Trombemboliskas komplikācijas: veidi, cēloņi un riski, atklāšana, ārstēšana un profilakse

Trombemboliskas komplikācijas ir diezgan nopietna operācijas problēma, jo ne tikai izraisa smagu pēcoperācijas periodu, bet var izraisīt pēkšņu pacienta nāvi. Saskaņā ar statistiku aptuveni 100 tūkstoši pacientu Krievijā katru gadu mirst no pēkšņas plaušu embolijas (PE). Mirstība masveida plaušu trombembolijas attīstībā ir aptuveni 5%. Trombemboliju pārstāv trombi, kas veidojas asinsvadu lūmenā un ko asins plūsma ved organismā. Biežāk asins recekļi veidojas apakšējo ekstremitāšu lūmenā un pēc tam nonāk sirds labajā pusē un tālāk plaušu artērijās.

Neatkarīgi no trombu lieluma, tiek bloķēta noteikta diametra artērija, kā rezultātā plaušu audu laukums, ko nodrošina filiāles, kas atstāj bloķēto artēriju, nesaņem pietiekamu uzturu, un audi nomirst. Jo lielāks ir trombs, jo lielāks ir aizsprostotās artērijas lūmenis, jo lielāks ir to zaru skaits, kuras nesaņem asinis, jo vairāk šūnu plašākā plaušu apgabalā mirs. Šūnu nāvi vai nekrozi sauc par plaušu infarktu. Tas ir plaušu trombembolijas (PE) patognomoniskā morfoloģiskā iezīme.

plaušu embolija, kam seko plaušu infarkts

Ja plaušu infarkts, ko izraisa plaušu artērijas obstrukcija, ko izraisa trombs, izraisa plaša plaušu audu sakāvi, rodas akūta kardiovaskulāra un elpošanas mazspēja, kas izraisa nāvi bez ārstēšanas. Tieši tāpēc trombembolijas profilakse pēcoperācijas periodā ir viena no steidzamām operācijas problēmām.

Bet plaušu artērijas trombembolija ir bīstama ne tikai ķirurģiskai, bet arī uroloģiskai, traumas, ginekoloģiskai un dzemdību profilaksei. Tas ir, visiem pacientiem, kuriem ir plānota vai jau veikta operācija.

Papildus plaušu embolijai trombemboliskās komplikācijas ir zemākas vena cava tromboze un akūtā apakšējo ekstremitāšu flebotromboze. Šīs trombozes ir ne tikai tiešs pamats plaušu embolijas attīstībai, bet arī pašas par sevi apdraud pacienta veselību.

apakšējās kājas dziļo vēnu tromboze (pa kreisi) un zemāka vena cava (pa labi)

Trombembolijas cēloņi

Venozo trombembolisko komplikāciju (VTE) cēloņsakarības var iedalīt normālā pazeminātā asins plūsmā apakšējo ekstremitāšu vēnās, kā arī predisponējošie faktori.

Visus faktorus, kas veicina tā saukto Virchow triādes aktivizēšanu, var attiecināt uz pirmo cēloņu grupu, kuras būtība ir šāda. Trombu veidošanās asinsvadā ir iespējama, ja asins plūsma vēnā palēninās, ir pārkāpts asinsvadu sienas integritāte, un ir arī tendence uz hiperkoagulējošu asiņu. Visi šie stāvokļi parādās agrīnā pēcoperācijas periodā pacientiem ar slimībām, kurām nepieciešama ārkārtas vai plānota ķirurģiska iejaukšanās.

Tādējādi VTEC attīstība ir iespējama šādos apstākļos (iekavās ir pacientu ar venozo tromboembolisko komplikāciju procentuālais daudzums no kopējā operāciju skaita):

• Darbības uz vēdera orgāniem, ieskaitot terapeitisko vai diagnostisko laparoskopiju (19)%, t
• Ginekoloģiskās operācijas, ieskaitot dzemdes un ķeizargrieziena terapeitisko un diagnostisko curettage (11,2%),
• Uroloģiskās operācijas, tostarp prostatas adenomas rezekcija (7,1%), t
• Neiroķirurģiskās operācijas (24%),
• Ķirurģija dažādiem lokalizētiem ļaundabīgiem audzējiem (30%),
• Protēzes ceļa vai gūžas locītavas, kā arī kombinēts traumas un lūzumi, kuriem nepieciešama operācija vai pacienta ilgstoša imobilizācija (84%).

Prognozēšanas faktori ietver:

1. Dzimums sievietēm, asins recekļi vēnās biežāk veidojas hormonālo īpašību dēļ,
2. Vecums - jo vecāks cilvēks, jo lielāka varbūtība, ka asins recekļi vēnās,
3. Dzīvesveids - "mazkustīgs" un mazkustīgs darbs veicina asins stagnāciju vēnās,
4. Varikozo vēnu klātbūtne apakšējās ekstremitātēs - jo vairāk mezglu un jo lielāks ir vēnu vārstu bojājums, jo lēnāka ir asins plūsma caur kuģi un jo lielāka ir tendence trombocītu agregācijai,
5. Hormonālo kontracepcijas līdzekļu (kombinēto perorālo kontracepcijas līdzekļu) pieņemšana, kas būtiski maina asins reoloģiskās īpašības, t
6. Asins koagulācijas sistēmas iedzimtie traucējumi - trombofīlija vai tendence palielināt trombozi.

Kā novērtēt VTEC risku?

Jebkuram ķirurģiskajam ārstam, kurš plāno ķirurģiju viņa pacientam, vajadzētu spēt novērtēt trombembolisku komplikāciju risku un it īpaši plaušu embolijas attīstības risku.

VTEC riska novērtējumu nosaka, pamatojoties uz ķirurģiskās iejaukšanās veidu:

• Zemu trombembolisko komplikāciju risku pēcoperācijas periodā ķirurģiskiem pacientiem raksturo nesarežģītas nelielas operācijas. Plaušu embolijas risks to ieviešanas laikā ir mazāks par 0,2% no visu operēto cilvēku skaita, ieskaitot 0,002% no letāliem gadījumiem masveida trombembolijas rezultātā. Tie ietver laparoskopiskas iejaukšanās, urīnizvadkanāla uroloģiskas manipulācijas uz prostatas.
• Liela operācija ir raksturīga vidējam riskam ar trombozes sastopamību mazāk nekā 5% operēto pacientu. Tie ietver žultspūšļa izņemšanu, apendektomiju ar komplikācijām (flegmonozu, gangrenozu apendicītu), ķeizargriezienu vai dzemdes amputāciju, daļas kuņģa vai zarnu izņemšanu, prostatas adenomas izņemšanu ar trans-vezikulāro piekļuvi.
• Intervences, kam pievienots liels VTEC sastopamības biežums (vairāk nekā 80% trombozes kāju dziļajās vēnās, vairāk nekā 40% trombozes zemākā vena cava un vairāk nekā 10% plaušu embolijas, ieskaitot letālu iznākumu), ir uzlabota ķirurģija - ļaundabīgo audzēju izņemšana, traumas un traumas. ortopēdiskās operācijas ar locītavu protezēšanu, kā arī neiroķirurģiskas iejaukšanās.

Šajā sakarā pirmā operāciju grupa nozīmē nelielu VTEC riska pakāpi, otro grupu - mērenu riska pakāpi un trešo grupu - augsta riska pakāpi VTEC.

Kādi ir trombembolisko komplikāciju simptomi?

