Nieru artēriju stenoze (PA): cēloņi, pazīmes, diagnostika, ārstēšana, ķirurģija

Nieru artēriju stenoze (SPA) ir nopietna slimība, kam seko nieru lūmena sašaurināšanās. Patoloģija ir ne tikai nefrologu, bet arī kardiologu jurisdikcijā, jo galvenā izpausme parasti kļūst par smagu hipertensiju, kuru ir grūti izlabot.

Pacienti ar nieru artērijas stenozi pārsvarā ir vecāki cilvēki (pēc 50 gadiem), bet jauniešiem var diagnosticēt arī stenozi. Gados vecākiem cilvēkiem ar asinsvadu aterosklerozi vīrieši ir divreiz vairāk nekā sievietes, un iedzimtajai asinsvadu patoloģijai sievietes dominē, kur slimība parādās pēc 30-40 gadiem.

Katrs desmitais cilvēks, kas cieš no augstā asinsspiediena, ir galvenais nieru asinsvadu stenozs kā galvenais šīs slimības cēlonis. Šodien jau ir zināmas un aprakstītas vairāk nekā 20 dažādas izmaiņas, kas izraisa nieru artēriju (PA) sašaurināšanos, spiediena palielināšanos un sekundāros sklerotiskos procesus orgāna parenhīzā.

Patoloģijas izplatība prasa izmantot ne tikai modernas un precīzas diagnostikas metodes, bet arī savlaicīgu un efektīvu ārstēšanu. Ir atzīts, ka vislabākos rezultātus var sasniegt stenozes ķirurģiskās ārstēšanas laikā, bet konservatīvai terapijai ir atbalstoša loma.

PA stenozes cēloņi

Arteriālās sienas ateroskleroze un fibromuskulārā displāzija ir visizplatītākie nieru artēriju sašaurināšanās cēloņi. Atherosclerosis veido līdz pat 70% gadījumu, un fibromuskulāro displāziju veido aptuveni trešdaļa gadījumu.

Nieru artēriju ateroskleroze ar lūmena sašaurināšanos parasti ir vecāka gadagājuma vīriešiem, bieži vien ar esošo koronāro sirds slimību, diabētu, aptaukošanos. Lipīdu plāksnes biežāk atrodas nieru asinsvadu sākotnējos segmentos, netālu no aortas, ko var ietekmēt arī ateroskleroze, asinsvadu vidusdaļa un zarojošā zona orgāna parenhīzā ir daudz retāk sastopama.

Fibromuskulārā displāzija ir iedzimta patoloģija, kurā artēriju siena sabiezē, kā rezultātā samazinās tās lūmenis. Šis bojājums parasti ir lokalizēts PA vidusdaļā, 5 reizes biežāk diagnosticēts sievietēm un var būt divpusējs.

ateroskleroze (pa labi) un fibromuskulārā displāzija (kreisajā pusē) - galvenie PA stenozes cēloņi

Aptuveni 5% SPA izraisa citi iemesli, tai skaitā asinsvadu sienu iekaisums, aneirizmas paplašināšanās, nieru artēriju tromboze un embolija, audzēja saspiešana, kas atrodas ārpus Takayasu slimības, nieru prolapss. Bērniem ir intrauterīna asinsvadu sistēmas attīstības traucējumi ar PA stenozi, kas bērnībā izpaužas kā hipertensija.

Ir iespējama gan vienpusēja, gan divpusēja nieru artēriju stenoze. Abu kuģu sakāvi novēroja iedzimta displāzija, ateroskleroze, diabēts un turpina ļaundabīgāk, jo divas nieres uzreiz ir išēmijas stāvoklī.

Ja tiek pārkāptas asins plūsmas caur nierēm, tiek aktivizēta asinsspiediena līmeņa regulēšanas sistēma. Renīns un angiotenzīna konvertējošais enzīms veicina tādu vielu veidošanos, kas izraisa mazu arteriolu spazmas un palielina perifēro asinsvadu pretestību. Rezultāts ir hipertensija. Tajā pašā laikā virsnieru dziedzeri rada aldosterona pārpalikumu, kura ietekmē tiek saglabāts šķidrums un nātrijs, kas arī veicina spiediena palielināšanos.

Pat ar vienu no artērijām, pa labi vai pa kreisi, sakāvi iepriekš aprakstītie hipertensijas mehānismi. Laika gaitā veselīgu nieru “atjauno” līdz jaunam spiediena līmenim, kas joprojām saglabājas pat tad, ja slimā nieres ir pilnībā noņemta, vai arī asins plūsma tiek atjaunota ar angioplastiku.

Līdztekus spiediena uzturēšanas sistēmas aktivizēšanai slimība ir saistīta ar pašas nieru izēmijas izmaiņām. Ņemot vērā artēriju asins trūkumu, rodas tubulārā distrofija, saistaudi aug ķermeņa stromā un glomerulos, kas neizbēgami noved pie atrofijas un nefrosklerozes laika gaitā. Nieres tiek saspiestas, samazinātas un nespēj veikt tai piešķirtās funkcijas.

SPA izpausmes

Ilgu laiku spa var būt asimptomātiski vai labdabīgas hipertensijas veidā. Spēcīgas klīniskās slimības pazīmes parādās, kad kuģa sašaurināšanās sasniedz 70%. Simptomi ir visbiežāk sastopamā sekundārā nieru arteriālā hipertensija un pazeminātas parenhīmas pazīmes (samazināts urīna filtrācija, metabolisma produktu intoksikācija).

Pastāvīgs spiediena pieaugums, parasti bez hipertensīvām krīzēm, jauniem pacientiem liek ārstam iedomāties iespējamo fibromuskulāro displāziju, un, ja pacients ir sasniedzis 50 gadu atzīmi, visticamāk ir nieru asinsvadu aterosklerotiskais bojājums.

Nieru hipertensiju raksturo ne tikai sistoliskā, bet arī diastoliskā spiediena palielināšanās, kas var sasniegt 140 mm Hg. Art. un vairāk. Šis stāvoklis ir ļoti grūti ārstējams ar standarta antihipertensīviem medikamentiem un rada augstu kardiovaskulāru negadījumu risku, tai skaitā insultu un miokarda infarktu.

Tika atzīmētas pacientu ar nieru hipertensiju sūdzības:

• Smaga galvassāpes, troksnis ausīs, mirgo "lidot" acu priekšā;
• Samazināta atmiņa un garīgā veiktspēja;
• Vājums;
• Reibonis;
• Bezmiegs vai miegainība;
• Kairināmība, emocionālā nestabilitāte.

Pastāvīgs augsts stress uz sirds rada apstākļus tās hipertrofijai, pacienti sūdzas par sāpēm krūtīs, sirdsklauves, orgānu darbības traucējumu sajūtu, parādās elpas trūkums, smagos gadījumos attīstās plaušu tūska, kam nepieciešama neatliekamā palīdzība.

Papildus hipertensijai, iespējamai mugurkaula jostas daļas smagumam un sāpēm, asinīs izdalīšanās urīnā, vājums. Gadījumā, ja virsnieru dziedzeri izdalās vairāk aldosterona, pacients daudz dzer, atbrīvo lielu daudzumu koncentrēta urīna ne tikai dienas laikā, bet naktī ir iespējama krampji.

Slimības sākumposmā tiek saglabāts nieru darbs, bet parādās hipertensija, kas tomēr var tikt ārstēta ar zālēm. Subkompensāciju raksturo nieru darbības pakāpeniska samazināšanās, un dekompensācijas stadijā ir skaidri redzamas nieru mazspējas pazīmes. Hipertensija terminālā stadijā kļūst ļaundabīga, spiediens sasniedz maksimālo skaitu un nav "pazaudēts" ar narkotikām.

SPA ir bīstama ne tikai tās izpausmēm, bet arī komplikācijām, piemēram, asiņošana smadzenēs, miokarda infarkts, plaušu tūska pret hipertensiju. Lielākajā daļā pacientu acs tīklene tiek ietekmēta, tās atdalīšanās un aklums ir iespējams.

Hronisku nieru mazspēju, kā patoloģijas pēdējo posmu, pavada intoksikācija ar vielmaiņas produktiem, vājums, slikta dūša, galvassāpes, neliels urīna daudzums, ko nieres var filtrēt pašas, palielinot tūsku. Pacienti ir jutīgi pret pneimoniju, perikardītu, vēdera iekaisumu, augšējo elpceļu gļotādu bojājumiem un gremošanas traktu.

Kā noteikt nieru artēriju stenozi?

