Jautājumi - kāpēc ne atkārtoti apiet vai stentus?
Anna, jūs uzdodat jautājumus, kas principā ir diezgan grūti atbildēt tiešsaistē, un jūs joprojām nesniedzat praktiski nekādu informāciju. Minimālā programma - nepieciešams ievietot jaunāko koronāro angiogrāfiju (attēlus vai filmu, nevis aprakstu) un Echo-KG. Kas tagad ir tētis?
Ko man, kā meitai, ir jāpievērš uzmanība šādai iedzimtībai? Holesterīns, smēķēšana?
Jā, jums (un citiem asins radiniekiem) jānosaka jūsu holesterīna līmenis (vēlams tā sauktais "lipīdu profils", t.i., kopējais holesterīns, ZBL holesterīns, ABL holesterīns, triglicerīdi) un pēc tam jārīkojas atkarībā no rezultātiem. Smēķēšana ir slikta visiem.
Indikācijas sirds un dzīvības trauku apvedceļam
Operāciju, kuras laikā tiek izveidots apvedceļš asins apgādei sirds muskulatūras reģionā, sauc par manevru. Izmanto sirds artēriju sašaurināšanā, lai atjaunotu miokarda uzturu. Šuntam izmantota daļa no kājas vai radiālās artērijas vēnas. Ķirurģiska iejaukšanās samazina koronāro slimību izpausmes un uzlabo pacientu dzīves kvalitāti.
Lasiet šajā rakstā.
Operācijas iemesli
Koronāro artēriju apvedceļa operācija var uzlabot koronāro asinsriti, kas noved pie sirds sāpju biežuma vai pārtraukšanas, ko izraisa koronārā sirds slimība. Pacienti ir labāk panesami, uzlabo veiktspēju un psiholoģisko stāvokli. Šādas operācijas samazina miokarda infarkta risku.
Galvenās shunt instalācijas norādes:
- Koronāro artēriju slimība: vairāk nekā divu kuģu kreisās vai vienlaicīgās stenozes kritiska sašaurināšanās.
- Sirds asinsspiediens uz koronāro sklerozes fona.
- Angina 3 vai 4 grādi - uzbrukumi ar normālu fizisku slodzi vai atpūtu.
- Stentēšanas neiespējamība.
- Koronāro artēriju sašaurināšanās apvienojumā ar sirds vai aneurizmas struktūras defektiem pēc sirdslēkmes.
Operācija nav paredzēta smagām iekšējo orgānu slimībām, kas neļauj iejaukties vēderā.
Pārbaudes pirms kuģa manevrēšanas darbības
Galveno informāciju par asinsrites stāvokli sirds muskulī var iegūt pēc koronārās angiogrāfijas un sirds skenēšanas datorizētās kardiogrāfijas laikā. Abas metodes ļauj novērtēt asinsvadu bojājumu pakāpi un noteikt operācijas taktiku.
Vispārējais ķermeņa stāvoklis un blakusparādības, kas konstatētas šādos pētījumos: t
- vispārējo un bioķīmisko asins analīzi;
- koagulogramma, lipīdu spektrs;
- urīna analīze;
- plaušu rentgenogrāfija;
- Vēdera orgānu ultraskaņa;
- atbalss un elektrokardiogrāfija;
- apakšējo ekstremitāšu trauku ultraskaņas diagnostika.
Kā darīt koronāro artēriju apvedceļu operāciju
Operatīvo iejaukšanos var veikt gan uz darba sirds, izmantojot speciālu aparātu (bez kardiopulmonālas cirkulācijas), gan ar sirds-plaušu sistēmas savienošanu un neatkarīgu miokarda kontrakciju pārtraukšanu.
Otrajā gadījumā tiek veikta kardioplegija, lai pasargātu no bojājumiem: sirds tiek apūdeņota ar aukstu šķīdumu, un artērijās tiek ievadīts acetilholīns, kālija sāļi. Asins cirkulācija notiek caur īpašu ierīci, kur asinis tiek filtrētas, piesātinātas ar skābekli, uzturot noteiktā temperatūrā.
Sistēmas diagramma asins kardiopegijai
Šuntam tiek izmantota daļa pacienta artērijas vai vēnas, viens no galiem ir sašūts ar aortu un otrs tālāk no sašaurinājuma vietas. Pēc tam sirds-plaušu mašīna ir atvienota, un sirds atjauno savu darbu. Visa darbība var ilgt no 3 līdz 6 stundām.
Viena no iespējām var būt mammaro-koronāro apvedceļš. Šajā gadījumā pašu krūšu artērija darbojas kā šunta, kas savienojas ar koronāro asinsvadu.
Ir izstrādātas metodes, kas nodrošina minimālus griezumus krūtīs, caur kuriem tiek ievietoti endoskopi. Ķirurgs padara shuntu uzstādīšanu ar savu palīdzību. Šādām operācijām nepieciešama īpaša ārstu aprīkojuma un kvalifikācijas iegūšana. Tam ir iespējama ārzemju klīnikās un individuālajā Maskavā. Visa darbības ilgums ir ne vairāk kā 3 stundas, atgūšana pēc tam ir daudz ātrāka.
Lai iegūtu informāciju par to, kā veikt koronāro artēriju apvedceļu operāciju, skatiet šo videoklipu:
Pirmās dienas pēc operācijas
No operācijas telpas pacienti ieiet intensīvās terapijas nodaļā, kur tiek veikta mākslīgā plaušu ventilācija, tiek veikta urīnceļu katetrišana, barošana tiek veikta, ievadot infūzijas maisījumus, un pēc tam caur nazogastrisko cauruli. Šādi pacienti ir ieteicams lietot antibiotiku un ievada pretsāpju līdzekļus.
Sirdsdarbības izpēte (saskaņā ar elektrokardiogrāfiju) notiek kā monitorings, kā arī ķermeņa dzīvības atbalsta pamatparametri. Kad stāvoklis ir stabilizējies, turpmākā terapija ir spontānas elpošanas un barošanas atjaunošana. Lai to paveiktu, pēcoperācijas kamerā tiek noņemtas kuņģa caurules un katetri. Piešķirt elpošanas vingrinājumus un pakāpeniski paplašiniet kustības diapazonu.
Elpošanas vingrinājumi pacientiem pēc CABG
Iespējamās komplikācijas un to ārstēšana pēc sirds asinsvadu apvedceļa
Komplikāciju attīstība pēc koronāro artēriju apvedceļa operācijas ir atkarīga no vienlaicīgas sirds patoloģijas klātbūtnes pacientā, plaušu, nieru, cukura diabēta izmaiņām, kā arī par operācijas steidzamību.