Komplikācijas, piemēram, apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu tromboze, ko raksturo izteiktas sāpes apakšstilbās un pēdās, kam pievienota zila vai purpura āda zem trombozes vietas. Šie simptomi ir saistīti ar to, ka tad, kad vēna ir bloķēta, asinis neizplūst no ekstremitātes, izraisot sāpes sāpēs. Pat nelielas diskomfortas sajūtas vienā vai abās ekstremitātēs pēc operācijas nedrīkst atstāt bez ārsta uzmanības.

akūtu vēnu tromboze

Plaušu embolijai ir dažāda smaguma izpausmes. Dažreiz, mazo zaru plaušu embolijas simptomu nenozīmīguma dēļ, tas var palikt neatpazīts, kā rezultātā rodas plaušu un sirds komplikācijas, piemēram, hroniskas trombemboliskas plaušu hipertensijas attīstība.

Parasti mazo zaru plaušu embolija ir saistīta ar sausas klepus vai hemoptīzes uzbrukumiem ar atšķirīgu lokalizāciju. Bieži vien pacientam ir pēkšņi elpas trūkums un gaisa trūkuma sajūta. Var būt apziņas zudums.

Masveida plaušu emboliju raksturo stipras sāpes krūtīs, elpas trūkums, hemoptīze un cianoze (zila) sejas, kakla, ausu krūšu un krūšu kurvja stingri pie horizontālās līnijas starp sprauslām. Klīniskā nāve var rasties nekavējoties, bez ārstēšanas pārvēršoties par bioloģisku nāvi. Dažos gadījumos pacients var vienkārši pacelties un nomirt.

VTEC diagnostika

Apakšējā kājas vai zemākas vena cava dziļo vēnu trombozes diagnozi var apstiprināt ar ultraskaņu.

Plaušu embolijas rentgena pazīmes (attēls: NSC "Kardioloģijas institūts ND Strazhesko")

Plaušu emboliju apstiprina krūšu rentgenogrāfija, bet raksturīgo radioloģisko pazīmju neesamība nav pamatojums diagnozes izslēgšanai. Citiem vārdiem sakot, trombembolijas diagnozi, pat ar normālu OGK radiogrāfiju, var veikt, pamatojoties uz klīniskiem datiem.

Obligātie pētījumi aizdomās par VTEC ir D-dimēra asins analīzes, kā arī asins koagulācijas sistēmas pētījums (INR rādītāji, fibrīns, asins recēšanas laiks, saistītais daļējais trombīna laiks - APTTV, protrombīna laiks - PTV un protrombīna indekss - PTI).

Pēc iegūto datu visaptveroša novērtējuma sākas ārstēšana.

Trombembolisku komplikāciju ārstēšana

Jebkuram ārstam jāatceras, ka masveida plaušu embolijas mirstība bez ārstēšanas ir vairāk nekā 90%, tāpēc terapija jāsāk pēc iespējas ātrāk.

Galvenais ārstēšanas princips ir izšķīdināt asins recekli un izlabot asins recēšanu. Šajā sakarā pacientam intensīvās terapijas nodaļā intravenozi ievada šādas zāles:

• Nismolekulāri heparīni - heparīns ar devu 31-33 000 U / dienā 5-7 dienas vai enoksaparīns devā 180 mg dienā 5-7 dienas,
• Trombolīzes preparāti - streptokināze ar devu 250 000 SV pirmajās 30 minūtēs, tad 100 000 SV pirmajā dienā vai alteplāze ar 100 mg devu pirmajā dienā.

Varfarīnu 10 mg devā lieto no tabletes saturošām zālēm 5-7 dienas.

cava filtrs, kas savāc asins recekļus

Ja pacientam ir pierādījumi, var veikt trombozes ķirurģisku ārstēšanu - cava filtra ievietošana zemākas vena cava lūmenā vai zemākā vena cava embolektomija.

Operācijas indikācijas ir šādas:

1. Atkārtota plaušu embolija atbilstošas ​​antikoagulantu terapijas laikā, t
2. Plaša vai progresējoša vena cava tromboze,
3. Plānota vai veikta operācija pacientam ar iepriekšējo plaušu emboliju.

Trombembolisku komplikāciju profilakse

Preventīvus pasākumus trombozei un trombembolijai var iedalīt fizikāli un farmakoloģiski.

Pirmajā grupā ietilpst agrīna pacienta aktivācija pēc operācijas (2-3 dienas), kompresijas zeķu valkāšana pirms un pēc operācijas, kā arī periodiska pneimokompresija. Kompresijas apakšveļa nēsāšana novērš asins stāzi apakšējo ekstremitāšu vēnās, kas ievērojami samazina trombozes risku. Tātad, elastīga golfa nēsāšana uz ceļa samazina plaušu embolijas risku līdz 8,6% pacientiem ar augstu riska pakāpi, kamēr valkā zeķes līdz cirksnim - līdz 3,2%. Kompresijas apakšveļa valkāšana pacientiem ar zemu un vidēju VTEC riska pakāpi samazina trombozes un trombembolijas risku kopumā līdz 0%.

Kompresijas trikotāžas drēbes var iegādāties visiem pacientiem, kuri plāno operāciju aptiekā vai ortopēdiskajā salonā. Ja operācija tiek veikta ārkārtas situācijā, pacienta radiniekiem pēc operācijas pēc iespējas ātrāk jāsniedz zeķes vai zeķes.

Starpperioda pneimokompresija ir aproces uzlikšana, kas iešļircina gaisu, pārmaiņus uz potītes un augšstilba ar atšķirīgu spiedienu - 20 mm Hg apakšstilbā un 35 mm Hg augšstilba zonā. Tas palīdz uzlabot asins plūsmu caur apakšējo ekstremitāšu vēnām.

Farmakoloģiskā profilakse tiek veikta, izmantojot agrīnu heparīna ievadīšanu subkutāni (jau divas stundas pirms operācijas, 5000 SV), un pēc tam ievadot 5000 SV x 3-4 reizes dienā 7-10 dienas. Turklāt pacienti, kuriem nav kontrindikāciju varfarīna lietošanai, saņem to 2,5 mg dienā 1 - 1,5 mēnešu laikā.

Venozo trombembolisku komplikāciju profilakse slimnīcu pacientiem

Par rakstu

Citēšanai: Gologorsky V.A., Kirienko A.I., Andriyashkin V.V. Venozo trombembolisku komplikāciju profilakse slimnīcu pacientiem // Krūts vēzis. 2001. №3. 110. lpp

Krievijas Valsts medicīnas universitāte, nosaukta N.I. Pirogovs

Pēdējos gados entenozas trombemboliskas komplikācijas (VTEC) ir kļuvušas par aktuālu medicīnisku problēmu. Ņemot vērā vispārējo darbības mirstības samazināšanos, vēnu tromboze un plaušu embolija kļūst par dominējošām pēcoperācijas komplikācijām. Plaušu artēriju trombembolija, tostarp tie, kuriem ir letāls iznākums, diemžēl dažās ķirurģiskajās slimnīcās nav nekas neparasts. Īpaši bīstams ir stāvoklis traumu un ortopēdijas nodaļās, kur VTEC novēro vairāk nekā pusē pacientu. Tikpat satraucoša ir situācija dzemdniecībā. Ekonomiski attīstītajās valstīs plaušu embolija ieņem I-III vietas mātes mirstības struktūrā. Apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu tromboze ir arī daudz terapeitisko slimnīcu pacientu. Saskaņā ar vispārīgajiem datiem tā biežums pacientiem ar miokarda infarktu ir vidēji 24%, bet insulta - 42%.

Nebūtu pārspīlēts teikt, ka pacienti ar VTEC viegli atrodami jebkura veida slimnīcu nodaļās. Tajā pašā laikā klīniski diagnosticēta tromboze un embolija bieži ir tikai redzamais "aisberga" gals, jo dažos gadījumos venozā tromboze ir asimptomātiska vai diagnosticēta pēc tam, kad pacients tiek izvadīts no slimnīcas, un statistikas dati ņem vērā masveida plaušu emboliju, kas izraisīja nāvi..

