Antikoagulanti - zāļu grupa, kas nomāc asins koagulācijas sistēmas darbību un novērš asins recekļu veidošanos fibrīna veidošanās samazināšanās dēļ. Tie ietekmē dažu organismā esošo vielu biosintēzi, kas maina asins viskozitāti un kavē recēšanas procesus.
Antikoagulantus izmanto terapeitiskiem un profilaktiskiem nolūkiem. Tos ražo dažādās zāļu formās: tablešu, injekciju šķīdumu vai ziedes veidā. Tikai speciālists var izvēlēties pareizo medikamentu un tā devu. Nepietiekama terapija var kaitēt organismam un izraisīt nopietnas sekas.
Augstu mirstību no sirds un asinsvadu slimībām izraisa trombozes veidošanās: asinsvadu tromboze tika konstatēta gandrīz katru otro nāvi no sirds patoloģijas autopsijas laikā. Plaši izplatītais nāves un invaliditātes cēlonis ir plaušu embolija un vēnu tromboze. Šajā sakarā kardiologi iesaka sākt lietot antikoagulantus tūlīt pēc sirds un asinsvadu slimību diagnosticēšanas. To agrīna lietošana novērš asins recekļa veidošanos, tā palielināšanos un asinsvadu aizsērēšanu.
Kopš seniem laikiem tradicionālā medicīna izmantoja hirudīnu - slavenāko dabisko antikoagulantu. Šī viela ir daļa no dēles siekalām un tai ir tieša antikoagulanta iedarbība, kas ilgst divas stundas. Pašlaik pacientiem tiek noteiktas sintētiskās narkotikas, nevis dabiskās narkotikas. Ir zināmi vairāk nekā simts antikoagulantu medikamentu nosaukumi, kas ļauj izvēlēties vispiemērotāko, ņemot vērā organisma individuālās īpašības un to kombinētās lietošanas iespējas ar citām zālēm.
Lielākajai daļai antikoagulantu nav iedarbības uz asins recekli, bet gan uz asins koagulācijas sistēmas darbību. Daudzu transformāciju rezultātā tiek nomākti plazmas koagulācijas faktori un trombīna ražošana, kas ir vajadzīgs fibrīna pavedienu veidošanai, kas veido trombotisko trombu. Asins recekļu process palēninās.
Darbības mehānisms
Antikoagulanti iedarbības mehānismā ir sadalīti tiešās un netiešās darbībās:
- "Tiešiem" antikoagulantiem ir tieša iedarbība uz trombīnu un samazinās tā aktivitāte. Šīs zāles ir trombīna inhibitori, protrombīna deaktivatori un inhibē trombozes procesu. Lai izvairītos no iekšējās asiņošanas, ir nepieciešams kontrolēt asins koagulācijas parametrus. Tiešas iedarbības antikoagulanti ātri iekļūst organismā, labi uzsūcas kuņģa-zarnu traktā, nonāk aknās ar hematogēnu, iedarbojas uz ārstniecisko iedarbību un izdalās ar urīnu.
- "Netiešie" antikoagulanti ietekmē asins koagulācijas sistēmas sānu enzīmu biosintēzi. Viņi pilnībā iznīcina trombīnu un ne tikai kavē tās darbību. Papildus antikoagulanta iedarbībai šīs grupas zāles uzlabo asins piegādi miokardam, atslābina gludos muskuļus, izņem urātus no organisma un samazina holesterīna līmeni. Piešķirt "netiešus" antikoagulantus ne tikai trombozes ārstēšanai, bet arī to profilaksei. Uzklājiet tos tikai iekšpusē. Tabletes ilgu laiku lieto ambulatorā veidā. Pēkšņa zāļu lietošanas pārtraukšana var izraisīt protrombīna un trombozes līmeņa paaugstināšanos.
Atsevišķi emitējiet zāles, kas kavē asins recēšanu, piemēram, antikoagulantus, bet citus mehānismus. Tie ietver "acetilsalicilskābi", "aspirīnu".
Tiešas darbības antikoagulanti
Heparīns
Vispopulārākais šīs grupas pārstāvis ir heparīns un tā atvasinājumi. Heparīns inhibē trombocītu uzlikšanu un paātrina asins plūsmu sirdī un nierēs. Tajā pašā laikā tā mijiedarbojas ar makrofāgiem un plazmas proteīniem, kas neizslēdz trombu veidošanās iespēju. Zāles samazina asinsspiedienu, samazina holesterīna līmeni, uzlabo asinsvadu caurlaidību, kavē gludās muskulatūras šūnu proliferāciju, veicina osteoporozes veidošanos, inhibē imunitāti un palielina diurēzi. Heparīns vispirms tika izolēts no aknām, kas noteica tā nosaukumu.
Heparīnu ievada intravenozi ārkārtas gadījumos un subkutāni profilaktiskiem nolūkiem. Vietējai lietošanai tiek izmantotas ziedes un želejas, kuru sastāvā ir heparīns un kas nodrošina antitrombotisku un pretiekaisuma iedarbību. Heparīna preparātus uzklāj plānā kārtiņā uz ādas un berzē ar maigām kustībām. Parasti Lioton un Hepatrombin želejas tiek izmantotas tromboflebīta un trombozes, kā arī heparīna ziedes ārstēšanai.
Heparīna negatīvā ietekme uz trombozes procesu un paaugstinātu asinsvadu caurlaidību ir cēlonis augstam asiņošanas riskam heparīna terapijas laikā.
Zema molekulmasa heparīni
Zema molekulmasa heparīniem piemīt augsta biopieejamība un antitrombotiska iedarbība, ilgstoša iedarbība, zems hemoroja komplikāciju risks. Šo zāļu bioloģiskās īpašības ir stabilākas. Sakarā ar ātru uzsūkšanos un ilgu eliminācijas periodu zāļu koncentrācija asinīs saglabājas stabila. Šīs grupas zāles nomāc asins koagulācijas faktorus, kavē trombīna sintēzi, vāji ietekmē asinsvadu caurlaidību, uzlabo asins reoloģiskās īpašības un asins piegādi orgāniem un audiem, stabilizējot to funkcijas.
Zemās molekulmasas heparīni reti izraisa blakusparādības, tādējādi pārvietojot heparīnu no terapeitiskās prakses. Tās injicē subkutāni vēdera sienas sānu virsmā.
- “Fragmin” ir dzidrs vai dzeltenīgs šķīdums, kam ir neliela ietekme uz trombocītu saķeri un primāro hemostāzi. Aizliegts iekļūt intramuskulāri. "Fragmin" lielās devās, kas paredzētas pacientiem tūlīt pēc operācijas, īpaši tiem, kam ir augsts asiņošanas risks un trombocītu disfunkcijas attīstība.
- "Karinīns" ir "tiešs" antikoagulants, kas ietekmē lielāko daļu asinsreces fāžu. Zāles neitralizē koagulācijas sistēmas fermentus un tiek izmantotas trombembolijas ārstēšanai un novēršanai.
- "Clexane" ir zāles ar antitrombotisku un pretiekaisuma farmakoloģisku iedarbību. Pirms viņa iecelšanas ir nepieciešams atcelt visas zāles, kas ietekmē hemostāzi.
- "Fraksiparin" - risinājums ar antitrombotisku un antikoagulantu iedarbību. Subkutānas hematomas vai blīvi mezgli injekcijas vietā bieži izzūd, kas pēc dažām dienām pazūd. Sākotnēji ārstēšana ar lielām devām var izraisīt asiņošanu un trombocitopēniju, kas izzūd turpmākās terapijas procesā.
- "Wessel Due F" ir dabisks produkts, kas iegūts no dzīvnieku zarnu gļotādas. Zāles inhibē koagulācijas faktoru aktivitāti, stimulē prostaglandīnu biosintēzi, samazina fibrinogēna līmeni asinīs. Wessel Due F sterilizē jau izveidoto trombu un izmanto, lai novērstu trombu veidošanos artērijās un vēnās.
Izmantojot zema molekulmasa grupas heparīnu grupas zāles, ir stingri jāievēro ieteikumi un norādījumi to lietošanai.
Trombīna inhibitori
Šīs grupas galvenais pārstāvis ir "Hirudīns". Narkotiku centrā ir proteīns, kas pirmo reizi atklāts medicīnisko dēļu siekalās. Tie ir antikoagulanti, kas tieši iedarbojas uz asinīm un ir tiešie trombīna inhibitori.
"Hirugen" un "Hirulog" ir sintētiskie "girudīna" analogi, kas samazina mirstības līmeni cilvēkiem ar sirds slimībām. Šīs grupas ir jaunas zāles, kurām ir vairākas priekšrocības salīdzinājumā ar heparīna atvasinājumiem. Pateicoties to ilgstošajai iedarbībai, farmācijas nozare pašlaik izstrādā trombīna inhibitoru perorālas formas. Girugenas un Giruloga praktisko pielietojumu ierobežo to augstās izmaksas.