Visbiežāk anastomozes vietā tiek pārkāpti kontrakciju ritma un asiņošana. Iespējamās sekas ir šādas:
- vēnu tromboze;
- nieru mazspēja;
- sašaurināts vai slēgts šunts;
- akūtas asinsrites traucējumi miokardā vai smadzenēs;
- vietējās komplikācijas: brūču infekcija, pēcoperācijas rētas.
Operācijas rezultāti un pacienta prognoze
Ja koronāro artēriju bojājumam nav liela izplatība, pacients laikus tika pakļauts manevrēšanai, tad pēc operācijas viņa dzīvesveids var būt pilnīgi augstas kvalitātes. Tā kā miokarda išēmiskā daļa tiek barota, sāpes apstājas, stenokardijas lēkmes pilnībā izzūd vai tiek traucētas tikai lielas fiziskas slodzes laikā.
Ķirurģiskās ārstēšanas ilgtermiņa rezultāti:
- samazina miokarda infarkta risku;
- darba spēju atjaunošana un slodzes pārnesamība;
- nav akūta koronārās slimības pēkšņas nāves riska;
- pieaug mūža ilgums;
- narkotiku terapija ir nepieciešama tikai profilakses kursu veidā.
Šunta ilgums vidēji ir aptuveni 10 gadi, pēc tam, lai to aizstātu, nepieciešama atkārtota ķirurģiska ārstēšana. Lai šis periods būtu garāks, pēc operācijas ir jāpabeidz pilnīga rehabilitācijas kurss.
Koronāro artēriju apvedceļa operācijas izmaksas
Manevrēšanas procedūra ir diezgan dārga, jo tai ir nepieciešama īpaša ķirurģijas un pacientu vadības iekārta. Cena svārstās no 100 līdz 500 tūkstošiem rubļu Maskavā. Atkarībā no ķirurģiskās iejaukšanās sarežģītības un nepieciešamo šuntu skaita, var būt izmaiņas sākotnējā cenā.
Slimnīcās var nodrošināt pēcoperācijas aprūpi un dažādu līmeņu rehabilitāciju, tāpēc jums ir jāizvēlas klīnikas ar pozitīvu reputāciju. Ārzemēs (piemēram, Izraēlas medicīnas iestādēs) apvedceļš var izmaksāt no 800 līdz 1500 tūkstošiem rubļu.
Atgūšanās pēc sirds apvedceļa
Ķirurģiskā ārstēšana nenovērš slimības cēloni - aterosklerotiskas asinsvadu izmaiņas, bet tikai tās sekas. Tāpēc, lai izvairītos no procesa izplatīšanās uz citiem kuģiem, ir jāmaina dzīves veids un uzturs.
Galvenie komplikāciju profilakses virzieni pēc operācijas un agrīna atveseļošanās:
- diētiskā pārtika ar samazinātu dzīvnieku tauku saturu;
- ieteikumu ievērošana, lai pakāpeniski palielinātu fizisko aktivitāti;
- smēķēšanas un alkohola pilnīga pārtraukšana;
- ikdienas pastaigas svaigā gaisā;
- uzturot normālu asinsspiediena līmeni, sirdsdarbības ātrumu, kontroli vismaz 1 reizi dienā;
- kompresijas trikotāža - zeķes vai zeķubikses;
- profilaktiska zāļu terapija;
- regulāras kardiologa pārbaudes un konsultācijas.
Ieteikumi pēc operācijas
Lai ķirurģiska ārstēšana nebūtu bezjēdzīga, pēc izrakstīšanās no slimnīcas ir jāievēro šādi noteikumi:
- Katru dienu jums jābrauc vismaz 20 minūtes, pakāpeniski pastaigas ilgums palielinās līdz 1 stundai.
- Laiks atpūsties, prioritārajos elpošanas vingrinājumos, meditācijas paņēmienos.
- Diēta ir jāaizstāj ar gaļas produktiem, īpaši cūkgaļu, jēru, pīļu gaļu ar zivīm. Neietver ceptu pārtiku, sviestu, subproduktus.
- Pārtikas produkti nav sālīti ēdiena gatavošanas laikā, tā ātrums ir 0,5 tējk.
- Saldumi un konditorejas izstrādājumi no baltajiem miltiem tiek aizstāti ar medu (ēdamkaroti dienā) un žāvētiem augļiem.
- Svara samazinājums ir jāsamazina.
Tādējādi koronāro artēriju ārstēšana ar koronāro artēriju apvedceļa operāciju palīdz pacientiem atjaunot veselību, ja pēc operācijas tiek ievēroti ieteikumi par pareizu uzturu un fizisko aktivitāti, atsakoties no sliktiem ieradumiem.
Noderīgs video
Lai atjaunotu pēc koronāro artēriju šuntēšanas, skatiet šo videoklipu:
Rehabilitācija pēc sirds kuģu manevrēšanas ir ļoti svarīga. Svarīgi ir ārsta ieteikumi par uzturu, uzturu, uzvedības noteikumiem pēcoperācijas periodā ar koronāro ķirurģisko operāciju. Kā organizēt dzīvi pēc? Vai invaliditāte ir spēkā?
Obligātais uzturs tiek piešķirts pēc manevrēšanas. Pareiza uzturs pēc ķirurģiskas operācijas sēklām nozīmē anti-holesterīna diētu, ar kuras palīdzību jūs varat izvairīties no holesterīna uzkrāšanās. Ko var ēst pēc cilpas?
Ja tiek veikta sirds asinsvadu koronārā angiogrāfija, pētījumā tiks demonstrētas turpmākās apstrādes strukturālās iezīmes. Kā jūs to darāt? Cik ilgi pastāv iespējamā ietekme? Kāda apmācība ir nepieciešama?
Miokarda revaskularizācija notiek diezgan bieži. Galvenie operācijas veidi - tieša un netieša lāzera. Var norādīt artēriju sienu trombu vai sašaurināšanos. Pēc tam, kad tie ir parakstīti pret trombocītu veidojošiem līdzekļiem kā pret trombotisku līdzekli un lai novērstu insultu.
Smagas išēmijas gadījumā nav tik viegli mazināt pacienta stāvokli un uzlabot asinsriti. Tas palīdzēs apiet apakšējo ekstremitāšu kuģus. Tomēr, tāpat kā jebkura iejaukšanās uz kājām, tam ir kontrindikācijas.
Lai novērstu atkārtotu insultu ar paaugstinātu spiedienu un citām arteriālām problēmām, ieteicams veikt smadzeņu asinsvadu stentēšanu. Bieži vien darbība būtiski uzlabo dzīves kvalitāti.
Svarīga funkcija ir koronāro asinsriti. Tās pazīmes, maza mēroga kustība, trauki, fizioloģija un regulēšana ir kardiologu pētīti par iespējamām problēmām.