VTEC diagnostikas un ārstēšanas ekonomiskās izmaksas ir ievērojamas un tām ir spēcīga tendence pieaugt visā pasaulē. Turklāt tiem jāpievieno materiālie un morālie zaudējumi no ilgstošas ​​un ne vienmēr veiksmīgas hroniskas vēnu nepietiekamības un postemboliskās plaušu hipertensijas ārstēšanas, pacientu invaliditātes, būtiskas viņu sociālās aktivitātes un dzīves kvalitātes samazināšanās. Klasiskais apgalvojums, ka jebkura slimība ir vieglāk novērst nekā izārstēt, pilnībā attiecas uz vēnu trombozi, ņemot vērā to plašo izplatību, iespējamās nopietnās komplikācijas, nopietnas sekas, ekonomisko un sociālo nozīmi. Tikmēr šī aksioma vēl nav kļuvusi par vadlīniju visiem ārstiem saistībā ar WEC.

Pirms runāt par VTEC profilakses programmu, ieteicams koncentrēties uz riska grupām, t.i. tiem pacientiem, kuriem ir reāls zemāko ekstremitāšu trombozes drauds. Tas arī nosaka plaušu embolijas attīstības iespēju, jo tromboze zemākā vena cava sistēmā ir tās galvenais avots.

Daudzi klīniskie pētījumi liecina, ka VTEC risks ir īpaši augsts pacientiem:

• pēcoperācijas periodā

• ar kaulu un locītavu traumatiskiem ievainojumiem

• gultas atpūtas nodrošināšana

• ar ģenētiski noteiktu trombofiliju

• pieņemot hormonālos preparātus, kas satur estrogēnus

• grūtniecēm (īpaši trešajā trimestrī) un sievietēm, kas dzīvo.

Savukārt venozās trombozes rašanās varbūtību katrā grupā ietekmē daudzi faktori: aptaukošanās, vecums, blakusparādības, medikamenti, iegūti dažāda ģenēzes trombofīlie stāvokļi utt. Operatīviem pacientiem ķirurģiskās procedūras ilgums, apjoms un traumas ir ļoti svarīgas., lokāla kompresija, anestēzijas veids, pacientu mobilitātes ierobežojums pēcoperācijas periodā.

Plānojot profilakses pasākumus, kas ir sadalīti fizikālā (mehāniskā) un farmakoloģiskā ziņā, jāapsver iespēja izmantot visas iespējas, lai izlabotu venozās trombozes attīstību noteicošos faktorus.

Tas galvenokārt attiecas uz pēcoperācijas trombozi. Dati no aptaujas, kas tika veikta IX ķīniešu kongresā (Volgograd, 2000), parādīja, ka 73% respondentu baidās no plaušu embolijas vairāk nekā asiņošana. Tajā pašā laikā tikai 47% klīnisko ārstu vienmēr veic VTEC riska novērtējumu pirms operācijas. Tikai 19% ķirurgu obligāti izmanto apakšējo ekstremitāšu elastīgo saspiešanu (pieejamu pasākumu trombozes profilaksei). Parasti (73%) kompresijas izmantošana ir ierobežota ar izteiktu varikozu vēnu gadījumiem. 63% ķirurgu izmanto profilaktisku antikoagulantu ārstēšanu ar augstu trombozes risku. Ļoti iepriecinošs fakts, jo īpaši tāpēc, ka pirms vairākiem gadiem šis skaitlis nepārsniedza 15%. Tomēr daudz vairāk ķirurgu ārstē masveida plaušu trombemboliju, kas attīstījās pēcoperācijas periodā, kā letālu neizbēgamību, neuzskatot to par „sarežģītu”.

Krievijas Federācijā katru gadu tiek veiktas vairāk nekā 8 miljoni operāciju, kas ļauj iedomāties, cik lielā mērā pacientu populācija ir pakļauta VTEC riskam saistībā ar ķirurģisko iejaukšanos. Ir acīmredzams, ka ne visiem pacientiem ir trombozes risks tikpat liels. Attiecīgi nepieciešamo preventīvo pasākumu apjoms ir atšķirīgs. Praktiskiem nolūkiem pacientu sadalījums grupās ar zemu, vidēju un augstu VTEC risku ir pamatots atkarībā no pacienta stāvokļa un ar ķirurģisko agresiju saistītiem faktoriem.

Visiem pacientiem bez profilakses ir vajadzība pēc profilakses pasākumiem. Tomēr to apjomam jābūt atbilstošam klīniskajai situācijai un ekonomiski pamatotam. Ieteicams ievērot šādus noteikumus:

• Novēršanas metodei jāatbilst VTEC bīstamības pakāpei - pacientiem ar augstu risku nepieciešams augstāks aizsardzības līmenis.

• Jāizvairās no „standarta” profilakses noteikšanas - tas var būt nepietiekams pacientiem ar augstu risku

• Neizmantojiet antikoagulantus, ja nav pierādījumu (reāls VTEC risks), ņemot vērā iespējamās komplikācijas

• Izvēloties VTEC novēršanas metodi, ieteicams apsvērt tā izmaksas un ekonomisko iespējamību.

Preventīvie pasākumi jāiesaista jau pirmsoperācijas periodā, jāturpina operācijas laikā un pēc tās.

Pirms plānotās darbības efektīvs un pieejams pasākums ir aktīva pacienta uzvedība. Tam ir jāpievērš uzmanība, jo Mazā slimnīcas telpa nopietni ierobežo pacientu mobilitāti. Ieteicams veikt fizioterapiju, vienkāršu simulatoru izmantošanu, biežas pastaigas vismaz pa departamenta koridoru. Pacients iepriekš jābrīdina par agrīnās aktivācijas ārkārtīgo nozīmi tūlītējā pēcoperācijas periodā, kas nepieciešams galvenokārt teļš muskuļu ritmiskai kontrakcijai.

Pacienta aktīvā uzvedība veicina asins plūsmas paātrināšanos un novērš venozo stāzi. Elastīga kāju saspiešana kalpo tādam pašam mērķim: elastīgi pārsēji vai zeķes, kas pakāpeniski samazina spiedienu no perifērijas tuvākajā virzienā.

Zema riska grupā (nekomplicētas operācijas, kas ilgst līdz 45 minūtēm salīdzinoši veseliem pacientiem), šie nespecifiskie profilakses pasākumi lielākajā daļā pacientu ir pietiekami. Preventīva antikoagulanta terapija šādos apstākļos šķiet nepamatota ar riska / ieguvuma attiecību un ekonomiski dārgu.

Pacientiem ar vidēju risku (lielas iejaukšanās, vairāk nekā 40 gadu vecumā, aptaukošanās, pēcdzemdību periods, nopietnas blakusparādības), kā arī iepriekš uzskaitītie pasākumi ir nepieciešami antikoagulantu profilaksei. Starptautiskajā klīniskajā praksē šim nolūkam tiek izmantoti zema molekulmasa heparīni (LMWH), kuru nozīmīga priekšrocība, salīdzinot ar tradicionālo nefrakcionētu heparīnu (UFH), ir ievērojami ilgāks antitrombotiskās iedarbības ilgums pēc vienas subkutānas injekcijas (skatīt tabulu). Profilaktiskiem nolūkiem tiek izmantotas nelielas LMWH devas: 20 mg (0,2 ml) enoksaparīna (Clexane) 1 reizi dienā zem vēdera ādas vai 2500 SV dalteparīna 1 reizi dienā vai 0,3 ml nadroparīna 1 reizi dienā. LMWH ievadīšana sākas 2 stundas pirms iejaukšanās un turpinās tajā pašā devā vismaz 7 līdz 10 dienas, līdz pacients ir pilnībā aktivizēts. Izmantojot LMWH, jāatceras, ka šīs zāles tiek dozētas pilnīgi atšķirīgās vienībās nekā parastais (nefrakcionēts) nātrija heparīns, un tās nav savstarpēji aizvietojamas.