Pacienta, kam ir aizdomas par kreiso vai labo nieru artēriju aizdomas par stenozi, pārbaude sākas ar detalizētu sūdzību noskaidrošanu, to parādīšanās laiku un reakciju uz konservatīvu hipertensijas ārstēšanu, ja tā jau ir noteikta. Pēc tam ārsts uzklausīs sirdi un lielus kuģus, noteiks asins un urīna analīzes un papildus instrumentālos izmeklējumus.

abu nieru artēriju angiogrāfiskā stenoze

Sākotnējās pārbaudes laikā jau ir iespējams atklāt sirds paplašināšanos kreisās nodaļas hipertrofijas dēļ, otrā tonisa nostiprināšanos pār aortu. Augšdaļā vērojams troksnis, kas norāda uz nieru artēriju sašaurināšanos.

Galvenie SPA bioķīmiskie parametri būs kreatinīna un urīnvielas līmenis, kas palielinās nieru nepietiekamas filtrācijas spējas dēļ. Urīnā ir atrodami eritrocīti, leikocīti un olbaltumvielu baloni.

No papildu diagnostikas metodēm tiek izmantota ultraskaņa (samazinās nieres) un doplerometrija ļauj noteikt artērijas sašaurināšanos un izmaiņas asins kustības ātrumā. Informāciju par izmēru, atrašanās vietu, funkcionālajām spējām var iegūt ar radioizotopu pētījumiem.

Arteriogrāfija tiek atzīta par visinformatīvāko diagnostikas metodi, kad lokalizācija, PA stenozes pakāpe un hemodinamiskie traucējumi tiek noteikti, izmantojot kontrasta rentgenstaru difrakciju. Ir iespējams veikt arī CT un MRI.

Nieru artērijas stenozes ārstēšana

Pirms ārstēšanas uzsākšanas ārsts ieteiks pacientam atteikties no sliktiem ieradumiem, sākt diētu ar samazinātu sāls daudzumu, ierobežot šķidrumu, taukus un viegli pieejamus ogļhidrātus. Aptaukošanās aterosklerozes gadījumā svara samazināšana ir nepieciešama, jo aptaukošanās var radīt papildu grūtības ķirurģiskas iejaukšanās plānošanā.

Konservatīva terapija nieru artēriju stenozei ir papildinoša, tā neļauj novērst slimības galveno cēloni. Tajā pašā laikā pacientiem ir nepieciešams koriģēt asinsspiedienu un urinēšanu. Ilgstoša terapija ir indicēta gados vecākiem cilvēkiem un cilvēkiem ar plaši izplatītiem aterosklerotiskiem asinsvadu bojājumiem, ieskaitot koronāro.

Tā kā simptomātiska hipertensija kļūst par galveno nieru artēriju stenozes izpausmi, ārstēšana ir vērsta, pirmkārt, uz pazeminātu asinsspiedienu. Šim nolūkam tiek noteikti diurētiskie līdzekļi un antihipertensīvie līdzekļi. Jāatceras, ka, strauji sašaurinot nieru artērijas lūmenu, spiediena samazināšana līdz normāliem skaitļiem veicina išēmijas pasliktināšanos, jo šajā gadījumā orgānu parenchimai būs vēl mazāk asiņu. Izēmija izraisīs sklerotisko un distrofisko procesu progresēšanu tubulās un glomerulos.

AKE inhibitori (kaproprijs) kļūst par narkotikām, kas ir izvēlētas hipertensijas ārstēšanai pret PA stenozi, bet tās ir kontrindicētas aterosklerotiskā vazokonstrikcijā, tai skaitā pacientiem ar sastrēguma sirds mazspēju un diabētu, tāpēc tās tiek aizstātas:

1. Cardioselective beta blokatori (atenolols, egilok, bisoprolols);
2. Lēni kalcija kanālu blokatori (verapamils, nifedipīns, diltiazems);
3. Alfa adrenerģiskie blokatori (prazosīns);
4. Cilpas diurētiskie līdzekļi (furosemīds);
5. Imidazolīna receptoru agonisti (mokonidīns).

Zāļu devas tiek izvēlētas individuāli, vēlams neļaut strauju spiediena samazinājumu, un, izvēloties pareizo zāļu devu, tiek kontrolēts kreatinīna un kālija līmenis asinīs.

Pacientiem ar aterosklerotisku stenozi ir nepieciešams statīni, lai izlabotu tauku vielmaiņas traucējumus, un diabēta gadījumā tiek norādīti lipīdu līmeni pazeminoši līdzekļi vai insulīns. Lai novērstu trombotiskas komplikācijas, tiek lietots aspirīns un klopidogrels. Visos gadījumos zāļu deva tiek izvēlēta, pamatojoties uz nieru filtrēšanas spēju.

Smagiem nieru mazspējas gadījumiem, aterosklerozes nefrosklerozes fāzē, pacientiem ambulatorā veidā tiek veikta hemodialīze vai peritoneālā dialīze.

Konservatīvā ārstēšana bieži nedod vēlamo efektu, jo stenozi ar narkotikām nevar novērst, tāpēc galvenais un efektīvākais pasākums var būt tikai ķirurģiska operācija, kuru indikācijas tiek ņemtas vērā:

• Smaga stenoze, kas izraisa hemodinamikas traucējumus nierēs;
• Artērijas sašaurināšanās vienas nieres klātbūtnē;
• Ļaundabīga hipertensija;
• Hronisku orgānu mazspēja viena no artērijām;
• Komplikācijas (plaušu tūska, nestabila stenokardija).

SPA izmantojamo pasākumu veidi:

1. Stentēšana un balonu angioplastika;
2. Manevrēšana;
3. Nieru artērijas rezekcija un protezēšana;
4. Nieru izņemšana;

angioplastika un stentēšana PA

Stentēšana ietver īpašu sintētisko materiālu caurules uzstādīšanu nieru artērijas lūmenā, kas tiek pastiprināta stenozes vietā un ļauj noteikt asins plūsmu. Balonu angioplastikā caur katetru caur femorālo artēriju tiek ieviests īpašs balons, kas uzpūst stenozes zonā un tādējādi paplašina to.

Video: angioplastija un stentēšana - minimāli invazīva SPA ārstēšanas metode

Nieru asinsvadu aterosklerozes gadījumā manevrēšana dos vislabāko efektu, kad nieru artērija ir sašūta ar aortu, izņemot stenozes vietu no asinsrites. Ir iespējams noņemt daļu no kuģa un pēc tam protēzes ar paša pacienta traukiem vai sintētiskiem materiāliem.

A) Nieru artēriju protezēšana un B) divpusēja PA apvedceļš ar sintētisku protēzi

Ja nav iespējams veikt rekonstrukcijas iejaukšanos un nieru atrofijas un sklerozes attīstību, tiek parādīta orgāna izņemšana (nefrektomija), kas tiek veikta 15-20% patoloģijas gadījumu. Ja stenozi izraisa iedzimti cēloņi, tad tiek ņemts vērā jautājums par nepieciešamību pēc nieres transplantācijas, bet ar aterosklerozi - šāda ārstēšana netiek veikta.

Pēcoperācijas periodā iespējamās komplikācijas asiņošanas un trombozes veidā anastomozes vai stentu rajonā. Pieļaujamā asinsspiediena līmeņa atjaunošanai var būt vajadzīgi seši mēneši, kuru laikā turpinās konservatīva antihipertensīva terapija.

Slimības prognozi nosaka stenozes pakāpe, nieru sekundāro izmaiņu raksturs, patoloģijas efektivitātes un ķirurģiskās korekcijas iespēja. Aterosklerozes gadījumā pēc operācijas nedaudz vairāk nekā puse pacientu atgriežas normālā spiedienā, un asinsvadu displāzijas gadījumā ķirurģiska ārstēšana ļauj to atjaunot 80% pacientu.

Nieru artērijas stenozes cēloņi un ārstēšana

Nieru artēriju stenoze ir nefropātiska slimība, ko izraisa nieru artēriju sašaurināšanās (pilnīga saslimšana) vai pilnīga aizsprostošanās (oklūzija). Nieru stenoze var būt vienpusēja vai divpusēja, ja tiek ietekmēti abu nieru trauki. Tajā pašā laikā palielinās renovaskulārās hipertensijas simptomi, traucēta asins piegāde nierēm līdz pat išēmijai. Nieru artērijas stenoze ir vairāku veidu:

1. Atherosclerotic - veido 70% no visiem nieru stenozes, bieži vien bojājot gados vecāku vīriešu nieres. Šis stenozes veids ir lokalizēts nieru artēriju mutē.
2. Fibromuskulārā displāzija ir retāk sastopams stenozes veids, kas biežāk sastopams meitenēm un sievietēm jebkurā vecumā. Lokalizēts patoloģiskais fokuss artēriju vidējā vai distālajā daļā.