Tiek veikta kuģu rekonstrukcija pēc to plīsuma, traumu veidošanās, asins recekļu veidošanās uc Darbības uz kuģiem ir diezgan sarežģītas un bīstamas, tām ir nepieciešama augsti kvalificēta ķirurga.
Nepieciešams apiet smadzeņu kuģus ar smagiem asinsrites traucējumiem, īpaši pēc insulta. Sekas var pasliktināt pacienta stāvokli, neievērojot rehabilitācijas periodu.
Kā un kad tiek veikta koronāro artēriju apvedceļa operācija?
Sirdsdarbības praksē dažiem pacientiem tiek veikta koronāro artēriju apvedceļa operācija. Tā ir ķirurģiska ārstēšanas metode, ko bieži lieto dažādām sirds slimībām (tromboze, miokarda infarkts). Šis radikālais pasākums tiek organizēts tikai smagos gadījumos, ja nav konservatīvas terapijas ietekmes.
Manevrēšana ir manipulācija, ko veic ķirurģiskajā nodaļā, kurā atjaunojas asins plūsma sirds traukos. Šim nolūkam tiek izmantoti šunti. Ar viņu palīdzību ir iespējams apiet kuģa sašaurināto daļu. Kā šuntam visbiežāk tiek izmantotas personas pašas asinsvadi (sēnīšu vēnas vai iekšējā krūšu artērija). Vairumā gadījumu šāda operācija tiek organizēta koronāro sirds slimību klātbūtnē.
Šo slimību izraisa asinsrites traucējumi koronārās artērijās, kas baro pašu sirdi. Ņemot vērā skābekļa trūkumu, attīstās išēmija. Tas visbiežāk izpaužas ar stenokardijas uzbrukumu. Smagākos gadījumos attīstās akūta miokarda infarkts.
AKSH ir savas indikācijas un kontrindikācijas. Ir 3 absolūti nolasījumi, kuriem šī manipulācija tiek veikta:
- kreisā koronāro artēriju lūmena sašaurināšanās par vairāk nekā 50%;
- koronāro artēriju kopējā stenoze pārsniedz 70%;
- izteikta starpkultūru artērijas sašaurināšanās proksimālajā zonā kombinācijā ar divām citu sirds artēriju stenozēm.
Ir vairāki patoloģiski apstākļi, kuros ieteicama manevrēšana. Šajā grupā ietilpst smaga stenokardija, kas nav atkarīga no zāļu terapijas, koronāro artēriju proksimālā trombēšana, 3. un 4. klases stenokardija, akūta koronārā sindroma (nestabila stenokardija), akūta išēmija pēc angioplastijas vai stentēšanas, miokarda infarkts, izteikta sirds slimība - pārbaudīt pirms ķirurģiskas iejaukšanās, plaušu tūskas išēmisku formu.
Indikācijas ietver kreisā koronāro artēriju stumbra sašaurināšanos par 50% vai vairāk, trivaskulāru bojājumu. Bieži vien manevrēšana ir papildu pasākums, veicot operācijas ar sirds vārstuļiem, par kambara starpsienu defektu un aneurizmu. Manevrēšana nav jāveic ar visu koronāro asinsvadu bojājumiem, samazinoties kreisā kambara asins emisijai līdz 30% vai mazāk un sastrēguma sirds mazspējai. Šāda operācija ir kontrindicēta nieru mazspējas, smagas plaušu slimības un vēža gadījumā. Bīstama apvedceļa operācija vecumā.
Ir 4 galvenie AKSH veidi:
- pēc kardiopulmonālās apvedceļa veida;
- bez tā;
- manevrēšana uz sirds, kas pārspēj mākslīgās asinsrites apstākļos;
- manevrēšana uz smagas stenokardijas fona, ierobežojot cilvēka darbību.
Operācijas laikā tiek izmantoti dabīgie un mākslīgie potzari. Manevrēšana ir mikroķirurģiska darbība, jo ārsts strādā ar mazām artērijām ar diametru 1-2 mm. Procedūra prasa izmantot īpašas binokulārās cilpas. Tā vietā varat izmantot darbības mikroskopu.
Ir nepieciešama vispārēja anestēzija. Gadījumā, ja sirds ir saslimusi, var būt nepieciešama epidurālā anestēzija. Pārliecinieties, ka krūšu kauliņā iegriež griezumu un atveriet krūtīm. Šī procedūra ilgst no 2 līdz 6 stundām atkarībā no koronāro artēriju obstrukcijas pakāpes. Paralēli tiek ņemts transplantāts.
Pēc tam tiek veikta kannēšana un tiek izmantoti šunti. Neaizmirstiet par drošības pasākumiem. Pārliecinieties, lai novērstu emboliju. Kad manevrējat pirmo distanci un tad tuvākās anastomozes. Pēc galvenās darba stadijas mākslīgā asinsrite tiek izslēgta. Tālāk tiek organizēta dekanācija.
Krūšu kaula iegriezums ir pieskrūvēts. Visi šķidrumi tiek iesūkti no perikarda saimes. Koronāro artēriju apvedceļš prasa visu speciālistu komandas (ārsta, asistenta, anesteziologa, medmāsas) darbu. Manevrēšanai bez mākslīgas apgrozības ir savas priekšrocības. Tie ietver zemu asins šūnu invazivitāti, īsāku operācijas ilgumu, mazāku komplikāciju risku, ātrāku slimības rehabilitāciju.
Jau kādu laiku manevrētās personas ir intensīvās terapijas nodaļā. Daudzi no tiem ir pieslēgti ventilatoram. Šis periods var ilgt līdz 10 dienām. Visas rehabilitācijas aktivitātes ir sadalītas primārajās un sekundārajās. Primārā rehabilitācija tiek organizēta slimnīcas sienās.
Pēc tam, kad persona dodas uz neatkarīgu elpošanu, ir nepieciešami elpošanas vingrinājumi. Tas ir nepieciešams, lai novērstu stagnāciju plaušās. Tikpat svarīgi ir pēcoperācijas brūču aprūpe. Ir nepieciešama to apstrāde un apstrāde. Brūces dziedē 1-2 nedēļu laikā. Krūšu kaulus aug 4-6 mēnešus.
Tie ir piestiprināti ar īpašām metāla šuvēm. Pēc operācijas ieteicams valkāt pārsēju. Ir aizliegts mazgāt pirmajās 2 nedēļās, jo ir iespējama pēcoperācijas brūču infekcija. Rehabilitācijas periods ietver diētu. Tas ir nepieciešams, jo manevrēšanu raksturo diezgan liels asins zudums. Ja attīstās anēmija, diēta jāpapildina ar pārtiku, kas satur daudz dzelzs (gaļa, aknas un citi blakusprodukti).