"Lepirudīns" ir rekombinants medikaments, kas neatgriezeniski saistās ar trombīnu un tiek lietots, lai novērstu trombozi un trombemboliju. Tas ir tiešs trombīna inhibitors, bloķējot tā trombogēnu aktivitāti un iedarbojoties uz trombīnu, kas atrodas trombā. Tas samazina mirstību no akūtas miokarda infarkta un nepieciešamību pēc sirds operācijas pacientiem ar krūšu kurvja stenokardiju.
Netiešie antikoagulanti
Narkotikas, netiešās darbības antikoagulanti:
- "Fenilin" - antikoagulants, kas ātri un pilnībā uzsūcas, viegli iekļūst histohematogēnajā barjerā un uzkrājas organisma audos. Šīs zāles, pēc pacientu domām, tiek uzskatītas par vienu no efektīvākajām. Tas uzlabo asins stāvokli un normalizē asins recēšanas parametrus. Pēc ārstēšanas pacientu vispārējais stāvoklis strauji uzlabojas: krampji un pēdu nejutīgums pazūd. Pašlaik Fenilin netiek lietots, jo pastāv augsts nevēlamo blakusparādību risks.
- "Neodikumarin" - līdzeklis, lai kavētu asins recekļu veidošanos. Neodikoumarīna terapeitiskais efekts neparādās uzreiz, bet pēc zāļu uzkrāšanās organismā. Tā inhibē asins koagulācijas sistēmas darbību, tai ir lipīdu līmeņa pazeminoša iedarbība un palielinās asinsvadu caurlaidība. Pacientiem ieteicams stingri ievērot uzņemšanas laiku un zāļu devu.
- Visbiežāk sastopamā narkotika šajā grupā ir varfarīns. Tas ir antikoagulants, kas bloķē asins recēšanas faktoru sintēzi aknās, kas samazina to koncentrāciju plazmā un palēnina asins recekļu veidošanos. "Varfarīns" izceļas ar tās agrīno iedarbību un ātru nevēlamo blakusparādību pārtraukšanu, lietojot mazākās devās vai pārtraucot zāļu lietošanu.
Video: Jauni antikoagulanti un varfarīns
Antikoagulantu lietošana
Antikoagulantu saņemšana ir indicēta sirds un asinsvadu slimībām:
Nekontrolēta antikoagulantu uzņemšana var izraisīt hemorāģisku komplikāciju attīstību. Ja antikoagulanti ir drošāki pret trombocītu veidojošiem līdzekļiem, jālieto paaugstināts asiņošanas risks.
Kontrindikācijas un blakusparādības
Antikoagulanti ir kontrindicēti personām, kam ir šādas slimības:
- Peptiska čūla un 12 divpadsmitpirkstu zarnas čūla,
- Asiņošana hemoroīdi,
- Hronisks hepatīts un aknu fibroze, t
- Aknu un nieru mazspēja
- Urolitiāze,
- Trombocitopēniskā purpura,
- C un K vitamīna deficīts
- Endokardīts un perikardīts,
- Cavernoza plaušu tuberkuloze,
- Hemorāģiskais pankreatīts,
- Ļaundabīgi audzēji, t
- Miokarda infarkts ar hipertensiju, t
- Intracerebrālā aneurizma,
- Leikēmija
- Alkoholisms,
- Krona slimība,
- Hemorāģiskā retinopātija.
Antikoagulantiem ir aizliegts lietot grūtniecības, zīdīšanas, menstruāciju, agrīnā pēcdzemdību periodā, kā arī vecāka gadagājuma cilvēkiem un vecāka gadagājuma cilvēkiem.
Antikoagulantu blakusparādības ir: dispepsijas un intoksikācijas simptomi, alerģijas, nekroze, izsitumi, ādas nieze, nieru disfunkcija, osteoporoze, alopēcija.
Antikoagulantu terapijas komplikācijas - hemorāģiskas reakcijas, kas rodas no iekšējiem orgāniem: mutes, deguna, kuņģa, zarnu, kā arī asiņošana muskuļos un locītavās, asins izskats urīnā. Lai novērstu bīstamu ietekmi uz veselību, jāuzrauga asins pamatrādītāji un jāuzrauga pacienta vispārējais stāvoklis.
Pretplatforma
Pretitrombocītu līdzekļi ir farmakoloģiski līdzekļi, kas samazina asins recēšanu, nomācot trombocītu līmēšanu. To galvenais mērķis ir uzlabot antikoagulantu efektivitāti, un kopā ar tiem kavē asins recekļu veidošanos. Antitrombocītu līdzekļiem ir arī artrīta, vazodilatatora un spazmolītiska iedarbība. Redzams šīs grupas pārstāvis ir "acetilsalicilskābe" vai "aspirīns".
Vispopulārāko antitrombocītu līdzekļu saraksts:
- "Aspirīns" ir visefektīvākais antitrombocītu līdzeklis, kas pašlaik ir pieejams tabletēs un paredzēts iekšķīgai lietošanai. Tas inhibē trombocītu agregāciju, izraisa vazodilatāciju un novērš asins recekļu veidošanos.
- "Tiklopidīns" - trombocītu agregāts, kas inhibē trombocītu saķeri, uzlabo mikrocirkulāciju un pagarina asiņošanas laiku. Zāles ir paredzētas trombozes profilaksei un koronāro artēriju slimības, sirdslēkmes un smadzeņu asinsvadu slimību ārstēšanai.
- "Tirofiban" - zāles, kas novērš trombocītu agregāciju, kā rezultātā rodas tromboze. Zāles parasti lieto kopā ar "heparīnu".
- "Dipiridamols" paplašina koronāro asinsvadu, paātrina koronāro asinsriti, uzlabo skābekļa piegādi miokardam, asins un reālā asinsrites reoloģiskās īpašības pazemina asinsspiedienu.
Antikoagulanti: būtiskas zāles
Komplikācijas, ko izraisa asinsvadu tromboze - galvenais sirds un asinsvadu slimību nāves cēlonis. Tāpēc mūsdienu kardioloģijā liela nozīme ir asinsvadu trombozes un embolijas (oklūzijas) attīstības novēršanai. Asins koagulāciju visvienkāršākajā formā var attēlot kā divu sistēmu mijiedarbību: trombocītu (šūnu, kas atbild par asins recekļa veidošanos), un olbaltumvielām, kas izšķīdinātas asins plazmā - koagulācijas faktoros, kas rada fibrīnu. Iegūtais trombs sastāv no trombocītu konglomerāta, kas ir sasaistīts ar fibrīna pavedieniem.
Lai novērstu asins recekļu veidošanos, tiek izmantotas divas zāļu grupas: antitrombocīti un antikoagulanti. Prettrombocītu līdzekļi inhibē trombocītu trombu veidošanos. Antikoagulanti bloķē enzīmu reakcijas, kā rezultātā veidojas fibrīns.
Mūsu rakstā mēs aplūkosim galvenās antikoagulantu grupas, indikācijas un kontrindikācijas to lietošanai, blakusparādības.
Klasifikācija
Atkarībā no lietošanas vietas tiek izdalītas tiešas un netiešas darbības antikoagulanti. Tiešie antikoagulanti inhibē trombīna sintēzi, kavē fibrīna veidošanos no fibrinogēna asinīs. Netiešie antikoagulanti kavē asins koagulācijas faktoru veidošanos aknās.
Tiešie koagulanti: heparīns un tā atvasinājumi, tiešie trombīna inhibitori, kā arī selektīvi Xa faktora inhibitori (viens no asins recēšanas faktoriem). Netiešie antikoagulanti ietver K vitamīna antagonistus.
- K vitamīna antagonisti:
- Fenindions (fenilīns);
- Varfarīns (warfarex);
- Acenokumarols (syncumar).
- Heparīns un tā atvasinājumi:
- Heparīns;
- Antitrombīns III;
- Dalteparīns (fragmin);
- Enoksaparīns (anfibra, hemapaksāns, clexāns, enikss);
- Nadroparīns (fraxiparīns);
- Parnaparīns (Fluxum);
- Sulodeksīds (Angioflux, Wessel Due f);
- Bemiparīns (Cybor).
- Tiešie trombīna inhibitori:
- Bivalirudīns (angiox);
- Dabigatrāna eteksilāts (Pradax).
- Selektīvie faktora Xa inhibitori:
- Apiksabāns (Eliquis);
- Fondaparinukss (arixtra);
- Rivaroksabāns (xarelto).