Etioloģija un patoģenēze

Šīs slimības cēloņi ir:

1. Arterioskleroze - 70% no visiem nieru stenoziem rodas šī iemesla dēļ, un ir divas reizes vairāk vīriešu, kas cieš no šīs slimības kā sievietes.
2. Fibromuskulārā displāzija - 25% no visiem nieru stenoziem rodas arteriālās displāzijas dēļ, kas var būt iedzimta vai idiopātiska, biežāk cieš sievietes vecumā no 30 līdz 45 gadiem.
3. Nefroloģiskās patoloģijas, piemēram, hipoplazija, aneurizma, ārējā saspiešana vai nieru artēriju oklūzija, izraisa nieru stenozi 5% gadījumu.

Faktori, kas veicina nieru stenozes attīstību:

• liekais svars;
• paaugstināts glikozes līmenis asinīs;
• liels daudzums holesterīna asinīs;
• arteriālā hipertensija;
• smēķēšana;
• vecums;
• hroniska nieru slimība;
• ģenētiskā nosliece.

Nieru stenozi raksturo renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas kompleksa mehānisma aktivizācija.

Vienkārši runājot, šīs slimības rezultātā nieru funkcija ir normāla, organismā saglabājas liels daudzums šķidruma, asinīs ir daudz nātrija, kas ietekmē asinsvadu sienas, padarot tās jutīgākas pret hormonu iedarbību un palielinot to tonusu. Šī iemesla dēļ pastāv asinsspiediena paaugstināšanās asinsspiedienā, kas sasniedz 250 mmHg.

Nieru artēriju stentēšanas shematisks attēlojums

Slimības klīniskais attēls

Klīniski nieru artērijas stenoze izpaužas katrā pacienta veidā, bet ir vairāki simptomi, kas norāda uz šīs slimības attīstību:

• augsts asinsspiediens;
• galvassāpes;
• reibonis;
• mirgojoši lido viņa acu priekšā;
• troksnis ausīs;
• sāpes acu ābolos;
• miega traucējumi;
• emocionālā nestabilitāte;
• atmiņas traucējumi;
• elpas trūkums;
• sāpes krūtīs, izstarojot sirds reģionu un kreiso roku;
• sirds sirdsklauves;
• muskuļu vājums;
• sāpes muguras lejasdaļā;
• neliels daudzums olbaltumvielu ir urīnā;
• mērot asinsspiedienu, tiek konstatēta asimetrija dažādās ekstremitātēs;
• sistoliskais un diastoliskais nokaisums, dzirdams nieru artēriju reģionā.

Diagnostika

Ņemot vērā to, ka nieru hipertensija ir ļoti līdzīga esenciālajai hipertensijai, ir nepieciešami vairāki papildu pētījumi, lai precīzi noteiktu un noteiktu ārstēšanas kursu:

• vispārējo un bioķīmisko asins analīzi;
• urīna analīze;
• Nieru ultraskaņa;
• Nieru MRI;
• radioizotopu izpēte;
• nieru artēriju divpusējā skenēšana;
• angiogrāfija.

Ārstēšana

Vēl nesen, nieru artērijas stenozes ārstēšana aprobežojās ar bojāta orgāna izņemšanu. Bet par laimi, medicīna nepārtraukti attīstās, parādās jaunas diagnostikas un ārstēšanas metodes. Šodien nieru stenozi ārstē vairākos veidos:

• konservatīva metode;
• ķirurģiska ārstēšana;
• tradicionālā medicīna.

Galvenais nieru stenozes simptoms ir arteriāla hipertensija, ko ārstē ar medikamentiem. Zāļu izvēle ir atkarīga no hipertensijas smaguma:

1. Pirmo posmu - normotensiju vai mērenu hipertensiju - raksturo normāla nieru darbība un pacienta labsajūta, kuras asinsspiediens nepārsniedz normālu vai reizēm nedaudz pārsniedz normālo augšējo robežu. Šajā posmā pacientam var tikt piešķirti diurētiskie līdzekļi vai antihipertensīvi līdzekļi, kas palīdz ātri apturēt uzbrukumu.
2. Otrais posms - kompensācija - šī posma pazīme ir pastāvīga hipertensija, samazināta nieru darbība, neliels tā lieluma samazinājums. Pacientam nepieciešama pastāvīga ārstējošā ārsta ārstēšana un novērošana.
3. Trešo posmu - dekompensāciju - raksturo smaga hipertensija, kas ir neitrāla pret antihipertensīvām zālēm, nieru lielums ir ievērojami samazināts, un to funkcija ir traucēta. Ārstēšana notiek tikai slimnīcā, rūpīgi uzraudzot medicīnas darbiniekus.

Arī ārsti zina „ļaundabīgas hipertensijas” jēdzienu, kad spiediens zibens ātrumā palielinās līdz kritiskajam līmenim, nieru lielums samazinās līdz 4 cm, un bojātā orgāna efektivitāte ir ievērojami pasliktinājusies. Nieru artērijas stenozei bieži ir šāda komplikācija.

Lai normalizētu asinsspiedienu, noteikt kompleksas ārstēšanas kursu, tostarp:

• antihipertensīvās zāles;
• AKE blokatori;
• diurētiskie līdzekļi.

Ķirurģiska ārstēšana

Nieru stenoze, ko apstiprina laboratorijas testi, ir operācijas indikācija. Operācijas veidu nosaka ārsts, ņemot vērā pacienta vispārējo stāvokli, stenozes smagumu un veidu. Visbiežāk nieru stenozi ārstē ar šādām operācijām:

1. Manevrēšana - radīšana ar shuntu sistēmas palīdzību, papildu ceļš asins plūsmai, apejot ietekmēto artēriju zonu.
2. Endovaskulārā balona dilatācija (angioplastika) ir ķirurģiska iejaukšanās, kurā sašaurinātā trauka lūmenis tiek paplašināts ar piepūšamo balonu, kas ievietots kuģa iekšpusē.
3. Nieru artērijas stentēšana ir stenotiskā kuģa pagarinājums ar īpašu atsperīgu vai acu stentu palīdzību, kas ir uzstādīti kuģa iekšpusē, paplašinot to un atjaunojot asins plūsmu.
4. Stenotiskās artērijas vietas rezekcija - bojātās zonas noņemšana.
5. Nieru artēriju protēze ir rekonstruktīvs operācijas veids, kas tiek veikts pēc artēriju rezekcijas. Galvenais uzdevums ir atjaunot asins plūsmu, izmantojot nieru artēriju implantu.
6. Nephrectomy ir radikāla metode nieru stenozes ārstēšanai, kas ietver ievainotā orgāna pilnīgu noņemšanu.

Tradicionālā medicīna nieru stenozes ārstēšanā

Kā minēts iepriekš, nieru stenozi visbiežāk ārstē ķirurģiski. Bet dažos gadījumos, kad nieru funkcija un to lielums nemainās, lai samazinātu asinsspiedienu, varat izmantot tradicionālās medicīnas metodes.

Lai attīrītu un padarītu kuģus elastīgus, tas palīdzēs inficēt mežrozīšu un vilkābeli. Lai to sagatavotu, mēs ņemam gurnus un vilkābeli ar attiecību 1: 2. Piemēram, 4 ēdamkarotes savvaļas rožu un 8 ēdamkarotes vilkābele. Mēs mazgājam augļus un ievietojam tos termosas kolbā, kuru mēs piepildām 8 stundas ar verdošu ūdeni 2 litru tilpumā. Pēc tam mūsu infūzija ir gatava, paņemiet 1 glāzi 3 reizes dienā pirms ēšanas.

Nu palīdz ar stenozes novārījums no mizas kalnu pelnu. 100 g mizas ielej 300 ml ūdens un vāra apmēram 2 stundas. Pēc atdzesēšanas filtrējiet un uzglabājiet ledusskapī. Pieņemt šo novārījumu 3 ēdamk. l pirms ēšanas.

Dziedinošais augs Melissa palīdz novērst troksni ausīs, reiboni un galvassāpes. Šim nolūkam jūs varat to pievienot tējai vai veikt īpašu infūziju. Tradicionālās medicīnas receptes neatbrīvos stenozi, bet būtiski uzlabos pacienta vispārējo labklājību.

Pārpalikuma likvidēšana no organisma un tādējādi samazinot spiedienu, palīdzēs nieru savākšanai. To var sagatavot patstāvīgi, bet labāk ir iegādāties gatavu nieru tēju aptiekā.

Nieru stenoze: prognoze

Ja slimības novēlota atklāšana un ārstēšana, nieru stenoze var izraisīt šādas komplikācijas:

Pēc operācijas pacienta veselības atjaunošanai nepieciešami 4-6 mēneši. Pēc šīs slimības identificēšanas un ārstēšanas pacients nonāk pie „D” konta ar nefrologu un kardiologu.