UFH profilaktiska ievadīšana ir iespējama, bet mazāk ieteicama, jo tai ir ievērojami zemāka biopieejamība un nedaudz prognozējama antikoagulanta iedarbība, un bieži izraisa heparīna izraisītu trombocitopēniju un osteoporozi. UFG lieto devā 5000 SV 2-3 reizes dienā zem vēdera ādas.

Nopietna kļūda ir atpazīt trombozes antikoagulantu profilaksi 2-3 dienas pēc operācijas, kā tas dažreiz ir ieteicams, jo flebotromboze sāk attīstīties agrāk, bieži jau operācijas tabulā. Heparīna lietošanu var atlikt tikai uz dažām stundām, ja ir neliels skaits intraoperatīvas asiņošanas risku. Ārkārtas operācijās, kad pacienta asinsreces potenciāls nav zināms, antikoagulantus var ievadīt pēc operācijas, bet ne vēlāk kā 12 stundas pēc tā pabeigšanas.

Ieteicams atturēties no antikoagulantu ieviešanas šajā pacientu grupā tikai ar neiroķirurģiskām un oftalmoloģiskām intervencēm, ja vislielākais risks ir pat minimālajai asiņošanai. Šiem pacientiem aktīvi jālieto periodiski pneimokompresijas un gastrocnemija simulatori.

Augsts VTEC risks (paplašināta traumatiska iejaukšanās, vēzis, nepieciešamība pēc ilgstošas ​​imobilizācijas, dziļo vēnu tromboze un plaušu artērijas embolija vēsturē, trombofīlija), kā arī antikoagulantu terapija, ir jāizmanto mehāniski pasākumi, lai paātrinātu vēnu asins plūsmu apakšējās ekstremitātēs. Ir jāpalielina antikoagulantu profilaktiskās devas. Šajā sakarā, lai izvairītos no asiņošanas operācijas laikā, pirmo LMWH ieviešanu var veikt 12 stundas pirms operācijas. Clexane ievada 40 mg (0,4 ml) 1 reizi dienā, dalteparīns - 5000 SV 2 reizes dienā, nadroparīns - 0,4 ml pirmajās 3 dienās, tad 0,6 ml dienā (pacienta svaram) apmēram 80 kg). Ieteicamā UFH deva - 5 000-7 500 SV 3-4 reizes dienā zem vēdera ādas. Turpmāk ievadītā UFH skaita pieaugums būtiski neietekmē profilaktisko iedarbību, bet ievērojami palielina hemorāģisko komplikāciju skaitu.

Ir arī tā saucamie īpašie gadījumi, kad operācija tiek veikta pret esošās vēnu trombozes vai plaušu embolijas fonu. Šādā situācijā ar peldošiem, embologiskiem asins recekļiem tiek veikta cava filtra implantācija vai vēnas zemākā grīdas uzklāšana, un terapeitiskās devās jālieto LMWH vai regulāri heparīns.

Mēs uzskatām par nepieciešamu pievērst uzmanību pacienta agrākās aktivācijas ārkārtējai nozīmībai pēcoperācijas periodā, turpinot elastīgu saspiešanu. Plānotajā ķirurģijā ir maz iejaukšanās, pēc kura (protams, ar atbilstošu anestēziju) nebūtu iespējams pacelt pacientu nākamajā dienā un ar nodaļu darīt vismaz duci soļus.

Nopietna nozīme ir anestēzijas metodei. Tādējādi reģionālās anestēzijas izmantošana ievērojami atvieglo pēcoperācijas perioda gaitu un vairākas reizes samazina VTEC attīstības iespējamību.

Visi iepriekš minētie argumenti kalpo par vēl vienu argumentu par labu ārstniecības prakses paplašināšanai vienas dienas slimnīcas vidē, palielinot minimāli invazīvo endoskopisko iejaukšanos skaitu un klāstu.

Pašlaik izmantotie profilakses pasākumi neļauj 100% gadījumu izslēgt trombozes veidošanos apakšējo ekstremitāšu dziļajās vēnās, bet, lietojot tos, ir reāli samazināt trombotisko komplikāciju biežumu, kas var novērst vismaz 2 no 3 letālām plaušu embolēm. Krievijas Federācijā diemžēl mūsdienu antikoagulantu (LMWH) sistemātiska profilaktiska lietošana drīzāk ir izņēmums, nevis norma. Atsauces uz iespējamo asiņošanu, pamatojoties uz LMWH profilaktiskajām devām, nav pamatoti pierādījumi, lai gan patiešām 1-3% gadījumu šādas komplikācijas var rasties, galvenokārt, brūču hematomu veidā. Rūpīgāka hemostāze atrisina šo problēmu. Asiņošanas varbūtību nevar salīdzināt ar VTEC biežumu un to seku smagumu.

Dažos gadījumos, it īpaši pēc ortopēdiskām operācijām, pēc vēnu trombozes izmaiņām, ar trombofīlijām, ja vērojama trombozes risks vēlu pēcoperācijas periodā, antikoagulantu terapija jāturpina ilgāk par 7-10 dienām, tostarp pēc pacienta izlaišanas no slimnīcas. Šim nolūkam ambulatorā veidā var izmantot LMWH, ko ražo vienreizējas lietošanas šļirču veidā, kas ir piemērotas pašiem pacientiem injicēt. Vēl viena iespēja turpināt profilaktiskos pasākumus - pāreja uz netiešiem antikoagulantiem (varfarīns, syncumar, fenilin). Profilaktisko netiešo antikoagulantu lietošana tūlītējā pēcoperācijas periodā nav attaisnojama, ņemot vērā nepietiekamo fiksēto mazo devu efektivitāti un augsto hemorāģisko komplikāciju biežumu, lietojot terapeitiskās devas.

VTE profilakses principi traumatoloģijā ir līdzīgi tiem, kas tiek veikti pacientiem, kuriem ir trombus, jo trombu veidošanās patoģenēze ir daudz kopīga. Es tikai vēlos jums atgādināt, ka bez ķirurģiskas iejaukšanās līdz 10% pacientu, kas vecāki par 50 gadiem un kam ir augšstilba kakla lūzums, mirst no masveida plaušu embolijas. Liels venozās trombozes risks pēc nopietniem ievainojumiem ir pamats antikoagulantu profilaksei. Tas sākas 36 stundu laikā pēc traumas. LMWH lietošana ir labāka par tradicionālo heparīnu, jo ir mazāka iespēja izraisīt osteoporozi. LMWH lietošanas ilgums nedrīkst būt mazāks par 10 dienām. Līdz ar to viņi aktīvi izmanto kāju un kāju masāžu, agrīnās ekstremitāšu kustības, maksimālu gultas atpūtas samazinājumu. Dažkārt neiespējami vai sarežģīti izmantot periodisku pneimatisko saspiešanu zemāko ekstremitāšu traumām.

Grūtniecība un dzemdības. Grūtniecības laikā, īpaši trešajā trimestrī, ir jāveic pasākumi, lai apkarotu hipodinamiju. Fiziskā aktivitāte, fizikālā terapija, aktīvās pastaigas pirms gulētiešanas ir labi profilakses pasākumi. Uzlabojas vēnu aizplūšana no apakšējām ekstremitātēm, samazinās iegurņa vēnu sastrēgumi. Muskuļu kontrakcija palielina svarīga antitrombotiska faktora - audu plazminogēna aktivatora koncentrāciju. Lai novērstu lieko svaru, jāierobežo rafinētu ogļhidrātu un dzīvnieku tauku patēriņš.