Svarīgs aspekts pēcoperācijas periodā ir trombozes un plaušu trombembolijas novēršana.
Visām operatīvajām vajadzībām valkāt kompresijas trikotāžas (elastīgās zeķes). Nākamajā rehabilitācijas posmā ir nepieciešams palielināt motorisko aktivitāti. Pacientiem ieteicams apmeklēt sanatoriju vai atpūsties jūrā. Pēc dažiem mēnešiem tiek veikti stresa testi, lai novērtētu sirds darbību un tajā esošo asins plūsmu.
Ir organizēts velosipēdu ergometrijas vai skrejceļa tests. Ja pēcoperācijas periodā neievēro ārsta ieteikumus, tad ir iespējama recidīva (jaunu aterosklerotisko plankumu parādīšanās un artēriju bloķēšana). Otra operācija var būt kontrindicēta šādiem pacientiem. Ja nav stenokardijas simptomu, personai pakāpeniski jāpalielina motora slodze. Vispirms ieteicams staigāt līdz 1000 m attālumā, tad tas tiek palielināts. Pēc koronāro artēriju apvedceļa operācijas sirdsdarbības komplikāciju risks ir mazāks.
Atkārtota koronāro artēriju apvedceļa operācija
Anotācija un disertācija par medicīnu (14.00.44) par tematu: Indikācijas atkārtotai miokarda revaskularizācijai recidivējošajā stenokardijā pēc koronāro artēriju apvedceļa operācijas
Disertācija par medikamentiem par tematiskajām indikācijām miokarda atkārtotai revaskularizācijai stenokardijas recidīvā pēc koronāro artēriju apveduma operācijas
KRIEVIJAS ZINĀTNISKĀS ZINĀTNES AKADĒMIJA VISU KRIEVIJAS ZINĀTNISKAIS ĶIRURĢIJAS CENTRS
Par manuskripta tiesībām UDC 616.127—009.72—036.651—089.86
ISAEVA Mahluga Fikret Kyzy
NORĀDĪJUMI ATTIECĪBĀ UZ PĀRSTRĀDĀTU MOKĀRISKO REVASCULARIZĀCIJU STENOKĀRIJAS ATKĀRTOŠANĀ PĒC AORTOKORONĀRĀ ŠUNTA
(14.00.06 - kardioloģija 14.00.44 - sirds un asinsvadu ķirurģija)
Promocijas darbs par medicīnas zinātņu kandidātu grādu
Darbs tika veikts Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Ķīniešu ķirurģijas zinātniskā centra sirds ķirurģijas nodaļā.
Valsts balvas ieguvējs, medicīnas zinātņu doktors, profesors B. V. Šabalkins
Medicīnas zinātņu doktors, profesors GI Kassirsky Medicīnas zinātņu doktors, profesors V. T. Selivanenko
Ķirurģijas institūts. A.V. Vishnevsky RAMS
Promocijas darba aizstāvēšana notiks 1992.gadā
stundā Zinātniskās padomes specializētajā sanāksmē (K.001.29) krievu medicīnas zinātņu akadēmijas Ķīniešu ķirurģijas zinātniskajā centrā (119874, Maskava, Abrikosovska 2. josla).
Promocijas darbs atrodams Visu Krievijas Medicīnas zinātņu centra bibliotēkā
Kopsavilkums publicēts " 1992
Specializētā zinātniskā padome, medicīnas zinātņu doktors, profesors
Pašlaik išēmiska sirds slimība joprojām ir viena no visbiežāk sastopamajām slimībām. 1 Īpaša vieta tās ārstēšanā ir ķirurģiska miokarda revaskularizācijas metode. Ja nav zāļu terapijas pozitīvas ietekmes, pierādīta ļoti efektīva ārstēšanas metode ir koronāro artēriju apvedceļa operācija (V.S. Rabotnikov et al., 1986, B.V. Shabalkin, 1987, VI Burakovsky et al. 1989, L.Egloff et al. ).
Kopš mūsu koronārās artērijas apvedceļa operācijas pirmās operācijas mūsu valstī ir bijis vairāk nekā dažas desmitgades, un katru gadu palielinās operēto pacientu skaits. Tā kā palielinās operēto pacientu skaits, palielinās pacientu novērošanas laiks ilgtermiņā. ■ Dažiem no tiem ir miokarda išēmijas simptomu atgriešanās. Tas var būt saistīts ar sistēmiskā aterosklerotiskā procesa progresēšanu, šuntu izmaiņām, kā arī tehniskām kļūdām, veicot operāciju. Katrs no šiem cēloņiem dažādos laikos pēc operācijas var izraisīt atgriešanos. Stenokardija (V.L. Gould et al. 1984, A. D. Fishner et al., 1987).
Katru gadu 25 l pacientu, kas tiek ārstēti ar koronāro sirds slimību, ir stenokardijas recidīvs. Vairumā gadījumu ar stenokardijas atkārtošanos konservatīvā terapija ir neefektīva un atkārtota ķirurģiska iejaukšanās kļūst par ārstēšanas metodi šādos pacientos.
Pat metode, piemēram, koronāro artēriju angioplastija
Tas tiek uzskatīts par ļoti efektīvu metodi primāro pacientu ārstēšanai ar koronāro sirds slimību un zināmā mērā alternatīvu koronāro artēriju apvedceļu operācijai noteiktos apstākļos pēc operācijas, proti, ar stenokardijas atkārtošanos, nekonkurē ar atkārtotu operāciju.
Tomēr atkārtota miokarda revaskularizācija ir sarežģītāka darbība. Operācijas sarežģītību nosaka, nosakot sāpju atkārtošanās cēloņus, izvēloties asinsvadu transplantātu, izvērtējot ieinteresēto artēriju nozīmi un to saistību ar koronāro nepietiekamības izpausmi, nosakot intervences apjomu un beidzot nosakot indikācijas atkārtotai operācijai, ņemot vērā pacienta dzīves "kvalitātes" prognozes.
Šī problēma mūsu valstī ir sākotnējā attīstības stadijā un tādēļ ir nepieciešama visaptveroša izpēte. Pirmkārt, šķiet, ka ir nepieciešams identificēt pacientu grupu, angina pectoris recidīvs, no tiem atlasīt ķirurģiskas ārstēšanas kandidātus un noteikt tās īstenošanas iespēju.
Šo problēmu var atrisināt, analizējot pacientu klīnisko un hagiogrāfisko stāvokli, nosakot apstākļus un faktorus, kas izraisa smagu atkārtotu stenokardiju. Tā kā pacientu skaits ar recidivējošu stenokardiju mūsu valstī pieaug visā Krievijas medicīnas zinātnes centrā, ir sākusies šādu pacientu ārstēšanas problēmas attīstība.