K vitamīna antagonisti
Netiešie antikoagulanti ir pamats trombotisku komplikāciju profilaksei. To tablešu formu var lietot ilgstoši ambulatorā veidā. Ir pierādīts, ka netiešo antikoagulantu lietošana samazina trombembolisko komplikāciju (sirdslēkmes, insultu) sastopamību priekškambaru mirgošanā un mākslīgā sirds vārsta klātbūtnē.
Fenilīnu pašlaik neizmanto, jo pastāv liels nevēlamu blakusparādību risks. Sincumar iedarbojas ilgstoši un uzkrājas organismā, tāpēc to lieto reti, jo ir grūti kontrolēt terapiju. Visbiežāk sastopamā narkotika no K vitamīna antagonistu grupas ir varfarīns.
Varfarīns atšķiras no citiem netiešajiem antikoagulantiem, pateicoties tās agrīnai iedarbībai (10–12 stundas pēc norīšanas) un ar ātru nevēlamo blakusparādību pārtraukšanu pie mazām devām vai zāļu izņemšanas.
Darbības mehānisms ir saistīts ar šīs zāles un K vitamīna antagonismu. K vitamīns ir iesaistīts noteiktu asins recēšanas faktoru sintēzes procesā. Varfarīna ietekmē šis process tiek pārtraukts.
Varfarīns ir parakstīts, lai novērstu vēnu asins recekļu veidošanos un veidošanos. To lieto, lai ilgstoši ārstētu priekškambaru fibrilāciju un intrakardiālu trombu. Šādos apstākļos ievērojami palielinās sirdslēkmes un insultu risks, kas saistīts ar asinsvadu bloķēšanu ar atdalītiem tromiem. Varfarīna lietošana palīdz novērst šīs nopietnas komplikācijas. Šīs zāles bieži lieto pēc miokarda infarkta, lai novērstu atkārtotu koronāro katastrofu.
Pēc protēžu sirds vārstuļiem varfarīna lietošana ir nepieciešama vismaz vairākus gadus pēc operācijas. Tas ir vienīgais antikoagulants, ko izmanto, lai novērstu asins recekļu veidošanos uz mākslīgiem sirds vārstiem. Pastāvīga šo zāļu lietošana ir nepieciešama dažiem trombofilijas gadījumiem, jo īpaši pretfosfolipīdu sindromam.
Varfarīnu ordinē paplašinātām un hipertrofiskām kardiomiopātijām. Šīs slimības ir saistītas ar sirds dobumu paplašināšanos un / vai tās sienu hipertrofiju, kas rada priekšnoteikumus intrakardiaka trombu veidošanai.
Ārstējot ar varfarīnu, nepieciešams novērtēt tā efektivitāti un drošību, kontrolējot INR - starptautisko normalizēto attiecību. Šis rādītājs tiek novērtēts ik pēc 4 līdz 8 nedēļām. Ārstēšanas fāzē INR vajadzētu būt 2,0 - 3,0. Šā rādītāja normālās vērtības saglabāšana ir ļoti svarīga asiņošanas novēršanai, no vienas puses, un palielināta asins recēšana, no otras puses.
Daži pārtikas produkti un garšaugi palielina varfarīna iedarbību un palielina asiņošanas risku. Tās ir dzērvenes, greipfrūti, ķiploki, ingvera sakne, ananāsu, kurkuma un citi. Vājināt kālija, Briseles kāposti, ķīniešu kāposti, bietes, pētersīļi, spināti, salāti lapās esošās zāļu antikoagulantās iedarbības. Pacienti, kas lieto varfarīnu, jūs nevarat atteikties no šiem produktiem, bet regulāri tos lietot nelielos daudzumos, lai novērstu pēkšņas zāļu svārstības asinīs.
Blakusparādības ir asiņošana, anēmija, lokāla tromboze, hematoma. Nervu sistēmas darbību var izjaukt ar noguruma, galvassāpes, garšas traucējumu attīstību. Dažreiz ir slikta dūša un vemšana, sāpes vēderā, caureja, aknu darbības traucējumi. Dažos gadījumos āda tiek ietekmēta, parādās pirkstu purpursarkana krāsa, parestēzijas, vaskulīts un ekstremitāšu atdzesēšana. Alerģiska reakcija var rasties nieze, nātrene, angioneirotiskā tūska.
Varfarīns ir kontrindicēts grūtniecības laikā. To nevajadzētu ordinēt jebkādiem nosacījumiem, kas saistīti ar asiņošanas draudiem (traumas, ķirurģija, iekšējo orgānu un ādas čūlas). Nelietojiet to aneurizmām, perikardītam, infekciozam endokardītam, smagu hipertensiju. Kontrindikācija ir nepietiekamas laboratorijas kontroles neiespējamība laboratorijas nepieejamības vai pacienta personības īpašību dēļ (alkoholisms, organizācijas trūkums, senils psihoze uc).
Heparīns
Viens no galvenajiem faktoriem, kas novērš asins recēšanu, ir antitrombīns III. Nefrakcionēts heparīns saistās ar to asinīs un vairākas reizes palielina molekulu aktivitāti. Rezultātā reakcijas, kas vērstas uz asins recekļu veidošanos asinsvados, tiek nomāktas.
Heparīns ir lietots vairāk nekā 30 gadus. Iepriekš tas tika ievadīts subkutāni. Tagad tiek uzskatīts, ka nefrakcionēts heparīns jāievada intravenozi, kas atvieglo terapijas drošību un efektivitāti. Subkutānai ievadīšanai ieteicams lietot zemas molekulmasas heparīnus, kurus mēs apspriedīsim tālāk.
Heparīnu visbiežāk lieto, lai novērstu trombemboliskas komplikācijas akūtas miokarda infarkta laikā, tostarp trombolīzes laikā.
Laboratorijas kontrole ietver aktivētā daļējā tromboplastīna recēšanas laika noteikšanu. Heparīna terapijas laikā pēc 24–72 stundām tas būtu 1,5–2 reizes lielāks nekā sākotnējais. Ir nepieciešams arī kontrolēt trombocītu skaitu asinīs, lai nepalaistu garām trombocitopēnijas attīstību. Parasti heparīna terapija ilgst 3 līdz 5 dienas, pakāpeniski samazinot devu un atceļot to.
Heparīns var izraisīt hemorāģisko sindromu (asiņošanu) un trombocitopēniju (trombocītu skaita samazināšanos asinīs). Ilgstoša tā lietošana lielās devās ir alopēcijas (alopēcija), osteoporozes un hipoaldosteronisma attīstība. Dažos gadījumos rodas alerģiskas reakcijas, kā arī alanīna aminotransferāzes līmeņa paaugstināšanās asinīs.
Heparīns ir kontrindicēts hemorāģiskā sindroma un trombocitopēnijas, kuņģa čūlas un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā, asiņošana no urīnceļiem, perikardīts un akūta sirds aneurizma.
Zema molekulmasa heparīni
Dalteparīnu, enoksaparīnu, nadroparīnu, paraparīnu, sulodeksīdu, bemiparīnu iegūst no nefrakcionēta heparīna. Tie atšķiras no pēdējiem ar mazāku molekulu izmēru. Tas palielina narkotiku drošību. Darbība kļūst ilgāka un paredzamāka, tāpēc maz molekulas masas heparīnu lietošanai nav nepieciešama laboratorijas kontrole. To var veikt, izmantojot fiksētas devas - šļirces.
Zema molekulmasa heparīnu priekšrocība ir to efektivitāte subkutāni ievadot. Turklāt tiem ir ievērojami mazāks blakusparādību risks. Tāpēc šobrīd heparīna atvasinājumi aizvieto heparīnu no klīniskās prakses.
Zema molekulmasa heparīnus lieto, lai novērstu trombembolijas komplikācijas ķirurģisko operāciju un dziļo vēnu trombozes laikā. Tos lieto pacientiem, kuri atrodas uz gultas un kuriem ir augsts šādu komplikāciju risks. Turklāt šīs zāles ir plaši noteiktas nestabilai stenokardijai un miokarda infarktam.
Šīs grupas kontrindikācijas un blakusparādības ir tādas pašas kā heparīna. Tomēr blakusparādību smagums un biežums ir daudz mazāks.
Tiešie trombīna inhibitori
Tiešie trombīna inhibitori, kā norāda nosaukums, tieši inaktivē trombīnu. Tajā pašā laikā tie kavē trombocītu darbību. Šo zāļu lietošanai nav nepieciešama laboratorijas uzraudzība.
Bivalirudīnu ievada intravenozi akūtas miokarda infarkta laikā, lai novērstu trombemboliskas komplikācijas. Krievijā šī narkotika vēl nav izmantota.