Profilakse

Nieru stenoze, tāpat kā jebkura cita slimība, ir vieglāk ārstējama savlaicīgi, savlaicīgi diagnosticējot. Lai novērstu šīs slimības attīstību, jums jāievēro daži noteikumi:

• pastāvīgi uzrauga asinsspiedienu;
• atbrīvoties no papildu mārciņām;
• pārtraukt smēķēšanu, ierobežot alkoholisko dzērienu lietošanu;
• radīt veselīgu un aktīvu dzīvesveidu;
• Kad parādās pirmie trauksmes simptomi, nekavējoties meklējiet augsti kvalificētu medicīnisko palīdzību.

Ar savlaicīgu ārstēšanu ar ārstu un visu viņa ieteikumu īstenošanu ikvienam ir iespēja atveseļoties. Nezaudējiet to, sevi dziediniet.

Apbraukšanas manevrēšanas operācijas

Tagad apvedceļu manevrēšanas operācijas plaši tiek izmantotas ārzemēs (Morris et al., 1966; Kaufman et al., 1969; Maxwell, 1970, et al.). Kā šuntu biežāk tiek izmantotas asinsvadu protēzes no dakrona, teflona ar diametru 7–8 mm, auto vēnu un autoarteri (Owen, 1964; Kaufman un Lupu, 1971).

Manevrēšanas operāciju priekšrocības ir tehnikas salīdzinošā vienkāršība, īss asins plūsmas pārtraukšanas periods nieru artērijā, iespēja šuntam ērti novietot bez tā locīšanas draudiem.

Pēdējos gados norādes par apvedceļa manevrēšanu ar sintētiskām protēzēm ir kļuvušas ierobežotas.

Fibromuskulāras stenozes gadījumā ar nieru artērijas distālās daļas bojājumu, efektīvas protēzes anastomozes uzlikšana ar nieru artēriju ar mazu diametru (2-3 mm) rada zināmas tehniskas grūtības vai nav iespējams. Anastomozes zonā ar nieru artēriju ir būtiska atšķirība starp protēzes un artērijas diametru, kas veicina asins plūsmas un trombozes laminārā rakstura pārkāpumu. Šajā sakarā tūlītējie un ilgtermiņa ārstēšanas rezultāti bieži ir neapmierinoši (Kaufman et al., 1968). Fibromuskulārās stenozes gadījumā efektīvāka ir skartās artērijas segmenta nomaiņa vai apvedceļa apvedceļš ar savu vēnu vai artēriju.

Aorto-nieru manevrēšanas operācijas ir šādas. Pēc aortas un nieru artērijas izolācijas un pārskatīšanas, vispiemērotākais pēdējais variants tiek izvēlēts, lai anastomozi pielietotu distalā no sašaurinājuma vietas. Šunta anastomoze ar nieru artēriju tiek veikta ar galu līdz galam, un arterijas vai tās bojājuma neliels diametrs līdz sadalīšanas punktam uz pirmās kārtas galiem līdz sāniem.

Ar sienas apmierinošu stāvokli bez izteiktās retināšanas tas var tikt izmantots, lai uzliktu anastomozi pēc artērijas postenotiskās paplašināšanās. Šuvei ieteicams izmantot plānas vītnes (6-0). Pēc anastomozes lietošanas ar nieru artēriju, saspiežiet šuntu pie anastomozes, ieslēdziet asins plūsmu caur nieru artēriju un turpiniet anastomozi ar aortu. Šim nolūkam aortai tiek pielietota asinsvadu saspiešana sānu saspiešanai zem nieru artērijām.

Ar divpusēju nieru artēriju bojājumu operāciju var veikt vienā posmā, izmantojot bifurkācijas protēzi (B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1968).

"Aortas un lielo kuģu ķirurģija", A.A. Šalimovs

Vasorenāla hipertensija nav tipiska klīniskā aina un tās izpausmes maz atšķiras no hipertensijas. Pacientu sūdzības tiek samazinātas līdz galvassāpēm, reibonis, sāpes sirdī, elpas trūkums, nogurums, sāpes mugurkaula jostas rajonā. Bieži vien augsts asinsspiediens tiek konstatēts nejauši, ja nav būtisku sūdzību, kas ir ļoti raksturīga renovaskulārajai hipertensijai. Ar hipertensiju daudz agrāk...

Piekļuvi nieru artērijai veic torakofrenolombotomija X starpsavienojuma telpā no bojājuma puses. Nieru artērija tiek mobilizēta līdz nieru vārtiem tā, lai tā būtu pietiekami kustīga ķirurģiskajā brūcē. Piešķiriet vēdera aortu un zem tā novietojiet turētājus distāli un tuvu nieru artērijas izvadīšanas vietai. Lai labāk piekļūtu aortas sānu virsmai, tas ir piesaistīts...

Dati par sistoliskā trokšņa klausīšanās biežumu nieru artēriju stenotiskajos bojājumos ir pretrunīgi. Auskultāciju vislabāk var izdarīt tukšā dūšā epigastrijas reģionā un abās hipohondrijās. Mēs arī ierakstām trokšņa skaņu. Sistoliskais kuņģis šajā jomā var būt saistīts ar celiakijas un augstākas mezentērijas artēriju stenozi, kā arī ar aterosklerotisku aortas iesaistīšanos. No otras puses, pacientiem ar paaugstinātu...

Pacientiem ar fibromuskulāru hiperplāziju biežāk tiek izmantota nieru artēriju stenozes rezekcija, atjaunojot galveno asins plūsmu. Ierobežojot sākotnējās sekcijas bojājumu un pietiekamu artērijas garumu, tā tiek atkārtoti implantēta aortā ar skartā segmenta rezekciju. Kopumā šī rekonstrukcijas metode tiek izmantota salīdzinoši reti, piemēram, nieru artērijas locīšanas un pagarināšanas gadījumā ar nieru nefroptozi, kas izraisīja asins plūsmas pārkāpumu.

Izotopu renogrāfija ir droša, lēta, diezgan objektīva metode atsevišķai nieru darbības un augšējo urīnceļu izpētei. Par izotopiem izmanto nefrotropiskus preparātus, kas selektīvi izdalās caur nierēm un marķēti ar radioaktīvu jodu. Hipurāns atradis vislielāko lietojumu. Sakarā ar īso pussabrukšanas periodu (20 min) un zemu radioaktivitātes devu, kas nepieciešama vienam pētījumam, to var atkārtot daudzas reizes, kas ir īpaši...

Nieru artēriju rekonstrukcija

Perkutāna balonu angioplastija ir efektīva fibromuskulārās displāzijas ārstēšana. Atherosclerotic obstrukcija nieru artērijas, aortorenal bypass operācija ir izvēles metode. Ja iepriekšējās operācijas vai izteikta ateroskleroze padara aortu nepieejamu, lai apietu nieru artēriju, tiek izmantotas alternatīvas iejaukšanās: nieru autotransplantācija, splenorenāla, ileorenāla vai hepatorenāla manevrēšana, un dažos gadījumos aortas protezēšana. Ar nieru artērijas zaru sakāvi dažkārt ir iespējama in situ korekcija, bet var būt nepieciešama ekstrakorporāla mikrokirurgiska rekonstrukcija ar turpmāko nieru autotransplantāciju. Smagu nieru atrofijas gadījumā (nieru garums ir mazāks par 8 cm) vai tā kopējā infarkta gadījumā tiek veikta nefrektomija.

Pirmsoperācijas pārbaude jauniem pacientiem ar fibromuskulāru displāziju var būt minimāla. Gados vecākiem pacientiem ateroskleroze ietekmē ne tikai nieru artērijas, bet bieži vien arī koronāro un miega artēriju, tāpēc jāveic slodzes tests ar talliju un karotīdo artēriju divpusējo skenēšanu. Pirms darboties ar nieru artērijām, ieteicams apiet koronāro artēriju un atjaunot miega artērijas. Lai diagnosticētu nieru artērijas bojājumus, veiciet angiogrāfiju, tostarp sānu projekcijā.
Pirms operācijas ir nepieciešama hipokalēmijas korekcija, operācijas, CVP, BP un ​​dažos gadījumos plaušu kapilāru ķīļspiediena kontrole.

12 stundu laikā pirms operācijas intravenozi injicē ievērojamu daudzumu šķidruma, operācijas sākumā un nieru artērijas saspiešanas laikā - 12,5 g mannīta. Ja nepieciešams, tiek pievienots arī furosemīds un mannīts.

Rīki. Pamata komplekts; smalku instrumentu komplekts urīna orgāniem, DeBakey skavām, Metzenbaum un Strulli šķērēm; venozās spriegotāji, tostarp vena cava; endarterektomijas lāpstiņa; 1 taisnas un 2 izliektas saspraudes aortai, knaibles tonzila izvadīšanai; Potts šķēres; paplāte asinsvadu operācijām urīna orgānos, atdzesēts šķīdums perfūzijai, plūsmas mērītājs, spiediena sensori, nieru dzesēšanas piederumi un heparīna šķīdums.