Mūsu darbs ir veltīts šādu pacientu identificēšanai un to pacientu identificēšanai, kuri šajā posmā var tikt uzskatīti par atkārtotas ķirurģiskas ārstēšanas kandidātiem. •
Darba mērķis bija izstrādāt indikācijas atkārtotām operācijām pacientiem ar atkārtotu stenokardiju.
koronāro artēriju apvedceļš, pamatojoties uz to stāvokļa diferencētu novērtējumu vēlu pēcoperācijas periodā. Pētījuma mērķi:
1. Identificēt recidivējošas stenokardijas pazīmes un pacientu funkcionālās stāvokļa dinamiku, ņemot vērā indikācijas atkārtotām operācijām.
2. Noteikt indikācijas atkārtotai miokarda revaskularizācijai, pamatojoties uz klīniku, koronārās gultnes bojājuma novērtējumu, kreisā kambara miokarda kontraktilitāti.
3. Nosakiet miokarda revaskularizācijas tilpumu atkarībā no klīnikas un koronāro artēriju apvedceļa operācijas stāvokļa.
4. Izpētīt atkārtotu darbību rezultātus
Darbs pamatojas uz pirmo miokarda revaskularizācijas operāciju pieredzi un nevar pieprasīt galīgo risinājumu visai problēmai. Tāpat kā primāro operāciju ieviešana klīnikā, šajā jautājumā, kas ir daļa no galvenās koronāro sirds slimību ārstēšanas problēmas, ar pieredzes uzkrāšanos var veikt precizējumus un izmaiņas indikācijās. Ir iespējams arī jaunu pieeju parādīšanās. Taču šajā posmā mēs analizējam savu sākotnējo pieredzi un mēs ceram, ka šī jautājuma celšana pievērsīs lielāku uzmanību problēmai un ļaus mums uzņemties atbildīgāku pieeju pacientu atlasei atkārtotai iejaukšanai.
Pirmo reizi, pamatojoties uz klīniski-angiogrāfisku analīzi par pacientu ar recidivējošu stenokardiju stāvokli pēc aortas koronāro artēriju šuntēšanas, tika noteiktas indikācijas atkārtotām miokarda revaskularizācijas operācijām.
Faktori, kas ietekmē atkārtotas stenokardijas smagumu, to prognostiskā vērtība.
Nepieciešamais atkārtotas revaskularizācijas apjoms tika noteikts atkarībā no artēriju nozīmības, koronāro asinsvadu distālā kanāla stāvokļa un kreisā kambara miokarda.
Novērtē atkārtotu darbību tiešos rezultātus.
Iegūtais pētījuma rezultāts ļauj atšķirt pacientu grupu ar recidivējošu stenokardiju pēc koronāro artēriju apvedšanas operācijas. kas liecina par atkārtotu miokarda revaskularizāciju
- Tika noskaidrots, ka spēja veikt atkārtotu darbību galvenokārt ir atkarīga no priekšējā starpkultūru artērijas distālā kanāla stāvokļa, kas ir atbildīgs par lielākās kreisā kambara miokarda reģiona asins piegādi.
Ir izstrādāti principi, lai noteiktu pietiekamu atkārtotas revaskularizācijas apjomu.
Īstenošana praksē.
.Darba galvenie noteikumi un secinājumi ir iepazīstināti ar ESCC RAME Sirds ķirurģijas katedras ikdienas praksi.
Promocijas darba materiāls tiek prezentēts un apspriests: sirds ķirurģijas, atdzīvināšanas un intensīvās terapijas nodaļu kopīgajā zinātniskajā konferencē, mākslīgās sirds un asinsrites atbalsta nodaļā, IR laboratorijās, intraoperatīvajā diagnostikā, RAMS 5 / 11-1992 ESC ātrā diagnostikā.
Darba apjoms un struktūra.
Promocijas darbs izklāstīts. uz rakstāmmašīnas lapām
teksts ietver tabulas. zīmējumi. Atsauces ietver 188 avotus, no kuriem 25 - krievu valodā, 163 - ārzemēs.
Darbu veido ievads, četras nodaļas, secinājumi, praktiski ieteikumi un bibliogrāfija.
Pētījuma klīniskais materiāls tika sastādīts no 201 pacientiem ar recidivējošu stenokardiju dažādos laikos pēc aortas apvedceļa operācijas, kas veidoja 20% no kopējā pacientu skaita, kas operējuši koronāro artēriju slimību Ķīniešu medicīnas zinātnes centra operācijas nodaļā (katedras vadītājs - profesors B.A. -1991gg. Starp pacientiem bija vīriešu (196) cilvēki. Vidējais pacienta vecums bija 53,5 ± 0,5 g (46-55 l).
Pirms pirmās operācijas 198 (99%) pacientiem bija stāvoklis atbilstoši III-IY funkcionālās klases stenokardijas smagumam, saskaņā ar Ņujorkas Sirds asociācijas klasifikāciju
un tikai 3 (1%) II. Sirds mazspējas simptomi tika novēroti 13 (10%) pacientiem - II-B pacientiem. Vienlaicīgas slimības radās 54 (32%): 49 ■ bija hipertensija, 5 cukura diabēts. 32 (19%) miokarda cicatricial izmaiņas tika konstatētas elektrokardiogrammā, 19 - antero-starpsienu rajonā, 10 - aizmugurē - bazālajā un 3 - sānu sienā. Kreisā kambara hipertrofija tika konstatēta 6 (4%) pacientiem.
Koronāro angiogrāfijas laikā tika novērtēts koronāro artēriju bojājumu apjoms, to distālā kanāla stāvoklis, vērtējot segmentācijas kontraktilitāti un integrālo kreisā kambara funkciju. 72 (56%) pacientiem tika konstatēti trīs asinsvadu bojājumi, 36 (28%) divu bojājumu un E (8%) bojājumu viena koronāro artēriju gadījumā. Kreisā koronāro artēriju stenoze tika diagnosticēta 10 (8%) pacientiem.
Segmenta kontraktilitātes traucējumi tika novēroti 56 (ABl) pacientiem: hipokinezijas veidā. 43, akinesija 13 pacientiem. Tikai 3% pacientu novēroja kreisā kambara izsviedes frakcijas samazināšanos zem 0,4.
Pacientiem tika veikta koronāro artēriju šuntēšana no 1 līdz 7 koronāro artēriju. 5 pacientiem tas tika kombinēts ar mammarokoronāru anastomozi, 9 gadījumos apvedceļu operācija tika papildināta ar andarterektomiju no labās koronāro artērijas. Papildus koronāro artēriju apvedceļam viens pacients aterosklerotiskā bojājuma dēļ tika pārstādīts kreisajā kopīgajā miega artērijā.