Ir nepieciešams valkāt (no pirmā trimestra) elastīgus pārsējus vai medicīniskās saspiešanas adījumus no I-II kompresijas klasēm, kuru lielums ir labi izvēlēts, kas ievērojami uzlabo izplūdi caur dziļajām vēnām un novērš zemādas vēnu varikozo transformāciju ar iespējamu tromboflebīta attīstību. Tam pašam nolūkam ieteicams paaugstināt gultas galu pie 10-15 cm, bet apakšējā ekstremitāšu elastīga saspiešana ir obligāta gan dzemdību, gan pēcdzemdību periodā (4-6 nedēļas).

Ir svarīgi arī novērst emocionālo stresu grūtniecēm. Stresa reakcija var izraisīt hemostatiskās sistēmas trombogēnā potenciāla aktivizāciju un fibrinolīzes inhibīciju.

Sievietēm, kas grūtniecības laikā bija pakļautas venozai trombozei, vispirms jāsaņem LMWH, vispirms terapeitiskās devās, un tad profilaktiski, jo netiešie antikoagulanti ir kontrindicēti. Mums ir pozitīva pieredze ar ilgstošu clexane lietošanu grūtniecēm ar vēnu trombozi. Tā kā netiešie antikoagulanti grūtniecēm ir kontrindicēti, recidivējošas vēnu trombozes profilakse tiek veikta, lietojot profilaktiskas heparīnu devas, kas ir ilgstošas ​​(faktiski, līdz ievadīšanai). Apakšējo ekstremitāšu obligātā elastība.

Pēc piedzimšanas heparīns pakāpeniski tiek aizstāts ar antivitamīnu K, un terapiju turpina vismaz 4-6 nedēļas, lai gan šīs terapijas optimālais ilgums vēl nav noteikts. Pēcdzemdību periodā ieteicama agrākā aktivācija un fizikālā terapija.

Diskusija par VTEC profilaksi nebūtu pilnīga, nepieminot to attīstības iespējas terapeitiskiem pacientiem. Augsti trombozes riska faktori tajos daudzos veidos saskan ar iepriekš uzskaitītajiem. Tas ir aptaukošanās, ilgstoša imobilizācija, asinsrites mazspēja, zemāko ekstremitāšu dziļo vēnu tromboze utt. Parasti kā profilaksi izmanto fiziskus pasākumus, lai uzlabotu venozo aizplūšanu, ieskaitot iespējamo motorisko aktivitāti, kā arī dezagregātus un flebotoniku. Vislabāko efektu nodrošina, izmantojot LMWH (Enoksaparīns (Clexane), 40 mg dienā, dalteparīns - 5000 SV 2 reizes dienā, nadroparīns - 0,4-0,6 ml dienā). Estrogēnus saturošu zāļu lietošana jāierobežo pēc iespējas vairāk, ja ir bijuši vēnu trombozes bojājumi.

Visgrūtākais uzdevums ir novērst VTEC pacientiem ar ģenētiski noteiktiem trombofīliem apstākļiem. Darba kārtības uzdevums ir uzskatāms par šādu pārkāpumu bioķīmisko pārbaudi. Pārejot uz vēnu trombozi pacientiem ar noteiktu trombofiliju (piemēram, AT-III deficītu), var būt pamatota dzīvībai bīstama vismazāk toksisko kumarīnu (varfarīna) lietošana.

Nobeigumā ļaujiet mums pievērsties PTO jautājuma ekonomiskajai pusei. Daudzi uzskata, ka antikoagulantu profilakse ir nepamatoti dārga. Patiešām, Clexan izmaksas par standarta profilaktisko kursu ir aptuveni $ 52. Tomēr tikai konservatīvas flebotrombozes ārstēšanas izmaksas (vismaz $ 300) un jo īpaši plaušu artēriju trombembolija (vairāk nekā $ 900) pārsniedz to, ka daudzas reizes, pat ja neņem vērā hroniskās vēnu nepietiekamības ārstēšanas izmaksas vēlajā pēc trombozes periodā. VTEO mērķtiecīga novēršana ļauj ne tikai saglabāt daudzu tūkstošu pacientu dzīvību un veselību, bet arī nozīmīgus Krievijas veselības aprūpes budžeta līdzekļus.

Trombembolisku komplikāciju profilakse

Venozās trombemboliskās komplikācijas (VTEC), kas apvieno dziļo vēnu trombozi (DVT) un plaušu artēriju trombemboliju (PE), ir vieni no izplatītākajiem saslimstības un mirstības cēloņiem, un tāpēc ir viena no steidzamākajām medicīnas problēmām, kas ietekmē dažādu specialitāšu ārstu praksi.

Epidemioloģiskie dati: DVT sastopamības biežums iedzīvotāju vidū ir aptuveni 160 gadā, un letālā PEPA likme ir 60 cilvēki uz 100 000 iedzīvotāju, un šie skaitļi ir nepārtraukti auguši. Plaušu embolija (PE) augsti attīstītajās valstīs pēc IHD un insulta, kā sirds un asinsvadu slimību cēlonis, ir nepārtraukti palielinājusies līdz trešajai vietai.

Dažādas ķirurģiskas iejaukšanās vienā vai citā pakāpē ir saistītas ar VTEC attīstības risku. Starp visām operētajām, klīniski izpaužas plaušu embolija notiek 2,3-10,5% gadījumu. Plaušu embolija stingri tur 2-3 vietu mirstības struktūrā ķirurģiskajās slimnīcās. No šīs komplikācijas mirst 0,1-0,4% pacientu. Plaušu embolija izraisa 5% nāves gadījumu pēc vispārējās ķirurģijas un 23,7% pēc ortopēdiskās operācijas.

Venozā tromboze var rasties, ja tiek traucēta asinsrite (asins stāsts), bojāts asinsvadu sienas endotēlijs, asinīs ir paaugstināta spēja veidot asins recekļus (hiperkoagulācija un fibrinolīzes inhibīcija), kā arī šo cēloņu kombinācija. Vēdera trombozes gadījumā visnozīmīgākie ir hemodinamiskie traucējumi (lēna asins plūsma). Šādos apstākļos asins recekļu veidošanās procesā svarīga loma ir asins recēšanas procesu aktivizēšanai, kas noved pie fibrīna veidošanās.

Venozās trombozes varbūtība palielinās, ja pacientam ir iedzimta vai iegūta trombofīlija, un daudzas "negaidītas" venozās trombozes un plaušu trombembolijas (īpaši, kas rodas jauniem cilvēkiem, kuriem nav nopietnu klīnisko riska faktoru) gadījumi var būt saistīti ar trombofilijas klātbūtni. Trombozi pacientiem ar trombofiliju var sākt ar operācijām, traumām, grūtniecību un dzemdībām, t.i. tie ir apstākļi, kas ir saistīti ar audu bojājumiem, asinsvadu tonusu un hormonu līmeņa izmaiņām. Pacientiem ar ļaundabīgiem audzējiem ir augsts flebotrombozes risks.

Venozā sienas bojājumi, endotēlija slāņa integritātes pārkāpums un subendoteliālās zonas ekspozīcija ir svarīgi mehānismi, kas uzsāk trombozi. Cēloņi ietver tiešus bojājumus, uzstādot endovaskulāro katetru, intravaskulāras ierīces (filtri, stenti utt.), Vēnu protezēšanu, traumu, operāciju. Hipoksija, vīrusi, endotoksīni izraisa endotēlija bojājumus. Plašas ķirurģiskas iejaukšanās, smagas mehāniskas traumas, masveida asins zudums, plaši izplatīti apdegumi, infekcijas slimības un sepse ietver sistēmisku iekaisuma reakcijas mehānismu, kas sastāv no daudzu bioloģiski aktīvo savienojumu (histamīna, serotonīna, komplementa fragmentu, leikotriēnu, bradikinīna, relaksācijas faktora) ražošanas un izplatīšanas asinīs. kuģiem). Citokīnu kaskāde aktivizē leikocītus un veicina to saķeri ar endotēliju. Aktīvie oksidētāji, ko emitē aktivētie leikocīti, izraisa endotēlija šūnu nāvi, pēc tam pakļaujot subendoteliālo slāni.