Pacienta stāvoklis. Pacients tiek novietots uz muguras „vardes pozā”, zem jostas daļas novietots spilvens. Ja ir plānots paņemt daļu no lielās sēnīšu vēnas, tad augšstilba ādu apstrādā ar antiseptisku šķīdumu un izolē ar sterilu apakšveļu. Bikses nedrīkst būt pārklātas ar ķirurģisko linu, bet uz tām var ielikt plastmasas maisiņus, lai operācijas laikā pārraudzītu perifēro cirkulāciju.

Izgriezt Pacientiem ar samazinātu uzturu var veikt viduslīnijas griezumu, bet vairumā gadījumu ir vēlams šķērsvirziens augšējā vēdera leņķī no taisnās vēdera muskuļa sānu malas (pretējā pusē pret operēto) līdz vienpadsmitajai starpkultūru telpai (skartajā pusē). Griezums šķērso ķermeņa vidējo līniju 2,5-4 cm virs nabas. Plašākai piekļuvei esošais griezums var tikt pārvērsts par torakoabdominālu vai “chevron”. Izgrieziet abu pušu taisnās zarnas muskuļus, vēdera iekšējo un ārējo slīpumu un vēderplēvi. Aknu apaļo saišu šķērso starp skavām.

Veiciet vēdera dobuma revīziju, sagriež caur saķeri, tievās zarnas cilpas ievieto plastmasas maisiņā un atstāj malā.

Piekļuve kreisā nieru artērijas stenozei

Ķirurgs nonāk pacienta kreisajā pusē, sagriež pa Toldta balto līniju, mobilizē resnās zarnas liesmas leņķi un lejupejošo resnās zarnas leņķi un mediāli. Izšķīdiniet gastrokolisko saišu un izdaliet liesas-resnās zarnas saišu tā, lai turpmāko manipulāciju laikā netiktu bojāta liesa. Ja ir paredzēts stumbra-nieru manevrēšana (19-23. Lpp.), Šajā operācijas stadijā liesas artērija ir izolēta. Griezuma augšējā malā tiek konstatēta aizkuņģa dziedzera astes un aiz tās tiek sadalīts peritoneums. Ievadiet slāni starp aizkuņģa dziedzeri un fasādi Gerota, izņemiet liesu un aizkuņģa dziedzeri mediāli. Uzstādiet spriegotāju.

Atveriet Gerotas fasādi pār nieru vārtiem. Liesas segums ar marles drānu, lai pasargātu to no bojājumiem (splenektomija izraisa hiperkoagulāciju). Nieru nevajadzētu atdalīt no nieru audiem, jo ​​tas pasliktinās nodrošinājuma apgrozību tajā. Nieru vēna ievērojamā attālumā ir izolēta no apkārtējiem audiem. Aiz nieru vēnas parasti atrodas jostas vēna, kas ir izolēta un piesaistīta. Šķērsojiet klipus un ligatējiet zīda ligatūras 3-0 kreisās virsnieru un sēklinieku (olnīcu) vēnas. Saskaņā ar nieru vēnu tie uzlīmē un nostiprina.

PIEEJAMĪBA pareizās nieru artērijas stenozei

A un B. Ķirurgs stāv pie pacienta labās puses. Izgrieziet pa balto līniju Toldt. Resnās zarnas un augošā resnās zarnas aknu līkums ir novirzīts uz leju un mediāli, aknas un žultspūšļa augšdaļa. Mobilizējiet divpadsmitpirkstu zarnu ar Kocher un atklājiet zemāku vena cava un aortu.

Jāatceras par aknu saišu bojājumu risku, kas ir lieli kuģi un parastā žultsvads. Uzstādiet spriegotāju.

No labākās nieru vēnas saplūšanas uz augšu novirziet zemākas vena cava priekšējo virsmu. Īpaša uzmanība jāpievērš tam, lai nesabojātu jostas vēnas, kas ieplūst zemākā vena cava. Dažas no šīm vēnām ir jāpiestiprina divas reizes un jāšķērso - lai nodrošinātu pietiekamu vena cava mobilitāti.

Viņi noņem sliktāko vena cava sānu un kreiso nieru vēnu uz augšu. Piešķiriet aortas anterolaterālo virsmu nieru artērijas izplūdes vietai, mazas zarus, kas stiepjas no aortas, dūrienu un sasiet. Limfmezgli tiek izgriezti.

AORTHORENĀLĀ ROTĒŠANAS TIESĪBAS

Manevrēšana tiek izmantota nieru artērijas pagarinātā bojājuma gadījumā (fibromuskulārā displāzija, paplašināta aterosklerotiskā plāksne). Darbības tehnika labajā un kreisajā nierē ir tāda pati.

Ķirurgs kļūst par pacienta labo pusi. Kā aprakstīts iepriekš, aortas un zemākas vena cava ir plaši pakļautas. Aorta tiek nošķirta no nieru artēriju līmeņa līdz zemākas mezentērijas artērijai. Jostas artērijas, kas novērš aortas mobilizāciju, maigi krustojas starp skavām un ligātu.

Ir izolēta pareizā nieru vēna, un artērijas izplūde ir jāatliek, jo tā spazmas un turpmāka nieru išēmija ir iespējama. Autograft tiek sagatavots no iekšējās nieru artērijas skartās nieres pusē. Ja artērija ir pārāk īsa vai sklerozēta (pēc pirmsoperācijas radiogrāfijas), tad sapnī tiek ņemta daļa no sēnīšu vēnas (transplantāta sagatavošana no lielās sēnīšu vēnas ir aprakstīta 43. punktā).

Pirms aortas saspiešanas tiek ievadīts heparīns. Aortas anterolaterālajā virsmā sānu saspiešanai tiek pielietota DeBakey skava, lai saglabātu asins plūsmu distālā virzienā, nevis saspiestu mezentērijas un kontralaterālās nieru artērijas.

No aorta izgrieztās ovālās zonas sienas, kuras diametrs ir lielāks par autograftu. Ja aterosklerotiskās plāksnes ir atrodamas no transplantāta no iekšējās čūlas artērijas, tiek veikta endarterektomija (30-38. Punkts).

Autograftas gals ir izliekts vai sadalīts. Ja autograft ir pietiekami garš, tā gals ir apšuvis ar ailu sienas atveres kaudālo malu “papēža”, jo tas nodrošina lielāku fizioloģisko atdalīšanas leņķi no aorta un mazāk asins plūsmas turbulences. Ja autograft ir īss, papēdis atrodas kraniāli. Aortu pagriež priekšpusē un autograftā aizmugurējā siena ir sašūta ar nepārtrauktu šuvju ar 6-0 pavedienu no augšas uz leju. Ja aortu nevar pagriezt, autograftā aizmugurējā siena ir šūta no lūmena puses. Jūs varat uzlikt pārtrauktas šuves. Ir svarīgi, lai autograft atkāptos no aortas anterolaterālās sienas, bet ne no sāniem vai priekšējiem.

Atgrieziet aortu tā sākotnējā stāvoklī. Pārbaudiet anastomozes aizmugurējo sienu no iekšpuses (šuvēm jāaptver intima). Otrā nepārtrauktā šūšana vai pārtraukta šuvju vītne 6-0 veido anastomozes priekšējo sienu, pārbauda, ​​vai tā ir cieši noslēgta. Šim nolūkam autograftam tiek izmantots asinsvadu skava un uz brīdi aortas skava ir vaļīga. Ja nepieciešams, uzliek papildu vīles 6-0. Uz laiku noņemiet skavu no autograftas, nomazgājiet asinis no tā un vēlreiz saspiediet to. Automātiskā transplantāta distālo galu nomazgājiet ar heparīna šķīdumu.

Pareizā nieru artērija ir izolēta no aortas līdz segmentālajām filiālēm. Uz artērijas tuvākās daļas uzspiež skavu, šķērsojiet to, celms ir sasiets divas reizes. Ietekmētā artērijas zona ir izņemta. Caur inferior vena cava (18. punkts) veic asinsvadu autograftu (bet ne sintētisko asinsvadu protēzi). Nogrieziet lieko autograftu.

Pirms noteikt nepieciešamo autograftu garumu, aorta tiek atgriezta normālā stāvoklī, vājinot spriegotājus. Zondes paplašina autograftu un nieru artēriju, mazgā ar heparīnu. Uz nieru artērijas, kas atrodas distālā, netālu no tās atzarojumu, uzliek vaskulāro skavu.

A un B. Ar lielu cauršu diametru (vairāk nekā 1 cm) var izmantot gan mezglu, gan nepārtrauktu šuvi. Pēdējā gadījumā 5-0 vītne ar 2 adatām sāk šūt anastomozes aizmugurējo sienu no lūmena puses. Pirmkārt, viena adata šūj anastomozes labo pusapliju uz priekšējo sienu.

A un B. Otrā adata nosūc anastomozes kreiso pusi un mezglu pavedienus uz priekšējās sienas.

