. Ārstēšanas laikā ar heparīnu ir nepieciešams skaitīt trombocītu skaitu ik pēc divām dienām.
Viena no heparīna nevēlamajām blakusparādībām ir AT-III izsīkšana ilgstošas lietošanas gadījumā lielās devās, kas var izraisīt arī hiperkoagulācijas stāvokli un izraisīt trombozi. Ir svarīgi noteikt efektīvu terapeitisko devu, jo tās koncentrācijas svārstībām, jo īpaši zem terapeitiskās devas, ir augsts trombembolisku un neiroloģisku komplikāciju risks.
Heparīna ilgstošu lietošanu (vairāk nekā 1 mēnesi) var sarežģīt osteoporozes un kaulu lūzumu attīstība, īpaši gados vecākiem pacientiem.
Kontrindikācijas: slimības, kas saistītas ar asins koagulācijas samazināšanos un palielinātu asinsvadu caurlaidību, čūlaino un neoplastisko bojājumu zarnu traktā, asiņošanu un dzemdes asiņošanu, stāvokli pēc operācijas, hemofiliju, intrakraniālu asiņošanu, aktīvu tuberkulozi, smagām aknu un nieru slimībām, grūtniecību un zīdīšanu.
Heparīna pārdozēšanas gadījumā ir nepieciešams injicēt tā antagonistu, protamīna sulfātu, līdz 5 ml 1% šķīduma ļoti lēni, kontrolējot asins koagulācijas ātrumu, tā mijiedarbojas ar heparīnu, veidojot neaktīvu stabilu kompleksu. Katram 100 SV neitralizējamam heparīnam jāinjicē 1 mg protamīna sulfāta.
Pēdējos gados ir plaši izmantota jauna tiešās darbības antikoagulantu, zema molekulmasa heparīnu (LMWH) paaudze. XX gs. 70. gados. tika konstatēts, ka zemas molekulmasas frakcijas, kas iegūtas no parastā heparīna ar ķīmisku vai enzīmu depolimerizāciju, ir neviendabīgs dažādu garumu polisaharīdu ķēžu maisījums ar vidējo molekulmasu 4000-6500 a. Piemēram, farmakoloģiskie pētījumi liecina, ka līdz ar molekulmasas samazināšanos heparīni zaudē antikoagulantu īpašības, bet saglabā savu antitrombotisko potenciālu. Šādām zema molekulmasa vielām ir priekšrocība salīdzinājumā ar nefrakcionētu heparīnu bioloģiskās pieejamības, darbības ilguma un citu farmakoloģisko īpašību ziņā. Ir pierādīta to priekšrocība, neuzmanība un efektivitāte trombozes un embolijas profilaksei un ārstēšanai.
Zema molekulārā heparīni Rediģēt
Zema molekulmasa heparīni - enoksaparīna nātrijs (clexāns), nadroparīna kalcijs (fraxiparīns), nātrija deltaparīns (fragmin) utt. Shch ir raksturīga augsta antiaggreganta un antikoagulanta aktivitāte. LMWH augstā antitrombotiskā aktivitāte ir apvienota ar zemāku hemorāģisko komplikāciju biežumu, jo to aktivitāte ir saistīta ar augstu anti-Xa aktivitāti (90–1352 SV-1 mg) un zemu anti-Xa aktivitāti (25–302 SV-1).
Bloķējot faktoru Xa, LMWH tādējādi inhibē asins recēšanas procesu, pamatojoties uz protrombināzes veidošanos, t.i., daudz agrāk nekā augsta molekulmasa heparīns. Tie katalizē galvenā antikoagulanta AT-III kompleksa veidošanos ar trombīnu un citiem aktivētiem asinsreces faktoriem. Ar AT-III deficītu heparīnam nav antikoagulanta efekta (nepieciešama jauna donora plazmas ievadīšana). LMWH spēja pārsvarā ietekmēt Xa faktoru, salīdzinot ar anti-aktivitāti, nodrošina drošu antikoagulantu efektu, lietojot mazākas devas, un līdz ar to mazāku asiņošanas risku. Zema molekulmasa heparīni, kas veido trīskāršu kompleksu ar AT-III un trombīnu, neatgriezeniski maina AT-III konfigurāciju, samazinot tā eliminācijas pusperiodu līdz 3 - 6 stundām, ar zemu molekulmasu un inaktivējošo faktoru Xa neizsīkst AT-III krājumus, un tāpēc tiem nav vajadzīgs papildu svaigas saldētas plazmas pārliešanas, kas ļauj samazināt antikoagulanta terapijas izmaksas un transfūzijas (infekcijas) komplikāciju risku.
Atšķirībā no heparīna, LMWH nav saistīti ar von Willebrand faktoru un ir viegli inaktivēti uz trombocītu virsmas, kas būtiski samazina hemorāģisko komplikāciju un trombocitopēnijas attīstības risku.