Tika veikta 92 (72%) pilnīga miokarda revaskularizācija, 37 (29%) neizdevās atjaunot adekvātu asins plūsmu difūzās asinsvadu bojājumu dēļ.
. Sākotnējā aptauja ar aptaujas anketu
visiem pacientiem vidēji pēc 64,1 +/- 0,3 mēnešiem. pēc operācijas (1 mēnesis - 10 gadi) līdz mērķa datumam 10-1990. Materiāla statistiskā apstrāde tika veikta AMC VNTSH RASH-st. Inženieris T. Kislukhina, ko izmanto aprēķinos. Fišera precīza metode, Wilcoxon tests, faktoru analīzes metode, izmantojot sakabes koeficientus.
PĒTĪJUMA REZULTĀTI UN TO IZSKATĪŠANA Lai noskaidrotu recidivējošo stenokardiju cēloņus pēc aortas apvedceļa manevrēšanas un analizējot pacientu klīnisko stāvokli, tā rašanās biežums dažādos periodos bija līdz 3 mēnešiem, no 4 līdz 1 gadam un vairāk nekā gadu pēc operācijas. Attiecīgi tika izsekota pacientu funkcionālā stāvokļa dinamika.
3 mēnešu laikā pēc koronāro artēriju apvedceļa operācijas recidīvu novēroja 76 (38%) no 201 pacientiem, 19% no tiem bija klīniski smaga stenokardija-III-IV funkcionālā klase. No 4 mēnešiem līdz 1 gadam stenokardijas atgriešanos novēroja vēl 56 (28%) pacientiem. Un pacientu ar smagu stenokardiju M1-IV funkcionālās klases īpatsvars palielinājās no 19% līdz 33%. Vēlākos periodos - vairāk nekā gadu pēc operācijas, 60 (34%) pacientiem tika konstatēta atkārtota stenokardija. Smaga stenokardija III-IV funkcionālās klases šajā periodā ir novērota 58% no visiem pārbaudītajiem pacientiem.
Tādējādi iegūtie dati liecina, ka, palielinoties periodam pēc koronāro artēriju apvedceļa operācijas, pacientu ar smagu recidivējošu stenokardiju proporcija pakāpeniski atkārtojas. 129 pacienti pēc operācijas tika pārbaudīti stacionārā
nosacījumiem. Viņi veica: elektrokardiogrāfiju, stresa testus, atkārtotu coronaroshuntography.
Tika noskaidrots, ka galvenais atkārtotas stenokardijas cēlonis iepriekšminētajos pēcoperācijas periodos bija koronāro artēriju apvedceļš. Pirmajos trijos mēnešos pēc operācijas tās īpatsvars visos stenokardijas atgriešanās cēloņos bija 80 X Nepilnīga miokarda revaskularizācija Tā kā stenokardijas recidīva cēlonis bija saistīts ar šuntu obstrukciju un tika novērots attiecīgi 20%, ZZH, 341 noteiktajā pēcoperācijas periodā.
Pirmajos trīs mēnešos pēc operācijas aterosklerozes progresēšana koronāro artēriju laikā nenotika, tālākā periodā, gadu vai ilgāk pēc primārās apvedceļa operācijas, tas izraisīja stenokardijas atgriešanos attiecīgi 71 un 21% gadījumu. Turklāt šis iemesls tika apvienots arī • kā parasti ar šuntu bloķēšanu.
Saskaņā ar iekšzemes un ārzemju literatūru pēcoperācijas perioda sākumā koronāro artēriju apvedceļu aizvākšanu parasti izraisa tromboze, kā arī šķiedru intima hiperplāzija (BV Shabalkin et al. 1984, KS. Rabotnikov et al. 1985, N.T. Kouchoukos et. al 1978, VO Biork et al., 1981, B. V Lytle et al. 1985). Tālākos terminos šuntu slēgšanas cēlonis ir to aterosklerotiskās izmaiņas (1. Spray et. 1977, C. M Grondin 1986).
Lai prognozētu un identificētu faktorus, kas veicina smagas pēcoperācijas stenokardijas attīstību, 129 pacientus sadalījām 2 grupās. Pirmajā grupā bija 64 pacienti ar vidēji smagu stenokardiju, kuru stāvoklis atbilst P funkcijai
klasē. Otrajā grupā tika identificēti 65 pacienti ar smagu pēcoperācijas stenokardijas klīniku, kuru stāvoklis atbilst III-IY funkcionālajai klasei. Katrā no šīm grupām mēs pārbaudījām vairāku pre-, intra- un pēcoperācijas parametru rašanās biežumu.
Pamatojoties uz analīzi, kas veikta kā iespējamais riska faktors smagai pēcoperācijas stenokardijai, mēs noteicām: plaši izplatītu koronāro artēriju slimību, kas ir indikācija vairākām koronāro artēriju apvedceļu operācijām (3 un> shunts), vājš stenotisko koronāro artēriju kanāls un kreisā kambara segmentālās kontraktilitātes pārkāpums, jo pēcinfarkta cicatricial miokarda izmaiņu tabula. 1.
Faktori, kas veicina pēcoperācijas stenokardijas III-IY funkcionālās klases attīstību.
Riska faktori 'II FC III FC R
artēriju bojājumi 22% 37% 0,6 - - / 28 no 34 /. Straujais kreisā kambara izsviedes frakcijas samazinājums ievērojami palielina operācijas risku. B ir tas pats. laiks, kad zema izsviedes frakcijas vērtība nav uzskatāma par absolūtu kontrindikāciju operācijai. Tas jānovērtē saistībā ar pacienta klīnisko stāvokli.
Parasti smagas sirds mazspējas klīnikas klātbūtne ir saistīta ar plašām kreisā kambara infarkta pēc infarkta izmaiņām. Gadījumos, kad tas bija slimības dominējošais simptoms, revaskularizācija tika uzskatīta par kontrindicētu. Ja nav kontrindikāciju, šie pacienti jāuzskata par kandidātiem sirds transplantācijai un jāiekļauj gaidīšanas sarakstā.
Mūsu novērojumos nebija šādu pacientu. Visos 34 gadījumos smagas stenokardijas klīnika bija vai nu vienīgais, vai galvenais slimības simptoms.
Sirds mazspējas klīnika notika tikai 5 pacientiem, 3 gadījumos - I stadijā (saskaņā ar Vasilenko-Strazhesko), 2 gadījumos - P-tipa izstrādājumam, un mēs to neuzskatījām par kontrindikāciju ķirurģijai. kā tas bija galvenokārt koronāro nepietiekamību.
34 pacientiem 4 bija perioperatīvs miokarda infarkts. 3 miokarda infarkts vēlu pēcoperācijas periodā. Tas nekādā gadījumā neizraisīja kreisā kambara un izsviedes frakcijas kontraktilitātes samazināšanos.