A. 6-0 vītne ar 2 adatām sāk šūt anastomozes aizmugurējo sienu no lūmena puses.
B. Viena adata ar nepārtrauktu šuvju veido pareizo anastomozes pusloku.
B. Vēl viena adata veido kreiso anastomožu pusapliju. Pirms sasiet pavedienus uz anastomozes priekšējās sienas, noņemiet asinsvadu skavu un nomazgājiet skavotos traukus. Noņemiet distālo asinsvadu saspraudi un nostipriniet anastomozes noplūdes zonas ar papildu šuvēm vai uzklājiet absorbējošu hemostatisko sūkli. Proksimālais skava tiek noņemta un asinsriti nierēs novērtē caur atvērumu Gerota fascijā. Ja bojājums attiecas uz nieru artēriju bifurkācijas laukumu, tad pirms anastomozes piemērošanas asinsvadu autograftam artēriju gali tiek savienoti kopā, veidojot kopīgu kanālu. Ir iespējamas arī alternatīvas metodes: papildu aizpildīšana autovēnās transplantāta lielās sēnīšu vēnas sagatavotajā daļā, gala sānos vai iekšējās čūlas artērijas atdalīšana ar tās atzariem (līdz 5).

ALTERNATĪVAS AORTHORENĀLAJAM SHUNTINGAM

Splenorenālā apvedceļš

Priekšpuse

Veikt selektīvu celiaogrāfiju, lai novērstu asinsvadu stenozi šajā jomā. Celiakijas stumbra attēli sānu projekcijā ir nepieciešami, lai izslēgtu mutes stenozi.

A. Pacienta stāvoklis atrodas uz muguras. Ķirurgs nonāk pa kreisi no pacienta. Urīnpūslī ievieto Foley katetru. Ja plānojat izmantot lielo sēnīšu vēnu, augšstilba ādu apstrādā ar antiseptisku šķīdumu un izolē ar sterilu apakšveļu.

Izgriezt Izgatavojiet augšējo šķērsvirziena laparotomiju (sagrieziet "chevron").

B. Izvelciet vēderplēvi sānu kanālā pa Toldta balto līniju un vidēji novirziet resnās zarnas un divpadsmitpirkstu zarnas kreiso pusi. Viņi iekļūst slānī, kas atrodas priekšpusē herotas fasādei, un tiešā veidā atdala aizkuņģa dziedzeri un liesu. Novelciet Gerotas fasādi pār nieru kuģiem. Piešķiriet kreiso nieru vēnu. Krustojas starp skavām un ligāt sēkliniekus (olnīcu) un virsnieru vēnas. Džerotas fasādē veidojas caurums virs nieres apakšējā segmenta, lai vēl vairāk kontrolētu asins piegādi nieru parenchimai.

Piešķiriet nieru artērijas galveno stumbru visur, novietojiet rokturus zem tā. Tomēr ir labāk to darīt pēc tam, kad liesas artērija ir izdalīta, lai izvairītos no nieru išēmijas, jo tās artērijas spazmas var rasties.

Aizkuņģa dziedzeris tiek pacelts un palpatorno novērtē liesas artērijas stāvokli, kas atrodas virs un aiz liesas vēnas, lai izslēgtu tās aterosklerotisko bojājumu. Ar Doplera palīdzību ultraskaņa nosaka asins plūsmu. Manevrēšana ir pieļaujama, ja asins plūsma ir vismaz 125 ml / min. Uzstādiet spriegotāju. Tiek izvēlēts liesas artērijas laukums, kas ir vistuvāk nieru artērijai (aterosklerotiskās izmaiņas šajā liesas artērijas daļā ir visticamāk), kas ir tapas zem tā un izdalās celiakijas stumbrā. Mazas artērijas filiāles, kas stiepjas uz aizkuņģa dziedzeri, kā arī kreisā kuņģa-epiploģiskā artērija izņemšanas vietā tiek izgrieztas.

Ievietojiet asinsvadu saspraudi uz tuvāko liesas artēriju. Distāli artērija ir piesaistīta ar 2 zīda ligatūrām 3-0 un tiek šķērsota tuvu ligatūrām. Liesa netiek noņemta, jo tā asins piegādi kompensē gastrointestinālās un īsās kuņģa artērijas. Koronārās bugas maigi paplašina liesas artērijas tuvāko galu vai slīpumu un šķēlēs gar 1 cm garumu tā, lai tas atbilstu diametram ar nieru artēriju.

Vaskulāro skavu novieto uz distālo nieru artēriju. Proksimālā daļa ir sasieta divas reizes ar zīda ligatūru 2-0 un šķērsojot. Izgrieziet skartās sienas gabalu un nosūta histoloģiskai pārbaudei. Ja nieru artērija ir spazēta, tā tiek paplašināta distāli ar koronāro bugu palīdzību. Katetrs tiek ievietots artērijā un nierēm tiek veikta perfūzija ar 250 ml atdzesēta šķīduma.

A. Muguras un nieru artēriju anastomozes beigas. Izmantojot alternatīvu metodi, anastomoze tiek pielietota galā līdz pusei, kas ir īpaši pamatota ar atkārtotām operācijām. Artērijas var anastomosēt, izmantojot autordozo ieliktni no lielās sapena vēnas. Tvertnes ir sašūtas ar pārtrauktiem šuvēm vai nepārtrauktu 5-0 šuvju ar 2 adatām, sākot no anastomozes aizmugures sienas pretējos virzienos.

B. Sastipriniet anastomozes priekšējo sienu. Pirms vītņu sasiešanas noņemiet skavu vispirms no nieres, tad no liesas artērijas. Novērtējiet nieru asins piegādi caur caurumu Gerota fascijā. Nieres ir fiksētas. Pārbaudiet aizkuņģa dziedzeri un pārliecinoties, ka asinīs, kas piegādā tās artērijas, nav līkumu, tiek ievietotas sākotnējā stāvoklī.

Piekļuve kreisajai nierei

A. Pacienta stāvoklis. Pacients tiek pagriezts uz pusi pagrieziena, kreisā puse tiek palielināta par 75 °. Uzstādiet nieru veltni zem piekrastes arkas. Ķirurgs atrodas pa kreisi no pacienta.
Izgriezt Ražojiet torakabdominālo griezumu devītajā starpkultūru telpā, turpinot to atpakaļ uz ribu stūri.
B. Izgrieziet caur diafragmu gar muskuļu šķiedrām.

Šķērsojiet liesas-nodrošinājuma saites. Resnās resnās zarnas spraigais liekums tiek pārvietots priekšpusē, un kuņģa - priekšpusē un augšup.

Aizmugurējais peritoneums tiek atvērts mediāli, un aizkuņģa dziedzera astes apakšējā mala ir pacelta.

Izgrieziet pa Gerotas fasādi un atbrīvojiet nieru artēriju un vēnu. Samaziniet virsnieru vēnu tā ieplūdes vietā nieru vēnā. Nieru artērija tiek ņemta uz asinsvadu krāna. Turpiniet piešķirt artēriju perifērijai, ieskaitot pirmās kārtas atzarus, un ņemt tos uz rokturiem. Palpēt distālo nieru artēriju; ja tajā konstatētas aterosklerotiskas izmaiņas, nav ieteicams to izmantot rekonstrukcijai.
ieteicams.

Sadaliet liesas artēriju aiz aizkuņģa dziedzera augšējās robežas; šķērsot un sasiet šīs artērijas filiāles uz aizkuņģa dziedzeri, kā arī kreisās gastro-epiploģisko artēriju. Turpiniet piešķirt liesas artēriju visu ceļu līdz izvadīšanas vietai no celiakijas stumbra un saspiest to distālās un proksimālās daļās ar asinsvadu skavām. Šķērsojiet artēriju pie distālās skavas. Tad operācija tiek turpināta, tāpat kā splenorenālās apvedceļa operācijas gadījumā no priekšējās piekļuves (22.-23. Punkts).

Ja pareizās nieru artērijas manevrēšana ir neiespējama, jūs varat izmantot hepatorenālo manevru, kas tehnoloģijā daudzējādā ziņā ir līdzīgs splenorenālajam. Atkarībā no anatomiskajām iezīmēm kopējā aknu artērija tiek anastomēta ar nieru artēriju, vai nu tieši kombinācijā ar holecistektomiju, vai ar autovenozu ieliktni no lielās kāju vēnas. Ja kopējā aknu artērija tiek sadalīta uzreiz pēc izlādes, tad apvedceļš operācijai tiek izmantota pareizā aknu artērija, saglabājot asins pieplūdumu žultspūšam.