Asins plūsmas traucējumus izraisa varikozas vēnas, asinsvadu saspiešana no ārpuses (audzēji, cistas, iekaisuma infiltrāti, palielināta dzemde, kaulu fragmenti) un vārsta aparāta iznīcināšana pēc iepriekšējās flebotrombozes. Viens no svarīgākajiem iemesliem asins plūsmas palēnināšanai ir imobilizācija, kas izraisa muskuļu un vēnu sūkņa disfunkciju. Ķirurģiskiem un terapeitiskiem pacientiem, kuri ir spiesti ievērot gultas atpūtu, asinsrites nepietiekamība, papildus asins plūsmas palēnināšanai, izraisa vēnu spiediena palielināšanos, vazodilatāciju un asins viskozitātes palielināšanos. Politēmija, eritrocitoze, dehidratācija, disproteinēmija, ievērojams fibrinogēna satura pieaugums, asins viskozitātes palielināšanās, palēnina asins plūsmu, kas savukārt veicina trombu veidošanos.

Ķirurģiskiem pacientiem venozās trombozes risks ir atkarīgs no traumas (apjoma) un operācijas ilguma. Tikpat svarīgi ir pacienta somatiskais stāvoklis operācijas brīdī, saslimstība, īpaši sirds un asinsvadu sistēma, anestēzijas veids, dehidratācija un imobilizācijas ilgums. Klīniskās situācijas, kurās pacientiem, kas nav ķirurģiski, nopietni jābaidās par VTEC rašanos, ir sniegti turpmāk.

- Smaga miokarda kontrakcijas disfunkcija;

- Smaga plaušu slimība (īpaši ar smagu elpošanas mazspēju, mehāniska ventilācija);

- Sepsis, akūta infekcija (pneimonija uc);

- Hormonu terapija, ķīmijterapija, staru terapija vēža slimniekiem;

- Vēnu saspiešana (audzējs, hematoma uc);

- Centrālās vai perifērās nervu sistēmas slimības ar viena vai abu apakšējo ekstremitāšu plegiju vai dziļu parēzi

- Vecums> 40 gadi (palielinoties riskam; parastās pakāpes> 40,> 60 un> 75 gadi)

- Gultas atpūta (ilgāk par 3 dienām), ilgs sēdēšanas stāvoklis (piemēram, lidojums ilgāk par 3 stundām);

- Perorālo kontracepcijas līdzekļu, kas satur estrogēnus vai hormonu aizstājterapiju, izmantošana;

- Resnās zarnas iekaisuma slimības;

- Venozā tromboze un / vai plaušu trombembolija vēsturē;

- Apakšējo ekstremitāšu varikozas vēnas;

- Katetrs centrālajā vēnā;

- Grūtniecība un tuvākais (līdz 6 nedēļas) pēcdzemdību periods;

Venozo trombembolisku komplikāciju profilakse ķirurģiskiem pacientiem.

Ķirurģiskiem pacientiem VTEC profilaksei jābūt visaptverošai un jāsāk pirms operācijas, tūlīt pēc uzņemšanas slimnīcā.

Pirms operācijas

- Augsts VTEC attīstības risks ir nepieciešams samazināt pirmsoperācijas perioda ilgumu (ar plānoto operāciju): veikt pacienta ambulatoro izmeklēšanu, plaši pielietot fizioterapiju, masāžu, fizioterapiju stimulējošu darbību (ja nav kontrindikāciju).

- Nozīmīga loma ir neparedzētos apstākļos esošu pacientu pārēšanās novēršanai, atņemot iespēju racionāli izmantot savu brīvo laiku. Acīmredzot šis apstāklis ​​pastiprina trombozes risku pirms operācijas. Ņemot vērā mūsu mentalitāti, kad daudzi radinieki apmeklē pacientu un nāk ar dāvanām, tas ir ļoti svarīgi;

- Elastīgās zeķes vai, ja to nav, elastīgu pārsēju, kā arī apakšējo ekstremitāšu pneimatisko saspiešanu var veikt nepārtraukti perioperatīvajā periodā - normāls vēnu tonis saglabājas, kamēr muskuļu tonuss samazinās gultas atpūtas vai relaksācijas dēļ operācijas laikā;

- Hiperkoagulatīvās hemostatiskās sistēmas traucējumi tiek koriģēti, izmantojot heparīnus (UFH, LMWH), antitrombocītu līdzekļus vai atkārtotus koriģētājus.

Heparīni. Regulāra heparīna - nefrakcionēta heparīna - UFH. Ietekme attīstās ātri - intravenozi 10-15 minūšu laikā, subkutāni 30-40 minūšu laikā. Salīdzinoši īsas darbības - 6-8 stundas. Iecelts 3-4 reizes dienā. Efekts tiek labi kontrolēts, nosakot recēšanas laiku (VSC) vai mainot APTT.

Zema molekulmasa heparīni (LMWH). Clexane un faksiparīns. Efekts ir lēnāks un ilgst 18-24 stundas. Ieviesta 1-2 reizes dienā, kas tiek piedāvāta kā liela priekšrocība. To nevar kontrolēt.

Jāatceras, ka, lietojot antitrombīna (ATIII) deficītu, jebkura heparīna efektivitāte ir zema un pacientam nav nodrošināta antikoagulanta profilakse. Ja pacientam ir azotēmija vai tendence uz hipokoagulāciju, tad pastāv reāls hemorāģisko komplikāciju risks.

Pretitrombocītu līdzekļi - aspirīns, trombass, cardiomagnyl, Plavix. Daži pacienti šīs zāles lieto sirds slimībām. Nav ieteicams atcelt šīs zāles perioperatīvajā periodā, izņemot gadījumus, kad ir kuņģa bojājumi, pastāv vai pastāv hemorāģisku komplikāciju draudi. Parenterāli antitrombocītu līdzekļi - pentoksifilīns, zvani - nav pierādījuši to efektivitāti.

Pārstrādātāji. Visi sintētiskie koloīdi (dekstrāni, HES preparāti).

- Ļoti rūpīgi un atbildīgi jāvēršas pie LMWH ieviešanas ieteikumiem 2 stundas pirms operācijas. Ļoti bieži tas palielina asiņošanu operācijas laikā. Ir nepieciešams ņemt vērā operācijas raksturu, apjomu un invazivitāti - ar plašu brūces virsmu labāk atturēties no LMWH pirmsoperācijas un operācijas. Heparīna lietošana jāpārtrauc 12 stundas pirms operācijas un profilaktiski jākoncentrējas uz hemodilūciju. Veicot epidurālo vai spinālo anestēziju, LMWH atceļ vismaz 24 stundas pirms operācijas!

Operācijas laikā

- Asinsrites un audu hipoksijas profilakse - normāla makro un mikrocirkulācija;

- Rūpīga attieksme pret lielajiem kuģiem, it īpaši manipulācijās mazajā iegurnē, rūpīga lielu vēnu celmu apstrāde ir acīmredzama, bet ne vienmēr atbilst trombozes un embolijas profilaksei.