Brie smagu stenokardijas recidīvu pacientiem ar Nycc phg> k-
vai mēs izskatījām iespēju apiet ar izmešanu? ietekmētas koronārās artērijas.
Smaga stenokardija. kā parasti; norāda uz neskartas miokarda klātbūtni pacientiem ar plašu rubīna izmaiņām. Spēja veikt operāciju šajos pacientos ir atkarīga no skarto koronāro asinsvadu distālā kanāla stāvokļa. Starp novērotajiem pacientiem tika samazināts frakts? Emisiju novēroja 6 pacientiem (EF
atkārtotas revaskularizācijas rezultātu novērtējums
Galvenā nozīme bija recidivējošas stenokardijas un pacientu stāvokļa klīniskā attēla dinamikai.
Vidējais pēcoperācijas novērošanas periods bija 1,8 +/- 0,3 gadi (2 mēneši - 4 gadi). Nevienam pacientam ilgstošā periodā pēc atkārtotas lietošanas netika novērots miokarda infarkts.
Labi atkārtotu operāciju rezultāti tika iegūti AND pacientiem (61%) - stenokardijas lēkmes pilnībā izzuda, darba spējas palielinājās un nebija vajadzības lietot antianinālās zāles (I ■ funkcionālā klase) (1. att.)
1. attēls. Atkārtotas darbības rezultāti (FC funkcionālā klase)
Apmierinoši rezultāti tika novēroti 3 (17%) pacientiem. uzbrukumi notika tikai ar lielām fiziskām slodzēm, un nepieciešamība pēc nitrātiem bija ievērojami samazināta (11. funkcionālā klase).
“Neefektīva atkārtota operācija izrādījās diviem pacientiem. Pacienta stāvoklis vienā gadījumā pasliktinājās vienu mēnesi pēc operācijas. Patoloģiskie simptomi praktiski nemazinājās. sirdī un aiz krūšu kaula ir sāpes. Nav sirds mazspējas pazīmju.
Citā gadījumā stenokardijas lēkmes atsākās pēc 3 mēnešiem.
Tādējādi mūsu pirmā nelielā pieredze ļauj mums būt optimistiskiem par atkārtotas miokarda revaskularizācijas efektivitāti pacientiem ar recidivējošu stenokardiju pēc aortas un arteriālās apvedceļa operācijas. Nav šaubu, ka atkārtotas ķirurģiskas iejaukšanās indikāciju pareiza novērtēšana ir svarīga, lai efektīvi ārstētu atkārtoti darbotos pacientus.
1. Stenokardijas recidīvs pēc koronāro artēriju apvedšanas operācijas tiek novērots pirmajos trijos mēnešos pēc operācijas 38%, no 4 mēnešiem līdz gadam 28% un vairāk nekā gadu 33% pacientu. 2. Agrā stadijā pēc operācijas stenokardijas atkārtošanos izraisa šuntu bloķēšana 80% gadījumu. Ar reliģiju
Pēcoperācijas perioda laiks kļūst arvien nozīmīgāks stenokardijas recidīva attīstībā, un aterosklerozes progresēšana gan koronāro artēriju, gan venozo šuntu gadījumā ir konstatēta 21 1 gadījumā.
3. Nopietnas recidivējošas stenokardijas klīnika III-IV funkcionālā klase parasti notiek, aizverot šunus uz priekšējo starpteritoriju artēriju. un arī vienlaicīgu divu citu galveno kuģu (labās koronārās un aplokšņu artērijas).
Smagas pēcoperācijas stenokardijas attīstība veicina: sākotnējos vairākus, plaši izplatītus koronāro artēriju bojājumus, iesaistot to distālo gultni un pārkāpjot kreisā kambara miokarda segmentālo kontraktilitāti pēc infarkta Cicatricial izmaiņas
4. Atkārtota miokarda revaskularizācija ir indicēta, ja tiek ietekmēta priekšējā starpteritoriju artērija, un šuntēšana tiek aizvērta, kamēr distālais kanāls ir neskarts. Ar labo koronāro asiņu un artēriju aplokšņu sakāvi operācija ir norādīta gadījumos, kad ir iespēja atjaunot asins plūsmu abu artēriju baseinos. _
Atkārtota miokarda revaskularizācijas izvēle un apjoms ir atkarīgs no sāpju klīnikas smaguma, koronāro artēriju slimības rakstura un apjoma, apmierinošu šuntu stāvokļa, kā arī kreisā kambara segmentālās kontraktilitātes stāvokļa.
b. - Atkārtotu operāciju rezultāti, kas izsekoti no 3 mēnešiem līdz 4 gadiem, liecina par pacientu stāvokļa uzlabošanos 78 no 1 gadījumiem, kad pilnīga izzušana vai sāpju būtiska samazināšanās. Norādītajā laikā nenovēroja pacientus ar miokarda infarktu vai letālu iznākumu.
P R A C T U U K E E K E M E N D A C II
1. Visi pacienti ar smagas stenokardijas klīniku ir potenciālie kandidāti miokarda revaskularizācijas atjaunošanai, lai noteiktu tās īstenošanas iespēju, ir nepieciešams veikt atkārtotu hagiogrāfisko pētījumu ar kontrastējošiem šuntiem.
2. Pacientiem ar recidivējošu stenokardiju, kas atbilst II funkcionālajai klasei, jābūt kardiologa uzraudzībā un jāpārsūta uz koronāro angiogrāfiju, ja tie pasliktinās.
3. miokarda kontrakcijas funkcijas sabrukumu nevajadzētu uzskatīt par absolūtu kontrindikāciju atkārtotai ārstēšanai gadījumos, kad tie nerada smagu sirds mazspēju. un stenokardija ir galvenais slimības simptoms.
4. Pagaidu stāvoklis, kas ļauj veikt dievkalpojumu, ir nepieciešamība un iespēja atjaunot asins plūsmu priekšējā, metaelobāra artērijā, gan ar izolētu, gan kombinācijā ar citiem bojājumu traukiem.
5. Pacienti ar difūziem koronāro artēriju bojājumiem un zkekom samazināšanos izplūdes frakcijā, kas neizraisa sastrēguma sirds mazspējas attīstību, jāiekļauj, ja sirds transplantācijas kandidātu sarakstā nav kontrindikāciju.
Disertācijas tēmā publicētie darbi
1. Atkārtota ķirurģija atkārtotai stenokardijai pēc aorto-koronāro apvedceļa. - Torakālās un 1 sirds un asinsvadu ķirurģija, 1991, N11, 16-17. Lpp. (Līdzautore B. K Shabalkin, I. V. Zhbanov).