Dabigatāns (pradaksa) ir tablete, kas samazina trombozes risku. Atšķirībā no varfarīna, tas nesaskaras ar pārtiku. Pētījumi par šo medikamentu tiek veikti ar nemainīgu priekškambaru mirdzumu. Zāles ir apstiprinātas lietošanai Krievijā.
Selektīvie faktora Xa inhibitori
Fondaparinukss saistās ar antitrombīnu III. Šāds komplekss intensīvi inaktivē X faktoru, samazinot trombu veidošanās intensitāti. Viņš tiek iecelts subkutāni akūtu koronāro sindromu un vēnu trombozi, ieskaitot plaušu emboliju. Zāles neizraisa trombocitopēniju un neizraisa osteoporozi. Nav nepieciešama laboratorijas drošības kontrole.
Fondaparinukss un bivalirudīns ir īpaši indicēti pacientiem ar paaugstinātu asiņošanas risku. Samazinot asins recekļu biežumu šajā pacientu grupā, šīs zāles ievērojami uzlabo slimības prognozi.
Fondaparinuksu ieteicams lietot akūtu miokarda infarktu. To nevar lietot tikai ar angioplastiku, jo tas palielina asins recekļu veidošanās risku katetros.
Xa faktora inhibitoru tabletes klīniskie pētījumi.
Visbiežāk novērotās blakusparādības ir anēmija, asiņošana, sāpes vēderā, galvassāpes, nieze, paaugstināta transamināžu aktivitāte.
Kontrindikācijas - aktīva asiņošana, smaga nieru mazspēja, nepanesība pret zāļu sastāvdaļām un infekciozais endokardīts.
Tiešo un netiešo darbību antikoagulanti - būtiskas zāles medicīnā
Antikoagulanti ir ķīmiskas vielas, kas var mainīt asins viskozitāti, jo īpaši, kavēt asins recēšanas procesus.
Atkarībā no antikoagulanta grupas tas ietekmē atsevišķu organismā esošo vielu sintēzi, kas ir atbildīgas par asins viskozitāti un tās spēju trombozi.
Ir tiešas un netiešas darbības antikoagulanti. Antikoagulanti var būt tablešu, injekciju un ziedu veidā.
Daži antikoagulanti spēj darboties ne tikai in vivo, tas ir, tieši organismā, bet arī in vitro, lai parādītu savas spējas testa mēģenē ar asinīm.
Antikoagulanti medicīnā
Kas ir antikoagulanti medicīnā un kāda vieta viņiem ir?
Antikoagulants kā zāles parādījās pēc divdesmitā gadsimta 20. gadsimta, kad tika atklāts dikoumarols, netiešās darbības antikoagulants. Kopš tā laika ir sākti pētījumi par šo vielu un citiem, kam ir līdzīga ietekme.
Tā rezultātā, pēc dažiem klīniskiem pētījumiem, zāles, kuru pamatā ir šādas vielas, sāka lietot medicīnā un sauca par antikoagulantiem.
Antikoagulantu lietošana nav paredzēta tikai pacientu ārstēšanai.
Tā kā dažiem antikoagulantiem ir spēja iedarboties in vitro, tos izmanto laboratorijas diagnostikā, lai novērstu asins paraugu recēšanu. Antikoagulanti dažkārt tiek izmantoti dezinfekcijai.
Grupu narkotiku ietekme uz ķermeni
Atkarībā no antikoagulanta grupas tā ietekme nedaudz atšķiras.
Tiešie antikoagulanti
Tiešo antikoagulantu galvenais efekts ir trombīna veidošanās kavēšana. Notiek faktoru IXa, Xa, XIa, XIIa, kā arī kallekreīna inaktivācija.
Hialuronidāzes aktivitāte tiek inhibēta, bet vienlaikus palielinās smadzeņu un nieru trauku caurlaidība.
Arī holesterīna, beta-lipoproteīnu līmenis samazinās, lipoproteīna lipāzes aktivitāte palielinās, un T- un B-limfocītu mijiedarbība tiek nomākta. Lai izvairītos no iekšējās asiņošanas, daudziem tiešajiem antikoagulantiem ir nepieciešama INR uzraudzība un citas asinsreces pārbaužu pārbaudes.
Netiešas zāles
Netiešie antikoagulanti mēdz kavēt protrombīna, proconvertīna, kristāla faktora un stewart primārā faktora sintēzi aknās.
Šo faktoru sintēze ir atkarīga no K1 vitamīna koncentrācijas līmeņa, kas spēj pārvērsties aktīvā formā epoksidējošas iedarbības ietekmē. Antikoagulanti var bloķēt šī fermenta veidošanos, kas nozīmē iepriekš minēto recēšanas faktoru ražošanas samazināšanos.
Antikoagulantu klasifikācija
Antikoagulanti ir sadalīti divās galvenajās apakšgrupās:
To atšķirība ir tāda, ka netiešie antikoagulanti iedarbojas uz sānu enzīmu sintēzi, kas regulē asins recēšanu, šādas zāles ir efektīvas tikai in vivo. Tiešie antikoagulanti spēj tieši iedarboties uz trombīnu un plāno asinis jebkurā nesējā.
Savukārt tiešie antikoagulanti ir sadalīti:
- heparīni;
- zema molekulmasa heparīni;
- hirudīns;
- nātrija hidrokrāts;
- lepirudīns un danaparīds.
Netiešie antikoagulanti ietver tādas vielas kā:
Tie izraisa konkurētspējīgu antagonismu ar K1 vitamīnu. Papildus tam, ka viņi pārkāpj K vitamīna ciklu un kavē epoksīda reduktāzes aktivitāti, tiek pieņemts, ka tie nomāc hinona reduktāzes ražošanu.
Ir arī vielas, piemēram, antikoagulanti, kurus citi mehānismi samazina asins recēšanu. Piemēram, nātrija citrāts, acetilsalicilskābe, nātrija salicilāts.
netiešo un tiešo antikoagulantu klasifikāciju
Lietošanas indikācijas
Antikoagulanti tiek lietoti gandrīz visos gadījumos, kad pastāv asins recekļa, kardioloģisko slimību un ekstremitāšu asinsvadu slimību risks.
Kardioloģijā tās ir paredzētas:
- sastrēguma sirds mazspēja;
- sirds mehānisko vārstu klātbūtne;
- hroniska aneurizma;
- arteriālā trombembolija;
- sirds dobumu parietālā tromboze;
- liela fokusa miokarda infarkts.
Citos gadījumos antikoagulanti ir paredzēti trombozes profilaksei:
- apakšējo ekstremitāšu tromboflebīts;
- varikozas vēnas;
- pēcdzemdību trombembolija;
- ilgstoša uzturēšanās gultā pēc operācijas;
- asins zudums (vairāk nekā 500 ml);
- kachexija
- reocclusion novēršana pēc angioplastijas.
Ja Jums ir parakstīts Vazobral, ir jāievēro lietošanas instrukcija. Viss, kas nepieciešams, lai uzzinātu par narkotiku - kontrindikācijas, atsauksmes, analogi.
Kontrindikācijas narkotiku grupas lietošanai
Viņam jānokārto pilnīga asins skaitīšana, urīna analīze, nechiporenko urīna analīze, sēklinieku asins analīze, bioķīmiskā asins analīze, kā arī nieru asinsreces un ultraskaņa.
Antikoagulanti ir kontrindicēti šādām slimībām:
- intracerebrālā aneurizma;
- čūlas čūla;
- K vitamīna hipovitaminoze;
- portāla hipertensija;
- trombocitopēnija;
- leikēmija;
- ļaundabīgi audzēji;
- nieru vai aknu mazspēja;
- augsts asinsspiediens (virs 180/100);
- alkoholisms;
- Krona slimība.
Tiešas darbības antikoagulanti
Galvenais tiešo antikoagulantu pārstāvis ir heparīns. Heparīnam ir dažādu izmēru sulfātu glikozaminoglikānu ķēdes.
Heparīna biopieejamība ir pietiekami zema, lai nodrošinātu atbilstošu zāļu devu. Tas galvenokārt ir atkarīgs no tā, ka heparīns mijiedarbojas ar daudzām citām vielām organismā (makrofāgi, plazmas olbaltumvielas, endotēlijs).
Tādēļ ārstēšana ar heparīnu neizslēdz asins recekļa iespēju. Jāņem vērā arī tas, ka asins receklis uz aterosklerotiskas plāksnes nav jutīgs pret heparīnu.
Pastāv arī mazas molekulas masas heparīni: nātrija enoksaparīns, nātrija deltaparīns, kalcīns nadroparīnam.