Hepatorenāla manevrēšana

Izmantojot citus manevrēšanas kuģus

ENDARTEREKTĪVA

Endarterektomija bez plastmasas plākstera (operācija Wylie [Wylie])

Izgriezt Izveidojiet vidējo laparotomiju. Piekļuve sāniem parasti nav pietiekama, jo ir nepieciešams izolēt abas nieru artērijas. Ķirurgs atrodas pa kreisi no pacienta. Šķērsojiet šķiedras, kas šķērso aortu no diafragmas kājām līdz mugurkaula ķermeņiem.

Šķērsot un sasiet mazās artērijas, kas iziet no aorta uz abām virsnieru dziedzeri. Muļķīgi stratificējot audu ar rādītājpirkstu aiz aortas, diafragmas kāju līmenī, tiek veidots caurums, lai uz aortas ievietotu skavu starp augstāko mezenterisko artēriju un celiakiju.

Zem aortas no apakšas uz augšu tiek turēts garš taisns skava un 2 pāri jostas artērijām, kas stiepjas no tā, tiek nostiprināti kopā ar apkārtējiem saistaudiem.

Augstākās mezenteriskās artērijas un nieru artērijas saspiež ārpus teritorijām, kuras skar aterosklerotiskās plāksnes. Palpācija nosaka vismazāko skarto zonu aortas sienā, virs un zem šīs zonas (ierosinātās aortotomijas vietas) uz aorta uzspiež skavas. Aortu nogrieziet 8-10 cm garumā starp nieru artērijām; griezumam jābeidzas tikai pa kreisi no augšējās mezenteriskās artērijas mutes. Ar asinsvadu lāpstiņu aortas intima zona tiek noņemta cirkulāri un distāli, tās sabiezēšanas vietā, kas ir nošķirta no aortas sienas. Endarterektomiju turpina galvaskausa virzienā, apejot nieru artēriju muti (pēdējo reizi tiek veikta endarterektomija no nieru artēriju mutēm). Proksimālajā daļā atdalītais intimālais laukums tiek sagriezts attālināti no augstākās mezenteriskās artērijas mutes.

Plastmasas endarterektomijas plāksteris

Atherosclerotic bojājumi kreisajā nieru artērijā, jūs varat izmantot plastmasas plāksteri. Ar labās nieru artērijas sakāvi vēlams veikt apvedceļa operāciju. Kā šuntu izmantojiet kājas lielo sēnīšu vēnu (43. lpp.), Kas pēc izolēšanas ievietota sāls šķīdumā.

A. Pacienta stāvoklis atrodas uz muguras. Izgriezt Izgatavojiet augšējo šķērsvirziena laparotomiju (sagrieziet "chevron"). Ķirurgs atrodas pa kreisi no pacienta.
B. Piešķirt kreiso nieru artēriju un šķērsot virsnieru vēnu, kā aprakstīts 2-3. Punktā. Lai novērstu iespējamo spiedienu uz rekonstrukcijas zonu, tiek izgriezta diafragmas pedāļa ķīļveida sekcija aiz sākotnējās nieru artērijas daļas.

Piešķiriet aortas kreisās sienas sānu saspiešanai ar DeBakey skavu. Skava tiek pielietota tā, lai tā gals atrastos pietiekamā attālumā no augstākās mezentērijas artērijas, un aortas pulsācija, kas distalē pie skavas, paliek. Palpējiet nieru artēriju un atdaliet to aterosklerotiskajā plāksnē. Griezumu turpina pāri plāksnei aortā - 1 cm, artēriju nomazgā ar 10 ml heparīna šķīduma un asinsvadu skavu novieto uz distālās sekcijas.

Lāpstiņa endarterektomijai izspiež plāksni no nesēja. Izmantojot Potts šķēres, tās izņem plāksni no aortas intima. Ja iespējams, noņemiet visu plāksni; ja tas noārdās, fragmenti tiek noņemti ar knaiblēm, kas paredzētas tonsillectomy. Nepieciešams rūpīgi sagriezt plāksnes distālo galu no apdrukājamā materiāla, lai nebūtu brīvu intima gabalu. Ja šādus plāksterus nevar izgriezt, tie tiek sašūti ar vairākiem 6-0 šuvēm caur visiem sienu slāņiem tā, lai mezgli atrodas uz artērijas ārējās sienas.

A. No lielās sapena vēnas iezīmētās zonas kājas izgriež vajadzīgā izmēra un formas plāksteri. Plāksteris ir sašūts ar nieru artērijas griezuma malām ar nepārtrauktu šuvju ar 6-0 pavedienu. Sākot no aortas griezuma leņķa, plākstera augšējā mala ir sašūta pret nieru leņķi, kā arī daļēji tās apakšējā mala. Šuves tiek uzliktas, uzlīmējot adatu no iekšpuses uz āru, lai uztvertu intima, jo īpaši distālajā artērijā.

B. Plākstera apakšējā mala ir sašūta ar otru pavedienu, abi pavedieni ir piesaistīti. Diskālais asinsvadu skava ir īslaicīgi vājināta, un noplūdes vietas tiek pastiprinātas ar 6-0 papildu šuvēm. Noņemiet DeBakey skavu un novērtējiet asins piegādi nierēm, novērojot tās krāsas atjaunošanos, kā arī palpāciju (efektīva artērijas pulsācija un trīce nav). Brūce tiek šūti bez drenāžas.

Labās nieru artērijas reimplantācija

Labās nieru artērijas reimplantācija tiek izmantota, ja nieru artērijas tuvākajā daļā notiek izmaiņas, kas nav paplašinātas.

A. Pacienta stāvoklis atrodas uz muguras. Ķirurgs kļūst par pacienta labo pusi.
Izgriezt Izgatavo augšējo šķērsenisko laparotomiju.
B. Atklājiet aortu un zemāku vena cava, kā aprakstīts iepriekš. Piešķirt pareizo nieru artēriju un aortas vidējo sienu, ligējot un, ja nepieciešams, šķērsojot arteriālās un venozās filiāles, kas sastopamas šajā gadījumā.

Ievietojiet DeBakey skavu aortas sienas malā zem nieru artērijas un pagrieziet aortu priekšā. Aortas sienas izgriezta ovāla daļa. Ja aterosklerotiskās plāksnes nonāk pie tā, tās tiek noņemtas, nepaplašinot aortas griezumu. Piešķirt pareizo nieru artēriju no aortas līdz bifurkācijai nieru vārtos. Uz artērijas tiek novietota skava, kas atrodas tikai tālu no aizsprostošanās vietas, šķērsojot artēriju, celms ir sasiets divreiz ar zīda ligatūru 2-0. Vaskulāro skavu novieto uz distālās artērijas. Artērijas gals ir sagriezts slīpi un sagriezts gar augšējo sienu.

A. Sagatavotais nieru artērijas gals ar 5-0 vītni ir sašūts ar aortas ovālā defekta augšējo malu. Nepārtraukta šūšana no augšas uz leju veido aortorenālās anastomozes aizmugurējo sienu no lūmena, lai nodrošinātu nieru artērijas intima uztveršanu šuvē. Varat arī šūt pārtrauktas šuves.
B. Otrā adata liek nepārtrauktu šuvi uz anastomozes priekšējās sienas uz 1., pavedieni ir piesaistīti. Bērniem anastomozes priekšējā siena veido pārtrauktas šuves.

TRANSPLANTĀTU SAGATAVOŠANA NO BIG APAKŠĒJO VENEĻU LEG

A. Lielā sēnīšu vēna iekļūst augšstilba vēnā tieši zem sliekšņa saites. Lielās sapena vēnas - virspusējas sliktākas epigastriskās vēnas, virspusējas ārējās dzimumorgānu vēnas un (bieži) papildu sēnīšu vēnas pietekas.

B. Ķirurgs kļūst par pacienta labo pusi. Izgrieziet garenvirzienu 12 cm garumā uz augšstilba anteromediālās virsmas. Griezums sākas 4 cm zemāk un 4 cm sānu virzienā līdz kaunuma tuberkulai. Ar plauktu novietojiet 2 pārnesumu spriegotājus.

B. Veiciet vēnu visā griezumā. Tā kā tās ir izolētas, visas vēnu pietekas tiek nogrieztas, uzmanīgi izšūšanas un saķere ar celmu, lai ligatūras neslīdētu arteriālās asinsspiediena ietekmē. Adventia izņem no iezīmētās vēnas zonas. Tā vietā, kur tas ir savienojies ar augšstilbu vēnu zem lielo zaru saplūšanas, tiek sasprādzēta liela sēnīšu vēna, šķērsota vēna, un celms ir sasiets ar zīda pavedienu 2-0. Paņemiet vēnas paraugu 1,5 reizes ilgāk nekā aprēķinātais plāksteris. Vēnu distālā daļa ir sasieta ar 2-0 zīda pavedienu un krustojas, izolētā autograft gals ir apzīmēts ar plānu šuves turētāju, lai anastomoģējot ar aortu, tā ir vērsta ar vārstiem caur asins plūsmu. Gar autograftu priekšējo virsmu marķieris pilda līniju, lai novērstu pagriešanos.