Pēc operācijas

- Normovolēmiska hemodilūcija, kas uzlabo asins reoloģiskās īpašības un palielina asins plūsmas ātrumu. Optimālais hematokrīts ir 30% -35%;

- Uzmanīga attieksme pret aizvietošanas transfūziju iecelšanu;

- Savlaicīga korekcija no volēmijas un skābes bāzes traucējumiem;

- Hipoksijas, hiperkapnijas novēršana - savlaicīga un adekvāta elpošanas mazspējas ārstēšana, atturoties no narkotisko vielu kā pretsāpju līdzekļu lietošanas;

- Agrāk enterālā uzturs. Parenterālā barošana, jo īpaši ar tauku emulsiju lietošanu, jāveic tikai tad, ja nav iespējams veikt pietiekamu enterālo uzturu;

- Pacientu agrīna aktivizācija;

- NPL lietošana - pretsāpju līdzekļi tūlīt pēc operācijas ik pēc 8 stundām. Tie samazina trombocītu aktivitāti, stabilizē asinsvadu endoteli un inhibē iekaisuma produktus, kas var stimulēt hiperkoagulāciju;

- Heparīns 2,5-5 tED.ED p / k ik pēc 4-6 stundām pirmajās pēcoperācijas dienās, lai normalizētu recēšanas laiku vai aPTT;

- NMG ir profilaktiska deva 2 reizes dienā, pirmā injekcija 6-12 stundas pēc operācijas, ja nav hemorāģisku komplikāciju - sausais apvalks un normāla izvadīšana caur kanalizāciju. Jūs varat sākt LMWH ieviešanu paralēli heparīnam. Tas ir īpaši efektīvs hiperkoagulācijas un īsos recēšanas laikos. Ļoti svarīgi ir turpināt LMWH ieviešanu pēc pārnešanas no intensīvās terapijas nodaļas;

- Turpiniet lietot trombozi vai Plavix, tiklīdz atjaunojas gremošanas trakta funkcija;

- Komplekso narkotiku profilakses indikāciju un taktikas noteikšana pēcoperācijas periodā arī ir jāuzskata par apzinātu un kompetentu, paturot prātā iespējamās pretējās dabas komplikācijas - asiņošana. Nav nepieciešams iecelt atkārtotus korekcijas līdzekļus un antitrombocītu līdzekļus ar hemodilūciju. Komplekss "NPL + atkārtoti koriģētāji + antiaggreganti + heparīni" var izraisīt asiņošanu!

Venozas trombemboliskas komplikācijas

VENOŠIE TROMBOEMBOLISKIE KOMPLIKĀCIJAS

Venozas trombemboliskas komplikācijas (VTEC), kas ietver dziļo vēnu trombozi (DVT), sēnīšu vēnu trombozi (TPV, tromboflebīts) un plaušu emboliju (PEH), joprojām ir nozīmīga klīniska problēma, kas skar pacientu ar jebkuru patoloģiju specialitātes.

Apakšējo ekstremitāšu, īpaši dziļo vēnu, venozās gultnes trombotiskais bojājums ir akūta slimība, kas attīstās vairāku faktoru sarežģītas darbības rezultātā. Katru gadu 1,2–1,4 DVT gadījumi un 0,5–0,6 PE gadījumi reģistrēti iedzīvotāju kopskaitā katram 1000 cilvēkiem. Vienlaikus VTEC biežums palielinās līdz ar vecumu, sasniedzot 5 gadījumus uz 1000 cilvēkiem gadā vecākiem par 80 gadiem. Katru gadu Eiropas Savienībā reģistrē aptuveni 1 miljardu VTEC epizožu, no kurām viena trešdaļa ir letāla plaušu embolija. Šo datu ekstrapolācija Krievijas Federācijas iedzīvotājiem liek domāt, ka katru gadu mūsu valstī palielinās "venozo" pacientu kohortā 90-100 tūkst.

Tiešais drauds pacienta dzīvībai nav saistīts ar venozās gultas trombotisko bojājumu, bet ar plaušu emboliju. Mēneša laikā pēc DVT noteikšanas no tā mirst 6% pacientu. Pēc plaušu embolijas nāves pirmajos mēnešos mirstība var sasniegt 17,4%. Bet pat akūta perioda veiksmīgs iznākums nenozīmē problēmas izzušanu. Ilgstošā periodā pēc dziļo vēnu trombozes veidojas apakšējās ekstremitātes post-trombotiska slimība (PTB), kam seko dziļo apakšējo ekstremitāšu vēnu sistēmas disorganizācija ar lielu trofisko čūlu attīstības iespējamību bez atbilstošas ​​ārstēšanas. Vēl viena iespējamā plaušu embolijas komplikācija ir hroniska postemboliska plaušu hipertensija (CPHPS), kas attīstās plaušu artēriju gultas kopīgas obstrukcijas rezultātā. Smaga HPALH 5 gadus izraisa nāvi 10-15% pacientu, kuriem bija masveida plaušu embolija.

Atsevišķi pastāv problēma, kas saistīta ar VRAA slimnīcu. Stacionāriem pacientiem venozās trombembolijas biežums palielinās vairāk nekā 100 reizes, un to novēro biežāk kā 96 gadījumi uz 1000 hospitalizētiem pacientiem gadā. Neskatoties uz aktīvo VTEC profilakses metožu izstrādi un ieviešanu, viņu slimnīcu biežums pēdējo desmitgažu laikā ir ne tikai samazinājies, bet arī palielinājies DVT par 3,1 reizes, plaušu embolijai - par 2, 5 reizes.

• Venozas trombemboliskas komplikācijas - kolektīva koncepcija, kas apvieno zemādas, dziļo vēnu trombozi, kā arī plaušu trombemboliju.
• Dziļo vēnu tromboze - asins recekļu klātbūtne dziļās vēnās, kas var izraisīt tās aizsprostošanos.
• Sapena vēnu tromboze (tromboflebīts) - asins recekļa klātbūtne sēnīšu vēnā, ko parasti pavada klīniski noteikts iekaisums.
• Plaušu artēriju trombembolija - (plaušu trombembolija, plaušu embolija) - iekļūšana asins recekļu emolu plaušu asinsritē, kas migrēja no lielā apļa vēnām.
• Pēctrombotiska slimība ir hroniska slimība, ko izraisa dziļo vēnu organiskais bojājums iepriekšējās trombozes dēļ. Izpaužas kā vājināta venozā aizplūšana no skartās ekstremitātes.
• Hroniska postemboliska plaušu hipertensija - patoloģisks stāvoklis, ko izraisa plaušu artērijas gultas hroniska aizsprostošanās vai stenoze pēc plaušu embolijas, kas ir pilns ar hronisku plaušu sirds slimību attīstību.

Intravitālā asins recekļu veidošanās mehānisms kuģu iekšienē ir aprakstīts 1866. gadā vācu morfologa Rudolfa Virchova atklātā triādē, kas ietver asinsvadu sienas bojājumus, palēnina asins plūsmu un palielina asins viskozitāti (koagulāciju).

Vēdera trombozes gadījumā visnozīmīgākais ir hemodinamikas traucējumi (asins plūsmas palēnināšanās) un hiperkoagulācija (paaugstināta asins recēšana). Šādos apstākļos asins recekļu veidošanās procesā svarīga loma ir asins recēšanas procesu aktivizēšanai, kas noved pie fibrīna veidošanās.

Venozās trombozes varbūtība palielinās, ja personai ir iedzimta vai iegūta trombofīlija - t.i. stāvoklis, ko raksturo tendence trombozi dabisko antikoagulantu trūkuma dēļ. Trombofilijas klātbūtnē var būt iesaistīti daudzi „negaidītas” vēnu trombozes un plaušu trombembolijas gadījumi (īpaši jauniešiem, kuriem nav nopietnu klīnisko riska faktoru). Ķirurģiska iejaukšanās, traumas, grūtniecība un dzemdības var uzsākt trombozi pacientiem ar trombofiliju. tie ir apstākļi, kas ir saistīti ar audu bojājumiem, asinsvadu tonusu izmaiņām un hormonu līmeni. Pacientiem ar ļaundabīgiem audzējiem ir augsts flebotrombozes risks.