Tomēr tiem ir augsts antitrombotisks efekts, pateicoties augstai biopieejamībai (99%), šādām vielām ir mazāka hemoroja komplikāciju iespējamība. Tas ir tāpēc, ka molekulas ar zemu molekulmasu heparīnu mijiedarbojas ar von Willebrand faktoru.
Zinātnieki ir mēģinājuši atjaunot sintētisko hirudīnu - vielu, kas atrodas dēles siekalās un kam ir tieša antikoagulanta iedarbība, kas ilgst aptuveni divas stundas.
Bet mēģinājumi bija neveiksmīgi. Tomēr tika izveidots lepirudīns, kas ir hirudīna rekombinants atvasinājums.
Danaparoid ir glikozaminoglikānu maisījums, kam ir arī antikoagulanta iedarbība. Viela tiek sintezēta no cūkas zarnu gļotādas.
Preparāti, kas pārstāv perorālas antikoagulantus un tiešas iedarbības ziedes:
Netiešie antikoagulanti
Netiešie antikoagulanti ir sadalīti trīs galvenajos veidos:
- monokumarīni;
- wildflowers;
- indandions.
Šāda veida netiešie antikoagulanti tiek izmantoti, lai ilgstoši samazinātu asins recēšanu.
Viena no šo zāļu apakšgrupām ir K-atkarīgo faktoru samazināšanās aknās (K vitamīna antagonisti) dēļ. Tas ietver tādus faktorus kā: protrombīns II, VII, X un IX. Šo faktoru līmeņa pazemināšana izraisa trombīna līmeņa samazināšanos.
Citā netiešo antikoagulantu apakšgrupā ir īpašība, kas samazina antikoagulantu sistēmas proteīnu veidošanos (proteīni S un C). Šīs metodes īpatnība ir tā, ka ietekme uz proteīniem notiek ātrāk nekā uz K atkarīgiem faktoriem.
Tādēļ šīs zāles tiek izmantotas, ja nepieciešams, steidzami antikoagulējoša iedarbība.
Netiešās darbības antikoagulantu galvenie pārstāvji:
- Sincumar;
- Neodikumarīns;
- Fenindions;
- Varfarīns;
- Fepromarons;
- Pelentāns;
- Acenukumarols;
- Trombostops;
- Etilbiskums.
Pretplatforma
Tās ir vielas, kas spēj samazināt trombocītu veidošanās procesā iesaistīto trombocītu agregāciju. Bieži izmanto kopā ar citām zālēm, uzlabojot un papildinot to iedarbību. Nozīmīgs antitrombocītu līdzekļa pārstāvis ir acetilsalicilskābe (aspirīns).
Šajā grupā ietilpst arī artrītiski un vazodilatatori, spazmolītiskie līdzekļi un asins aizvietojošais reopiglucīns.
Pamata zāles:
- Aspirīns. Tas izraisa arahidonskābes vielmaiņas traucējumus.
- Tiklopidīns. Zāles spēj atdalīt FIF2 (fosfatidilinozitol-4, 5-difosfātu) un mainīt trombocītu agregāciju.
- Klopidogrels (tienopiridīns). Struktūra ir līdzīga tiklopidīnam, bet pati viela ir mazāk toksiska.
- Tirofiban. Glikoproteīna IIb / IIIa zema molekulmasa inhibitors. Tam ir īss laiks.
- Dipiridamols. Vaskodilators
- Abtsiksimab. Sastāv no monoklonālo antivielu Fab fragmentiem pret glikoproteīnu IIb / IIIa. Tam ir īpašums, kas saistās ar avβ3-integrīnu.
- Eptifibatit. Cikliskais peptīds traucē trombocītu agregāciju.
Lietojumprogrammas funkcijas
Medicīniskajā praksē antitrombocītu līdzekļus lieto paralēli citiem antikoagulantiem, piemēram, ar heparīnu.
Lai iegūtu vēlamo efektu, zāļu un paša zāļu deva tiek izvēlēta tā, lai tā izlīdzinātu vai, gluži otrādi, palielina citas antikoagulanta zāles iedarbību.
Antitrombocītu līdzekļu iedarbība sākas vēlāk nekā vienkāršu antikoagulantu iedarbība, jo īpaši tiešās iedarbības gadījumā. Pēc šādu narkotiku atcelšanas viņus kādu laiku neatceļ no ķermeņa un turpina savu darbību.
Secinājumi
Kopš 20. gadsimta vidus praktiskās medicīnā ir izmantotas jaunas vielas, kas var samazināt asins recēšanas spēju.
Tas viss sākās, kad vienā apdzīvotā vietā govis sāka mirt no nezināmas slimības, kurā jebkurš mājlopu ievainojums izraisīja viņa nāvi, jo nebija pārtraukta asiņošana.
Zinātnieki vēlāk uzzināja, ka viņi lieto šo vielu - dikumarolu. Kopš tā laika sākās antikoagulantu laikmets. Kurā laikā tika izglābti miljoniem cilvēku.
Pašlaik ir daudzpusīgāki rīki, kuriem ir minimāls blakusparādību skaits un kuriem ir maksimāla veiktspēja.
Vengerovskis / 50 antikoagulanti
Antikoagulanti novērš fibrīna recekļu veidošanos. Tie ir klasificēti kā tiešas un netiešas darbības antikoagulanti.
Tiešas darbības antikoagulanti inaktivē asinsritē esošos koagulācijas faktorus, ir efektīvi in vitro pētījumā un tiek izmantoti asins saglabāšanai, trombembolisku slimību un komplikāciju ārstēšanai un profilaksei.
Netiešie antikoagulanti (iekšķīgi) ir C vitamīna antagonisti, kas pārkāpj koagulācijas faktoru aktivitāti, kas ir atkarīga no šī vitamīna aknās, ir iedarbīgi tikai in vivo un tiek izmantoti terapeitiskiem un profilaktiskiem nolūkiem.
TIEŠĀS RĪCĪBAS ANTIKOAGULANTI (THROMBIN INHIBITORS)
Tiešie antikoagulanti samazina trombīna (IIa koagulācijas faktora) enzīmu aktivitāti asinīs. Atkarībā no trombīna inhibēšanas mehānisma ir divas antikoagulantu grupas. Pirmā grupa ir selektīvi, specifiski inhibitori, neatkarīgi no antitrombīna III (oligopeptīdi, hirudīns, argatrobans). Tie neitralizē trombīnu, bloķējot tā aktīvo centru. Vēl viena grupa ir antitrombīna 111 heparīna aktivators.
HIRUDIN ir siekalu dēļu (Hirudo medici-nalis) polipeptīds (65-66 aminoskābes) ar molekulmasu aptuveni 7kDa. Pašlaik hirudīnu ražo ar gēnu inženierijas palīdzību. Hirudīns selektīvi un atgriezeniski inhibē trombīnu, veidojot stabilu kompleksu ar aktīvo centru, neietekmē citus asinsreces faktorus. Hirudīns novērš visas trombīna sekas - fibrinogēna pārveidošanos par fibrīnu, faktora V aktivāciju (proaccelerin, plazmas As-globulīns), VIII (antihemofilais globulīns), XIII (fermentu, kas izraisa fibrīna pavedienu savstarpēju sasaisti), trombocītu agregāciju.
Rekombinantā viela hirudīns - LEPIRUDIN (REFLUDAN) tiek iegūts no rauga šūnu kultūras. Ievadot vēnā, lepirudīns pagarina aktivēto daļējo tromboplastīna laiku (APTT) par 1,5–3 reizes. Ieguva nieres (45% metabolītu veidā). Daļēji eliminācijas periods pirmajā fāzē ir 10 minūtes, otrajā fāzē - 1,3 stundas. To lieto kā papildu līdzekli akūtas miokarda infarkta trombolītiskās terapijas ārstēšanai nestabilas stenokardijas ārstēšanai un trombembolisku komplikāciju profilaksei ortopēdiskiem pacientiem.
1916. gadā Amerikāņu medicīnas students J. McLans pētīja gaisā šķīstošo prokoagulantu, kas izolēts no aknām. Šajā eksperimentā tika atklāts iepriekš nezināms fosfolipīdu antikoagulants. 1922. gadā Howell saņēma heparīnu, ūdenī šķīstošu guanilātu, sulfātu glikozaminoglikānu. J. McLen tajā laikā bija laboratorijas vadītājs, kuru vadīja Howell.