Augsta biopieejamība (99%), ātra absorbcija un ilgs eliminācijas pusperiods nodrošina stabilu zāļu koncentrāciju asinīs, kas izraisa ātru un noturīgu antikoagulantu iedarbību, samazinot zāļu ievadīšanas biežumu vienam (profilaktiski) un diviem (ārstēšanai) vienu reizi dienā.
LMWH koncentrācijas serumā stabilitāte ļauj atteikties no daudzkārtējas hemocoagulācijas sistēmas laboratorijas uzraudzības. Zāļu izvadīšana notiek galvenokārt caur nierēm nemainītā veidā.
LMWH antikoagulanta, antitrombotiskā iedarbība sistēmas līmenī palīdz uzlabot asins reoloģiskās īpašības, novērš makro- un mikrotrombozi, normalizē mikrocirkulāciju orgānos un audos, un tādējādi palīdz stabilizēt to funkcijas un aizsargāt tās kritiskajā patoloģijā. LMWH retāk nekā nefrakcionēts heparīns izraisa osteoporozi.
Zemas molekulmasas heparīni tiek izmantoti gan trombembolisku slimību un komplikāciju profilaksei un ārstēšanai (2.22. Tabula), kas var notikt sportistiem pēc ilgstošas imobilizācijas traumu dēļ.
LMWH šķīdumi tiek ražoti vienreizējās lietošanas standarta šļircēs ar dažādām krāsām, lai novērstu nepietiekamu devu ieviešanu. Zāles injicē dziļi subkutāni vēdera sienas priekšējā-sānu un posterolaterālajā daļā.
Lai novērstu asins koagulāciju ar tā konservāciju, izmantojot nātrija hidrokratāta šķīdumu (10 ml 4-5% šķīduma uz 100 ml donora asiņu). Šīs zāles saistās ar Ca2 + un tādējādi novērš protrombīna pārveidošanos par trombīnu.
Antikoagulantu tiešā iedarbība ietver medicīnisko dēļu terapeitisko efektu, kurā siekalu dziedzeri ražo hirudīna polipeptīdu. Ar trombīnu tas veido neaktīvus savienojumus. Dēles tiek uzklātas uz ādas, nepieredzējot, uz kuras tās injicē hirudīnu asinsritē, kam ir antikoagulanta iedarbība. Efekts ilgst apmēram 2 stundas, to lieto virspusējai tromboflebītei, dažreiz hipertensīvai krīzei, pieliekot dēles uz ādas galvas aizmugurē. Paraugi sintētiskās narkotikas izveidošanai neizdevās.
Danaparoid Tas ir glikozaminoglikānu (84% heparāna sulfāta, 12% dermatāna sulfāta, 4% hondroitīna sulfāta) maisījums ar vidējo molekulmasu 5500, kas iegūts no cūkas zarnu gļotādas. ASV danaparoids ir atļauts dziļo vēnu trombozes profilaksei. Tas ir parakstīts arī heparīna trombocitopēnijai, jo, tā kā pētījumi par heparīna atkarīgu trombocītu aktivāciju liecina, reti reaģē ar heparīnu. Ieteicamajās devās danaparīds galvenokārt veicina antitrombīna III faktora Xa inhibīciju, bet tas nepagarina PV un APTT. Profilaktiski, zāles tiek noteiktas fiksētā devā (750 vienības anti-Xa aktivitāte, n / a 2 reizes dienā), terapeitiskiem nolūkiem zāles tiek ievadītas iv lielākas devās atkarībā no ķermeņa masas. Danaparīda T1 / 2 ir 24 h. Ar CP HN T1 / 2 palielinās, tāpēc var būt nepieciešama anti-Xa aktivitātes kontrole. Antidoti danaparoid nav zināmi.
Lepirudīns (Lei'-Treg-63-desulfatogirudīns) ir hirudīna rekombinants atvasinājums, kas ir tiešs trombīna inhibitors medicīnisko dēļu siekalu dziedzeros. Šis polipeptīds, kas sastāv no 65 aminoskābju atlikumiem, ir spēcīgi saistīts gan ar trombīna aktīvo centru, gan ar tā substrāta atpazīšanas centru. Lepirudīns ir apstiprināts lietošanai ASV, lai ārstētu pacientus ar heparīna trombocitopēniju (Warkentin, 1999). Zāles ievada devā / devā, kas ļauj palielināt APTTV 1,5-2,5 reizes. Lepirudīns tiek izvadīts caur nierēm, tā T1 / 2 ir aptuveni 1,3 stundas ar CRF, lepirudīns jālieto piesardzīgi, jo tas var uzkrāties, izraisot asiņošanu. Tā kā antivielu parādīšanās pret hirudīnu var paradoksāli uzlabot tā darbību, ieteicams APTT noteikt katru dienu. Proteīta lepirudīns nepastāv.