D. Automātiskā transplantāta proksimālais gals ir piestiprināts un piepildīts ar heparinizētu sāls šķīdumu ar šļirci ar adatu caur distālo galu, lai novērstu venozās sienas spazmu, pārbaudītu tā sasprindzinājumu un identificētu iespējamos sašaurinājumus ar adventistu banneri. Autovātiskais transplantāts tiek uzglabāts aukstā Ringera heparīna šķīdumā.

Embolektomija no labās nieru artērijas

Nieru daļēja perfūzija saglabājas pat gadījumos, kad embolija atrodas lielās nieru artērijas zaros. Lai noskaidrotu bloķēšanas lokalizāciju un apjomu, tiek veikta nieru angiogrāfija, ievadot vazodilatatorus nieru artērijā. Ražo embolektomiju.

RENĀLĀS ARTERIJAS ATTIECĪBAS

AUTO TRANSPLANTATION KIDNEY

POSTOPERATĪVĀS KOMPLIKĀCIJAS

Nespecifiskas komplikācijas ietver plaušu atelektāzi un pneimoniju, mehānisku un dinamisku zarnu obstrukciju, brūču infekciju, plaušu emboliju, miokarda infarktu, išēmisku insultu.
Asiņošana var būt saistīta ar pārmērīgu anastomozes sasprindzinājumu, smagu artēriju sienas bojājumu, pārāk lielu attālumu starp vīlēm vai intima inversiju. Asiņošanas avots var būt nieru vārtu nodrošinājuma kuģi, virsnieru parenhīma, jostas artērijas.

Izmantojot autograftu no kājas lielās sēnas vēnas, ir jāpārliecinās, ka visas vēnas ieplūdes ir stingri piesietas un sasietas. Asiņošana var būt saistīta arī ar koagulopātiju vai hipertensijas epizodi. Ja asiņošana ir nenozīmīga un nav saistīta ar traucētu hemodinamiku, izmantojiet gaidīšanas un redzes taktiku pat hematomas klātbūtnē, kas var vēl vairāk izspiest artēriju; ja asiņošana ir milzīga un nav pakļauta konservatīvai ārstēšanai, ir nepieciešams sablīvēt asinsvadu sienas defektu.

Lai aizkavētu masveida asiņošanu, ir nepieciešami ārkārtas pasākumi. To var izraisīt šūšanas līnijas infekcija, viltus trauku aneurizmas plīsums un divpadsmitpirkstu zarnas arroze ar sintētisku asinsvadu protēzi. Pēdējo komplikāciju var novērst, ievietojot protēzi zem vena cava zemāk un apvalkot to ar omentum vai peritoneum.

Nieru artēriju tromboze rodas neilgi pēc operācijas. To veicina hipotensija, hipovolēmija un hiperkoagulācija, kā arī samazināta asins plūsma kombinācijā ar smagu intra-nieru artēriju sklerozi. Galvenie trombozes cēloņi ir kļūdas operatīvajā tehnikā, piemēram, anastomozes uzlikšana ar skarto asinsvadu sienu; intima bojājumi; intima prolapss trauka lūmenā, jo ir pārāk liels attālums starp šuvēm; nepietiekama endarterektomija; būtiska neatbilstība starp anastomizēto kuģu diametriem; līkums vai vērpes šunta. Iespējama kuģa embolizācija ar ateromātiskām masām vai artērijas saspiešana no ārpuses ar hematomu vai seromu. Vēlākos periodos pēc operācijas trombozi parasti izraisa aortas progresīvā ateroskleroze.

Pirmās šīs komplikācijas pazīmes ir pēkšņs asinsspiediena un kreatinīna līmeņa paaugstināšanās asinīs. 24 stundas pēc operācijas parasti veic izotopu pētījumu ar 99mTc. Ja scintigrams atklāj patoloģiskas izmaiņas, veic arteriogrāfiju. Apstiprinot diagnozi, varat izmantot streptokināzes intraarteriālu injekciju vai asins recekļa perkutānu noņemšanu. Reizēm ir iespējams nomainīt šuntu, bet biežāk tiek parādīta nedzīva nieru atdalīšana.

Akūtu nieru mazspēju parasti izraisa ilgstoša nieru išēmija. Izēmijas ilgums ilgāk par 30 minūtēm ir pieļaujams tikai tad, ja nierēs ir laba asins plūsma. Lai novērstu išēmiju, nepieciešams ievadīt pietiekamu daudzumu šķidruma, mannīta, uzturēt normālu asinsspiedienu un samazināt operācijas ilgumu.

Operācijas posmi ir jāveido tā, lai samazinātu nieru artērijas saspiešanas laiku - tas ir stingri jāierobežo līdz rekonstrukcijas ilgumam. Pirmās akūtas nieru mazspējas pazīmes ir diurēzes samazināšanās un kreatinīna līmeņa paaugstināšanās asins serumā; ūdens un elektrolīta līdzsvara korekcijas efektivitāte tiek novērtēta saskaņā ar CVP mērījumu rezultātiem vai, vēlams, pulsējošo kapilāru saspiešanas spiedienu.

Nieru artērijas stenoze rodas pēc operācijas, tāpēc ir nepieciešama regulāra turpmāka izmeklēšana. Šīs komplikācijas cēloņi ir tādi paši kā nieru artērijas tromboze. Visefektīvākā ārstēšana ir perkutāna balonu angioplastija. Vietējas infekcijas rezultātā var attīstīties nieru artērijas aneirisma, un arī relatīvā vājināšanās dēļ ir iespējama venozā autograft aneurizma. Atherosclerotic aortas plāksnes, atdalītas tā saspiešanas laikā, ir ekstremitāšu artēriju embolijas cēlonis. Lai šo komplikāciju savlaicīgi atklātu, nepieciešama perifēro artēriju pulsa bieža uzraudzība. Ar nelielu emboli, sistēmiska terapija ar heparīnu un papaverīnu ir efektīva, dažkārt var būt nepieciešama fasciotomija. Tomēr, ja ir aizdomas par ekstremitāšu galveno artēriju emboliju, jāveic neatliekama aortogrāfija, kam seko trombembolektomija.

Arteriālā hipertensija bieži notiek tūlītējā pēcoperācijas periodā un nepieciešama korekcija, lai izvairītos no asinsvadu anastomozes nepietiekamības. Nātrija nitroprussīdu ievada intravenozi, rūpīgi kontrolējot dzīvības funkcijas. Pēc 1-2 dienām nātrija nitroprusīds tiek aizstāts ar citu antihipertensīvu līdzekli. Ja dažu nedēļu laikā asinsspiediens normalizējas, anastomozes zonā ir jāizslēdz stenoze.

Ķirurģiskas operācijas laikā ir iespējama spriegotāja liesas plīsums. Parasti plaisu intervences laikā var atklāt un slēgt. Ja liesas artērijas izplūdes laikā tiek bojāta liesas vēna, defekts tiek iešūts ar plānu diegu. Iekšējo orgānu bojājumi parasti rodas atkārtotu operāciju laikā ar zarnu mobilizāciju, aizkuņģa dziedzera, liesas un divpadsmitpirkstu zarnas atdalīšanu no nieru virsmas.

S. Pettersson komentārs [S. Pettersson]

Retāk tiek izmantota nieru asinsvadu bojājumu, tai skaitā renovaskulāro hipertensiju, ar normālu vai traucētu nieru darbību, ķirurģiska korekcija. To lielā mērā nomaina perkutāna balonu angioplastika. Salgrenskas universitātes klīnikā Gēteborgā nieru asinsvadu bojājumu ķirurģiska korekcija tiek veikta tikai 2% pacientu, citos gadījumos tiek veikta perkutāna balonu angioplastija. Ķirurga loma šajā iejaukšanās procesā ir tikai iespējami sarežģītu, ļoti reti sastopamu komplikāciju ārstēšanā. Perkutānas balonu angioplastijas ieviešana ir paplašinājusi indikācijas nieru artēriju bojājumu ārstēšanai; to pacientu skaits, kuri to ražo, ir divreiz lielāks nekā to pacientu skaits, kuriem tika veikta tradicionālā ķirurģija, kad tie bija vienīgā ārstēšana šādiem bojājumiem.

Tomēr šāda tradicionālo minimāli invazīvo operāciju izspiešana nemazina šajā nodaļā aprakstītā materiāla vērtību. Gluži pretēji, apstākļos, kad tradicionālās operācijas tiek veiktas reti, ķirurgiem bieži ir jāpārbauda rokasgrāmatas, lai atsvaidzinātu iekārtas detaļas. Šajā nodaļā ir pilnībā un pilnībā aprakstītas ķirurģiskas pieejas nieru asinsvadiem un to rekonstrukcijas tehnika.