HEPARIN (lat.hepar aknas) sastāv no N-acetil-D-glikozamīna un D-glikuronskābes (vai tā L-iduronskābes izomēra) atliekām, kas nogulsnējas tauku šūnu sekrēcijas granulās. Vienā granulā olbaltumvielu kodolam pievieno 10–15 ķēdes, ieskaitot 200–300 monosaharīdu apakšvienības (peptidoglikāna molekulmasa ir 750–1000 kDa). Granulu iekšpusē monosaharīdi tiek sulfāti. Pirms sekrēcijas endo-end-D-glikuronidāzes enzīms heparīns tiek atdalīts uz fragmentiem ar molekulmasu 5–30 kDa (vidēji 12–15 kDa). Tas nav konstatēts asinīs, jo tas tiek ātri iznīcināts. Tikai sistēmiskas mastocitozes gadījumā, kad notiek masveida šūnu šūnu degranulācija, vai polisaharīds parādās asinīs un ievērojami samazina tās koagulāciju.
Šūnu virsmā un ekstracelulārajā matricā ir glikozaminoglikāni, kas atrodas tuvu heparīnam (heparinoīdiem), β-heparāna sulfātam un dermatāna sulfātam. Viņiem ir vājas antikoagulantu īpašības. Ar ļaundabīgo audzēju šūnu sadalīšanos, heparāns un dermatāns tiek izdalīti asinsritē un izraisa asiņošanu.
Heparīna aktīvo centru pārstāv pentasaharīds ar šādu sastāvu:
N-acetilglukozamīna b-O-sulfāts - D-glikuronskābe - N-sulfāts glikozamīns-3,6-0-disulfāts-L-iduronskābe-2'O-sulfāts - N-sulfāts glikozamīns-6-O-sulfāts.
Šāds pentasaharīds ir atrodams apmēram 30% heparīna molekulu, mazākā skaitā heparāna molekulu, kas nav dermatānā.
Heparīnam ir spēcīga negatīva lādiņa, kas tiek dota ētera sulfātu grupām. Tas saistās ar asinsvadu endotēlija heparitīna receptoriem un ir adsorbēts uz trombocītiem un citām asins šūnām, kam pievienojas adhēzijas un agregācijas pārkāpums negatīvu lādiņu atgrūšanas dēļ. Heparīna koncentrācija endotēlijā ir 1000 reizes lielāka nekā asinīs.
1939. gadā K.Brinkhousy un viņa darbinieki atklāja, ka heparīna antikoagulantu iedarbību mediē endogēnā asins plazmas polipeptīds. Pēc 30 gadiem šis antikoagulantu sistēmas faktors tika identificēts kā antitrombīns III. To sintezē aknās un ir glikozilēts viendzīslas polipeptīds ar molekulmasu 58-65 kDa, kas ir homoloģisks ar proteāzes inhibitoru - (X | - antitripsīnu).
Tikai 30% heparīna molekulu ar pentasaharīda aktīvo centru ir afinitāte pret antitrombīnu III un bioloģisko efektu.
Heparīns kalpo kā matrica antitrombīna 111 saistīšanai ar recēšanas faktoriem un maina tā aktīvā centra stereokonformāciju. Kopā ar heparīnu, antitrombīns III inaktivē serīna proteāzes grupas - Ha (trombīns), IXa (autopotrombīns II), Xa (autoprotrombīna III, Stuart-Prauer faktora). HPA (Hagemana faktors), kā arī kallikreīns un plazmīns. Heparīns paātrina trombīna proteolīzi 1000-2000 reizes.
Lai inaktivētu trombīnu, heparīnam jābūt ar molekulmasu 12-15kDa. Xa faktora pietiekamas molekulmasas 7kDa iznīcināšanai. Trombīna iznīcināšana ir saistīta ar antitrombotisku un antikoagulantu iedarbību, Xa faktora degradācija ir tikai antitrombotiska iedarbība.
Ja nav antitrombīna III, rodas rezistence pret heparīnu. Antitrombīna deficīts ir iedzimts un iegūts (ar ilgstošu heparīna terapiju, hepatītu, aknu cirozi, nefrotisko sindromu, grūtniecību).
Heparīns lielā koncentrācijā aktivizē otro trombīna inhibitoru, heparīna II kofaktoru.
Heparīnam piemīt pret aterosklerotiskas īpašības:
• aktivizē lipoproteīna lipāzi (šis enzīms katalizē triglicerīdu hidrolīzi holomikronu un ļoti zema blīvuma lipoproteīnu sastāvā);
• kavē asinsvadu sienu endotēlija un gludo muskuļu šūnu proliferāciju un migrāciju.
Citi heparīna farmakoloģiskie efekti ir klīniski nozīmīgi:
• Imūnsupresīva darbība (pārkāpj T-un fi-limfocītu sadarbību, inhibē komplementu sistēmu);
• histamīna saistīšanās un histamināzes aktivācija;
• hialuronidāzes inhibēšana ar asinsvadu caurlaidības samazināšanos;
• aldosterona sintēzes lieko inhibīciju;
• palielināta parathyroid funkcija (veic šī hormona audu kofaktora funkciju);
• Anestēzijas, pretiekaisuma, koronāro asinsvadu, hipotensīvo, diurētisko līdzekļu, kāliju saudzējošu, hipoglikēmisku iedarbību.
80. gados tika konstatēts, ka heparīns un heparinoīdi ir labi uzsūcas kuņģa-zarnu traktā, izmantojot pasīvo difūziju, bet gļotādā tiek veikta daļēja desulfācija, kas samazina antikoagulantu iedarbību. Asinīs heparīns saistās ar heparīna neitralizējošiem proteīniem (glikoproteīniem, trombocītu faktoru 4), kā arī receptoriem uz endotēlija un makrofāgu. Šajās šūnās tā depolimerizējas un tiek atņemta ētera sulfātu grupas, tad tā turpina depolimēru aknās, izmantojot heparināzi. Dabiskos un depolimerizētos heparīnus no orgāna izņem no jonu apmaiņas un afinitātes hromatogrāfijas, membrānas filtrēšanas, daļēju UFH depolimerizāciju.
NMG molekulmasa ir aptuveni 7 kDa, tāpēc tā spēj inaktivēt tikai Xa faktoru, bet ne trombīnu. LMWH aktivitātes attiecība pret faktoru Xa un trombīnu ir 4: 1 vai 2: 1. UFH-1: 1. Kā zināms, Xa faktora trombogēnā iedarbība ir 10-100 reižu lielāka nekā trombīna iedarbība. Xa faktors kopā ar V faktoru, kalcija joniem un fosfolipīdiem veido galveno fermentu protrombīna pārvēršanai par trombīna protrombokināzi; 1ED Xa faktors ir iesaistīts 50ED trombīna veidošanā.
LMWH nesamazina trombocītu agregāciju, palielina eritrocītu elastību, kavē leikocītu migrāciju uz iekaisuma centru, stimulē audu tipa plazminogēna aktivatora sekrēciju ar endotēliju, kas nodrošina lokālo asins recekļa līzi.
Iezīmē NMG farmakokinētiku:
• Biopieejamība, injicējot zem ādas, sasniedz 90% (UFH zālēm - 15-20%);
• maz saistās ar heparīna neitralizējošiem asins proteīniem, endotēliju un makrofāgiem;
• Pussabrukšanas periods ir 1,5-4,5 stundas, iedarbības ilgums ir 8-12 stundas (ievadīts 1-2 reizes dienā).
LMWH medikamentu molekulmasa ir 3,4-6,5 kDa, un to antikoagulantu iedarbība ievērojami atšķiras (50.1. Tabula).
Zema molekulmasa heparīna zāļu salīdzinošās īpašības
Tiešas darbības antikoagulanti: indikācijas un kontrindikācijas. Pārskats par līdzekļiem
Antikoagulanti ir viena no narkotiku grupām, kas ietekmē asins koagulācijas sistēmu, novēršot asins recekļu veidošanos asinsvados. Atkarībā no darbības mehānisma šīs zāles parasti iedala divās apakšgrupās: tiešie un netiešie antikoagulanti. Zemāk mēs runājam par pirmo antikoagulantu grupu - tiešu rīcību.
Asins koagulācijas sistēma: pamata fizioloģija
Asins koagulācija ir fizioloģisko un bioķīmisko procesu kombinācija, kuras mērķis ir apturēt agrāk sākto asiņošanu. Tā ir organisma aizsargājoša reakcija, novēršot masveida asins zudumu.
Asins koagulācija notiek divos posmos:
- primārā hemostāze;
- fermentu koagulāciju.
Primārā hemostāze
Šajā sarežģītajā fizioloģiskajā procesā ir iesaistītas trīs struktūras: asinsvadu siena, centrālā nervu sistēma un trombocīti. Kad tvertnes siena ir bojāta un sākas asiņošana, gludie muskuļi, kas atrodas tajā ap perforācijas vietu, tiek saspiesti un asins spazmas. Šī notikuma raksturs ir reflekss, tas ir, tas notiek nejauši pēc atbilstoša nervu sistēmas signāla.