Venozā sienas bojājums ar iekšējās endotēlija oderes integritātes pārkāpumu ir svarīgs mehānisms, kas uzsāk trombozi. Cēloņi ietver tiešus bojājumus, uzstādot intravaskulāros katetrus un citas ierīces (filtri, stenti utt.), Vēnu protēzes, traumas, ķirurģija. Hipoksija, vīrusi, endotoksīni izraisa endotēlija bojājumus. Plaša ķirurģija, smagas mehāniskas traumas, masveida asins zudums, izplatīti apdegumi, infekcijas slimības un sepse ietver sistēmisku iekaisuma reakcijas mehānismu, kas sastāv no daudzu bioloģiski aktīvo savienojumu (histamīna, serotonīna, komplementa fragmentu, leikotriēnu, bradikinīna, relaksācijas faktora) ražošanas un izlaišanas asinīs. kuģiem). Citokīnu kaskāde aktivizē leikocītus un veicina to saķeri ar endotēliju. Aktīvie oksidētāji, ko emitē aktivētie leikocīti, izraisa endotēlija šūnu nāvi, pēc tam pakļaujot subendoteliālo slāni.

Asins plūsmas traucējumus izraisa varikozas vēnas, asinsvadu saspiešana no ārpuses (audzēji, cistas, iekaisuma infiltrāti, palielināta dzemde, kaulu fragmenti) un vārsta aparāta iznīcināšana pēc iepriekšējās flebotrombozes. Viens no svarīgākajiem iemesliem, kāpēc palēninās asins plūsma, ir piespiedu uzturēšanās stacionārā stāvoklī (ģipša imobilizācija, skeleta vilce, ilgstošs lidojums vai autotravel), kas izraisa kāju muskuļu un venozā sūkņa disfunkciju. Terapeitiskiem pacientiem, kuri ir spiesti ievērot gultas atpūtu, asinsrites mazspēja papildus asins plūsmas palēnināšanai izraisa vēnu spiediena palielināšanos, vēnu diametra palielināšanos, asins viskozitātes palielināšanos. Galvenā terapeitiskā slimība var izraisīt dehidratāciju, asins recēšanas un antikoagulācijas sistēmu attiecības izmaiņas un ievērojami palielināt venozās trombozes risku. Ir zināms, ka lielākā daļa pacientu no multidisciplināras slimnīcas, kas cieš no VTEC, ir terapeitiska profila pacienti.

Ķirurģiskiem pacientiem venozās trombozes risks ir atkarīgs no traumas (apjoma) un operācijas ilguma. Tikpat svarīgi ir pacienta vispārējais stāvoklis operācijas laikā, komorbiditātes klātbūtne, anestēzijas veids, dehidratācija un uzturēšanās ilgums uz gultas.

Galvenie riska faktori vēnu trombozei un plaušu embolijai:

Mēreni palielina vēnu trombembolijas risku:

• Vecums Pēc 40 gadiem palielinās VTEC biežums, kas ir vēl izteiktāks cilvēkiem, kas vecāki par 60 gadiem. Maksimālais biežums tiek novērots pēc 80 gadiem.
• Liekais svars un aptaukošanās. Pacientiem ar lieko svaru palielinās prokoagulantu faktoru skaits asinīs (PAI-1). Aptaukošanos var papildināt arī ar glikozes tolerances traucējumiem, hipertensiju, augstu tauku līmeni asinīs (hipertrigliceridēmija), ko kopā uzskata par "vielmaiņas X sindromu", un to bieži raksturo paaugstināta asins viskozitāte un hiperkoagulācijas tendence.
• Hroniska sirds mazspēja 2. pakāpe Obraztsova-Strozhesko; 3-4 klases pēc Ņujorkas Sirds asociācijas (NYHA) funkcionālās klasifikācijas. Sirds mazspēju raksturo ievērojams venozās aizplūšanas no apakšējām ekstremitātēm pārkāpums, vēnu sastrēgumi. Situāciju pastiprina nitroperparatova uzņemšana ar ievērojamu vazodilatējošo efektu.
• Varikozas vēnas un citas hroniskas vēnu slimības ir saistītas arī ar lēnāku venozo aizplūšanu un asins stāzi.
• Estrogēnu saturošu zāļu pieņemšana (perorālā kontracepcija, hormonu aizstājterapija pēcmenopauzes periodā). Sieviešu dzimuma hormoniem ir negatīva ietekme uz vēnu tonusu, pasliktinot venozās asinsrites aizplūšanu, kā arī palielinot asins cogulāciju, palielinot trombozes risku.
• Selektīvu estrogēnu receptoru modulatoru (tamoksifēna) pieņemšana.
• Grūtniecība un tuvākais pēcdzemdību periods (6 nedēļas) ir raksturīgas ar ievērojamām hormonālām izmaiņām, estrogēnu pārsvaru asinīs, hemokoncentrāciju, kas izraisa ievērojamu asins koagulācijas palielināšanos.
• Ilgstoša gultas atpūta, imobilizācija (ģipša, skeleta vilces) ilgāk par 3 dienām, ilgstoša gaisā vai autotransportā (vairāk nekā 8 stundas) izraisa venozo sastrēgumu, jo nav apakšstilba muskuļu un vēnu sūkņa aktivitātes.
• Centrālās vēnas kateterizācija ir saistīta ar trauka endotēlija oderējumu un veicina asins recekļa veidošanos šajā vietā.
• Akūtas iekaisuma slimības (pneimonija, kolīts) papildina ievērojams skaits iekaisuma mediatoru un koagulācijas faktoru.
  
• Vēnu saspiešana pēc tilpuma veidošanās (parasti mazās iegurņa līmenī) izraisa ievērojamu venozās asins plūsmas un asinsstāzes traucējumus.
• Citi cēloņi: nefrotisks sindroms (lielu antitrombīna-3 daudzuma zudums), paroksismāla nakts hemoglobinūrija (aukstā intravaskulārā eritrocītu hemolīze), mieloproliferatīvas slimības (paaugstināta asins viskozitāte, kas rodas asins šūnu pārpalikuma dēļ).

Ievērojami palielināt venozās trombembolijas risku:

• Onkoloģiskā slimība.
• Audzēji ir spēcīgu prokoagulācijas faktoru (audu tromboplastīna) avots, iekšējie faktori, kas palielina asins recēšanu, un specifiskas antivielas var veidoties, reaģējot uz audzēja šūnām, izraisot prokoagulatīvas asins nobīdes (paraneoplastisks sindroms). Starp vēzi, kas ir vēnu trombozes fons, ir biežāki aizkuņģa dziedzera, smadzeņu, kuņģa, resnās zarnas, plaušu, prostatas, nieru, olnīcu vēzi.
• Parēze un paralīze sakarā ar smadzeņu (insulta) cirkulāciju vai traumām. No vienas puses, kustīgums izraisa asins stagnāciju kājas vēnās, no otras puses, smadzeņu audu bojājumi veicina daudzu asins recēšanas faktoru izdalīšanos.
• VTEO epizodes vēsturē.
• Trombofilija ir iedzimta vai iegūta tendence trombozei, kas var būt ģimenes raksturs. Lasiet vairāk par visbiežāk lietotajiem trombofilijas veidiem attiecīgajā sadaļā.
• Sepsis ir sistēmiska iekaisuma reakcija, ko raksturo nekontrolēta milzīgu iekaisuma mediatoru daudzuma atbrīvošanās, kas noved pie endoteliāla disfunkcijas un nāves, ko ķermenis savukārt uzskata par traumas bojājumiem un sāk koagulācijas kaskādi.