Nākamais solis ir trombocītu saķere ar vietu asinsvadu sienas bojājumiem un agregācija (savienošana) starp tām. Pēc 2-3 minūtēm asiņošana apstājas, jo traumas vieta ir aizsērējusi ar asins recekli. Tomēr šis trombs joprojām ir vaļīgs, un asins plazma traumas vietā joprojām ir šķidrs, tāpēc noteiktos apstākļos asiņošana var attīstīties ar jaunu spēku. Primārās hemostāzes nākamās fāzes būtība ir tāda, ka trombocītiem tiek veikta virkne metamorfozes, kā rezultātā atbrīvojas no tiem 3 koagulācijas faktori: to mijiedarbība noved pie trombīna parādīšanās un sāk virkni ķīmisko reakciju - enzīmu koagulāciju.
Enzīmu koagulācija
Kad asinsvadu bojājumu zonā parādās trombīna pēdas, sākas audu koagulācijas faktoru mijiedarbības reakciju kaskāde, parādās vēl viens faktors - tromboplastīns, kas mijiedarbojas ar speciālu protrombīnu, veidojot aktīvu trombīnu. Šī reakcija notiek arī ar kalcija sāļu piedalīšanos, veidojas trombīns, kas mijiedarbojas ar fibrinogēnu un fibrīnu, kas ir nešķīstoša viela - tās šķiedras nogulsnējas.
Nākamais posms ir asins recekļu saspiešana, kas tiek panākta, saspiežot, saspiežot, kā rezultātā tiek atdalīts caurspīdīgs, šķidrs serums.
Un pēdējais posms ir iepriekš izveidotas trombas izšķīdināšana vai līze. Šī procesa laikā daudzas vielas savstarpēji mijiedarbojas, un rezultāts ir fibrinolizīna fermenta parādīšanās asinīs, iznīcinot fibrīna pavedienu un pārveidojot to par fibrinogēnu.
Jāatzīmē, ka daļa no koagulācijas procesos iesaistītajām vielām veidojas aknās, tieši piedaloties K vitamīnam: šī vitamīna trūkums izraisa koagulācijas procesu traucējumus.
Indikācijas un kontrindikācijas tiešās darbības antikoagulantu lietošanai
Izmantojiet šīs grupas narkotikas šādās situācijās:
- novērst asins recekļu veidošanos vai ierobežot to lokalizāciju dažādu ķirurģisku iejaukšanās laikā, jo īpaši sirdī un asinsvados;
- progresējošas stenokardijas gadījumā un akūtas miokarda infarkta gadījumā;
- ar dziļo vēnu un perifēro artēriju, smadzeņu, acu, plaušu artēriju emboliju un trombozi;
- ar izplatītu intravaskulāru koagulāciju;
- lai novērstu asins recēšanu vairākos laboratorijas izmeklējumos;
- lai saglabātu pazeminātu asins recēšanu hemodialīzes vai kardiopulmonālās apvedceļa laikā.
Katram no tiešās darbības antikoagulantiem ir savas kontrindikācijas lietošanai, galvenokārt:
Ir ieteicams būt uzmanīgiem, izrakstot šos medikamentus ļoti noplicinātiem pacientiem grūtniecības laikā, pirmo 3-8 dienu laikā pēc dzemdībām vai operācijas, ja Jums ir augsts asinsspiediens.
Tiešās darbības antikoagulantu klasifikācija
Atkarībā no struktūras struktūras un darbības mehānisma šīs grupas narkotikas ir iedalītas 3 apakšgrupās:
- nefrakcionēti heparīna preparāti (heparīns);
- zema molekulmasa heparīna zāles (Nadroparin, Enoxaparin, Dalteparīns un citi);
- heparinoīdi (sulfodeksīds, pentozāna polisulfāts);
- tiešie trombīna inhibitori - hirudīna zāles.
Nefrakcionēti heparīna preparāti
Šīs narkotiku klases galvenais pārstāvis ir pats heparīns.
Šīs zāles antitrombotiskā iedarbība ir tās ķēžu spēja inhibēt galveno asins koagulācijas fermentu, trombīnu. Heparīns saistās ar koenzīmu - antitrombīnu III, kā rezultātā tā aktīvāk saistās ar plazmas koagulācijas faktoru grupu, samazinot to aktivitāti. Ieviešot heparīnu lielā devā, tas arī kavē fibrinogēna pārveidošanos par fibrīnu.
Papildus iepriekš minētajai vielai ir vairākas citas sekas:
- palēnina trombocītu, leikocītu un sarkano asins šūnu agregāciju un saķeri;
- samazina asinsvadu caurlaidības pakāpi;
- uzlabo asinsriti blakus esošajos kuģos, nodrošinājumos;
- samazina asinsvadu sieniņu spazmas.
Heparīnu ražo injekcijas šķīduma veidā (1 ml šķīduma satur 5000 U aktīvo vielu), kā arī želeju un ziedu veidā lokālai lietošanai.
Heparīnu ievada subkutāni, intramuskulāri un intravenozi.
Zāles iedarbojas ātri, bet, diemžēl, salīdzinoši īsi - ar vienu intravenozu injekciju, tā sāk darboties gandrīz uzreiz un iedarbība ilgst 4-5 stundas. Ievadot muskuļos, efekts attīstās pēc pusstundas un ilgst līdz 6 stundām, subkutāni, attiecīgi pēc 45-60 minūtēm un līdz 8 stundām.
Heparīnu bieži ordinē ne tikai atsevišķi, bet kombinācijā ar fibrinolītiskiem līdzekļiem un antitrombocītu līdzekļiem.
Devas ir individuālas un atkarīgas no slimības rakstura un smaguma, kā arī no tā klīniskajām izpausmēm un laboratorijas parametriem.
Heparīna iedarbība jākontrolē, nosakot APTT - aktivētu daļēju tromboplastīna laiku - vismaz reizi divās dienās pirmajā terapijas nedēļā un pēc tam retāk - reizi 3 dienās.
Tā kā hemorāģiskā sindroma attīstība ir iespējama, ieviešot šo narkotiku, tā ir jāievada tikai slimnīcā, pastāvīgā medicīniskā personāla uzraudzībā.
Papildus hemorāģijām, heparīns var izraisīt alopēcijas, trombocitopēnijas, hiper aldosteronisma, hiperkalēmijas un osteoporozes attīstību.
Heparīna preparāti vietējai lietošanai ir Lioton, Linoven, Thrombophob un citi. Tās tiek izmantotas profilaksei, kā arī hroniskas vēnu nepietiekamības sarežģītai ārstēšanai: tās novērš asins recekļu veidošanos apakšējo ekstremitāšu sēnīšu vēnās, kā arī samazina ekstremitāšu pietūkumu, novērš to smagumu un mazina sāpju smagumu.
Zema molekulārā heparīna preparāti
Tā ir jauna paaudze ar heparīna īpašībām, bet ar vairākām labvēlīgām īpašībām. Inaktivējot Xa faktoru, tie visticamāk samazina asins recekļu risku, bet to antikoagulanta aktivitāte ir mazāk izteikta, kas nozīmē, ka asiņošana ir mazāka. Turklāt zemas molekulmasas heparīni absorbējas labāk un ilgst ilgāk, tas ir, lai sasniegtu efektu, ir nepieciešama mazāka zāļu deva un mazāks injekciju skaits. Bez tam, tie izraisa osteoporozi un trombocitopēniju tikai ārkārtējos gadījumos, ļoti reti.
Zemo molekulmasu heparīnu galvenie pārstāvji ir dalteparīns, Enoksaparīns, Nadroparīns, Bemiparīns. Apsveriet katru no tiem sīkāk.
Dalteparīns (Fragmin)
Asins recēšana nedaudz palēninās. Samazina agregāciju, praktiski neietekmē saķeri. Turklāt zināmā mērā tam piemīt imūnsupresīvas un pretiekaisuma īpašības.
Pieejams injekciju šķīduma veidā.
Zāles injicē vēnā vai subkutāni. Intramuskulāra injekcija ir aizliegta. Atbilstoši shēmai, atkarībā no slimības un pacienta smaguma. Dalteparīna lietošana var izraisīt trombocītu līmeņa samazināšanos asinīs, asiņošanas attīstību, kā arī lokālas un vispārējas alerģiskas reakcijas.
Kontrindikācijas ir līdzīgas citām tiešās darbības antikoagulantu grupas (iepriekš uzskaitītajām) zālēm.
Enoksaparīns (Clexane, Novoparin, Flenox)
Pēc subkutānas ievadīšanas ātri un pilnīgi uzsūcas asinīs. Maksimālā koncentrācija tiek konstatēta 3-5 stundu laikā. Pusperiods ir lielāks par 2 dienām. Izdalās ar urīnu.
Pieejams injekciju šķīduma veidā. To parasti injicē subkutāni vēdera sienas rajonā. Ievadītā deva ir atkarīga no slimības.
Blakusparādības ir standarta.
Nelietojiet šīs zāles pacientiem, kuriem ir bronhu spazmas.
Nadroparīns (Fraxiparin)
Papildus tiešai antikoagulantu iedarbībai, tai ir arī imūnsupresīvi, kā arī pretiekaisuma īpašības. Turklāt tas samazina β-lipoproteīnu un holesterīna līmeni asinīs.
Pēc subkutānas ievadīšanas tas gandrīz pilnībā absorbējas, maksimālā zāļu koncentrācija asinīs tiek novērota pēc 4-6 stundām, pusperiods ir 3,5 stundas primārajā un 8-10 stundas pēc atkārtotas nadroparīna lietošanas.
Parasti injicē vēdera šķiedru: subkutāni. Lietošanas biežums ir 1-2 reizes dienā. Dažos gadījumos tiek lietots intravenozs ievadīšanas veids asins koagulācijas parametru kontrolē.
Deva ir noteikta atkarībā no patoloģijas.
Blakusparādības un kontrindikācijas ir līdzīgas citām šīs grupas zālēm.
Bemiparīns (Cybor)
Tam ir izteikta antikoagulanta un mērena hemorāģiska iedarbība.
Pēc subkutānas ievadīšanas zāles ātri un pilnībā uzsūcas asinīs, kur tā maksimālā koncentrācija tiek konstatēta pēc 2-3 stundām. Zāles pusperiods ir 5-6 stundas. Attiecībā uz šodienas audzēšanas metodi nav informācijas.
Formas izdalīšanās - šķīdums injekcijām. Lietošanas veids ir subkutāna.
Devas un terapijas ilgums ir atkarīgi no slimības smaguma.
Blakusparādības un kontrindikācijas ir uzskaitītas iepriekš.
Nav ieteicams lietot šo zāļu vienlaicīgi ar citiem antikoagulantiem, nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem, sistēmiskiem glikokortikoīdiem un dekstrānu: visas šīs zāles pastiprina bemiparīna iedarbību, kas var izraisīt asiņošanu.
Heparinoīdi
Tā ir pussintētiskas izcelsmes mukopolizaharīdu grupa, kurai piemīt heparīna īpašības.
Šīs klases zāles darbojas tikai uz Xa faktoru neatkarīgi no angiotenzīna III. Tiem ir antikoagulanta, fibrinolītiska un lipīdu samazinoša iedarbība.
Parasti tos lieto, lai ārstētu pacientus ar angiopātijām, ko izraisa paaugstināts glikozes līmenis asinīs: cukura diabēta gadījumā. Turklāt tie tiek izmantoti, lai novērstu trombozi hemodialīzes laikā un ķirurģisku operāciju laikā. Tos izmanto arī akūtu, subakūtu un hronisku aterosklerotisku, trombotisku un trombembolisku slimību gadījumā. Stiprināt stenokardijas pacientu ārstēšanas antianginālo iedarbību (ti, samazināt sāpju smagumu). Šīs grupas narkotiku galvenie pārstāvji ir sulfodeksīns un pentozāna polisulfāts.
Sulodeksīns (Wessel Due F)
Pieejams kapsulu un injekciju šķīduma veidā. Ieteicams ievadīt intramuskulāri 2-3 nedēļas, pēc tam iekšķīgi lietojot vēl 30-40 dienas. Ārstēšanas kurss ir 2 reizes gadā un biežāk.
Lietojot zāles, ir iespējama slikta dūša, vemšana, sāpes vēderā, hematomas injekcijas vietā un alerģiskas reakcijas.
Kontrindikācijas ir izplatītas heparīna zālēm.
Pentozāna polisulfāts
Izšķīdinātās tabletes un šķīdumu injekcijām.
Ievadīšanas veids un deva ir atkarīga no slimības īpašībām.
Norīšana tiek absorbēta nelielos daudzumos: tā biopieejamība ir tikai 10%, subkutānas vai intramuskulāras ievadīšanas gadījumā biopieejamība ir 100%. Maksimālā koncentrācija asinīs tiek konstatēta 1-2 stundas pēc norīšanas, tā eliminācijas pusperiods ir vienāds ar dienu vai vairāk.
Pārējā zāļu daļa ir līdzīga citām antikoagulantu grupas zālēm.
Hirudīna preparāti
Viela, ko izdala dēles siekalu dziedzeri - hirudīns - ir līdzīga heparīna zālēm un ir antitrombotiskām īpašībām. Tās darbības mehānisms ir tieši saistīties ar trombīnu un neatgriezeniski to inhibēt. Tam ir daļēja ietekme uz citiem asinsreces faktoriem.
Ne tik sen tika izstrādāti preparāti, kuru pamatā ir hirudīns - Piyavit, Revask, Girolog, Argatroban, bet tie netika plaši izmantoti, tāpēc to lietošanā vēl nav uzkrāta klīniskā pieredze.
Mēs vēlētos atsevišķi pateikt par divām salīdzinoši jaunām zālēm ar antikoagulantu - tas ir fondaparinukss un rivaroksabāns.
Fondaparinukss (Arixtra)
Šīm zālēm ir antitrombotiska iedarbība, selektīvi inhibējot faktoru Xa. Kad fondaparinukss iekļūst organismā, tas saistās ar antitrombīnu III un palielina Xa faktora neitralizāciju vairākos simtos reižu. Rezultātā asinsreces process tiek pārtraukts, trombīns netiek veidots, tāpēc asins recekļi nevar veidoties.
Ātri un pilnīgi uzsūcas pēc subkutānas ievadīšanas. Pēc vienreizējas zāļu injekcijas tā maksimālā koncentrācija asinīs tiek konstatēta pēc 2,5 stundām. Asinīs tas saistās ar antitrombīnu II, kas nosaka tā iedarbību.
Izmainīts galvenokārt ar urīnu. Pusperiods ir no 17 līdz 21 stundām atkarībā no pacienta vecuma.
Pieejams injekciju šķīduma veidā.
Ievadīšanas veids ir subkutāna vai intravenoza. Intramuskulāri nepiemēro.
Zāļu devas ir atkarīgas no patoloģijas veida.
Pacientiem ar samazinātu nieru darbību ir nepieciešama Arikstry devas pielāgošana atkarībā no kreatinīna klīrensa.
Pacienti ar izteiktu aknu funkcijas samazināšanos, zāles tiek lietotas ļoti uzmanīgi.
To nedrīkst lietot vienlaicīgi ar zālēm, kas palielina asiņošanas risku.
Rivaroksabāns (Xarelto)
Šai zālēm ir augsta selektivitāte pret faktoru Xa, kas inhibē tā aktivitāti. To raksturo augsta biopieejamība (80-100%), ja to lieto iekšķīgi (tas ir, tas labi uzsūcas kuņģa-zarnu traktā, ja to lieto iekšķīgi).
Maksimālā rivaroksabāna koncentrācija asinīs tiek konstatēta 2-4 stundu laikā pēc vienas norīšanas.
Izvadīts no ķermeņa uz pusi ar urīnu, pusi ar fekāliju masu. Pusperiods ir 5-9 līdz 11-13 stundas, atkarībā no pacienta vecuma.
Form atbrīvot - tabletes.
Ir norīts neatkarīgi no ēdienreizes. Tāpat kā lietojot citus tiešās iedarbības antikoagulantus, zāļu deva ir atkarīga no slimības veida un smaguma.
Rivaroksabana lietošana nav ieteicama pacientiem, kuri saņem ārstēšanu ar dažām pretsēnīšu vai HIV zālēm, jo tie var palielināt Xarelto koncentrāciju asinīs, kas var izraisīt asiņošanu.
Pacientiem ar smagiem nieru darbības traucējumiem nepieciešama rivaroksabāna devas pielāgošana.
Sievietēm ar reproduktīvo vecumu ārstēšanas laikā ar šo medikamentu ir jābūt droši aizsargātām no grūtniecības.
Kā redzat, mūsdienu farmakoloģiskā rūpniecība piedāvā ievērojamu tiešo darbību izraisošo antikoagulantu narkotiku izvēli. Nekādā gadījumā, protams, jūs nevarat pašārstēties, visas zāles, to devu un lietošanas ilgumu nosaka tikai ārsts, pamatojoties uz slimības smagumu, pacienta vecumu un citiem nozīmīgiem faktoriem.
Kurš ārsts sazinās
Tiešus antikoagulantus paraksta kardiologs, flebologs, angiologs vai asinsvadu ķirurgs, kā arī hemodialīzes speciālists (nefrologs) un hematologs.