2. Pacientiem pēc perioperatīvās miokarda infarkta ilgtermiņa koronāro artēriju šuntēšanas rezultāti. -Azerbaidžānas medicīnas žurnāls, 1991, N2, 47-50. Lpp. (Līdzautoros B. B. Shabalkin, I. V. Zhbanov)
3. atkārtota stenokardija pēc koronāro artēriju apvedceļa operācijas; cēloņi un indikācijas atkārtotai izmantošanai. -Vispārējās Savienības materiāli, jauno zinātnieku un speciālistu skolas seminārs. Maskava, 1990, 20.-22. Lpp. (Līdzautori. KV. Zhbanov).
4. Perioperatīvās miokarda infarkta ietekme uz ilgstošu koronāro artēriju slimību. manevrēšana. -Surgery, 1991, N6, p. 95-97 (līdzautore B.V. Šabalkina, I.V. Džbanova). __
5. Ķirurģiskā taktika atkārtotai miokarda revaskularizācijai pacientiem ar recidivējošu stenokardiju. pēc koronāro artēriju šuntēšanas operācijas
(Līdzautori B.V. Šabalkins, I.V. Žbanovs)
6. Periopepācijas miokarda infarkta ietekme uz ilgstošiem rezultātiem pēc koronāro artēriju šuntēšanas. - Sestdien. Vispasaules Jauno zinātnieku un speciālistu zinātniskās konferences materiāli. Baku, 1991, pp.39-41 (līdzautoros. I.V.Zhbanov)
© авторов Autoru komanda, 2009
Saņemts 02.11.2009
R.O. BOGDANOV, A.A. Vasiljevs
V.L. Grigorjevs, V.V. Prokudīns
AKŪTU ENDOVASKULĀRA APSTRĀDE
Atkārtots miokarda infarkts pacientam pēc 17 gadiem
PĒC AUTO-CAPSE AORTOCORONARY SHUNTING
Republikāņu klīniskā slimnīca, Čeboksāra
Tiek apsvērts klīnisks gadījums, kas pierāda endovaskulārās ķirurģijas iespējas akūtas miokarda infarkta ārstēšanai slimības sākumā. Ir pierādīts, ka balonu angioplastiku ar koronāro artēriju stentēšanu, kas ir galvenā akūtas miokarda infarkta ārstēšanas metode, var lietot arī pacientiem pēc koronāro artēriju apvedceļa operācijas. Endovaskulārās iejaukšanās iespēja miokarda infarkta akūtā periodā ir pierādīta ne tikai ar koronāro artēriju infarktu, bet arī ar autorātisko koronāro artēriju apvedceļš.
Šeit ir klīniskais gadījums, kas parāda endovaskulāro ķirurģiju un miokarda infarkta ārstēšanu pirmajās stundās. Ir pierādīts, ka pacientam pēc aortokoronārās manevrēšanas ir iespējams to pielietot. Miokarda infarkta iespēja parādās ne tikai infarkta, bet arī aorto koronāro šuntu gadījumā.
Pacienti ar recidivējošu stenokardiju un akūtu miokarda infarktu pēc koronāro artēriju apveduma operācijas ir bijuši un paliek visgrūtāk ārstējamo pacientu kategorija. Šuntu dzīvotspējas ierobežotais resurss, it īpaši autovietotie, un aterosklerozes progresēšana dzimtā koronāro gultnē noved pie miokarda išēmijas atkārtošanās un stenokardijas klīnikas atsākšanas dažādos laikos pēc operācijas, kas rada jaunus kardiologus, izvēloties optimālas taktikas šādu pacientu ārstēšanai [3, 6]. Saskaņā ar pētījumiem stenokardijas atgriešanās cēlonis bija: 25–30% - šuntu funkcionālā nepietiekamība (stenoze, oklūzija), pie 25-30 - aterosklerozes progresēšana koronāro artēriju vidū, 35-45% - šo cēloņu kombinācija [1, 5]. Atkārtotu koronāro šuntēšanas operāciju, ko apliecina daudzi pētījumi, kas veikti 90. gados, papildina augstāka perioperatīvā mirstība salīdzinājumā ar primāro ķirurģisko iejaukšanos [2, 4]. Savukārt pašreizējais endovaskulāro metožu attīstības līmenis ļauj šādiem pacientiem veikt augstas efektivitātes iejaukšanos gan dzimtā koronārā gultnē, gan koronāro šuntu, arī akūtas miokarda infarkta periodā. Šīs metodes efektivitāti var redzēt klīniskā piemērā.
E. pacients, dzimis 1941. gadā (68 gadus vecs), tika hospitalizēts saskaņā ar ātrās medicīniskās palīdzības līniju republikāņu klīniskās slimnīcas reģionālajā asinsvadu centrā, Čehijas Republikas Veselības ministrijā un SR, kas diagnosticēta ar išēmisku sirds slimību: akūta miokarda infarkts (AMI) pēc 50 minūtēm no krūtīm. sāpes.
Pieņemot: vispārējs stāvoklis mērenā smagumā, sāpes krūtīs saglabājas, hemodinamika ir stabila. EKG: sinusa ritms, sirdsdarbības ātrums - 73 minūtēs, ST segmenta pacēlums ar pāreju uz negatīviem T zobiem II, III, aVF, S1 - S4 vados ar savstarpējām izmaiņām 1, aVL un krūšu kurvī, kreisā His komplekta bloķēšana (BPVLNPG ). No anamnēzes: išēmiska sirds slimība debitēja ar akūtu miokarda infarkta anginālo formu ar kreisā kambara priekšējās sienas Q viļņu 1990. gadā. 1992.gadā tika veikta koronāro artēriju apvedceļa operācijas (CABG) darbība: kreisā koronāro artēriju priekšējā interventricular filiāles vidējās daļas autordozā koronāro artēriju apvedceļa ķirurģija (PMLV LCA), distālās koronāro artēriju (IRA) secīga autorēna artērijas šuntēšanas ķirurģija un distāla sirds josla, Iaha koronāro artēriju koronāro artēriju koronāro artēriju artērijas artērijas koronāro artēriju artērijas artērija 1).
1. att. Koronāro artēriju shematisks attēlojums un autordozāro aortokoronālo šuntu izvietojums ar anastomozēm pacientā E. 1 - kreisā koronāro artēriju stumbrs; 2 - labā koronāro artēriju; 3 - primārā slimnīcas vidējā nodaļā autovensais šunts; 4 - secīgais autovensais šunts PKA un distālās OA vidusdaļai, 5 - autovozējošās koronāro artēriju apvedceļa anastomoze ar primārās LADA vidējo daļu; 6 - secīga autordoza aortas koronāro šuntu anastomoze ar distālo PKA; 7 - secīga autordoza aortas koronāro šuntu anastomoze ar distālo OA
Pēcoperācijas periodā sāpes krūtīs netraucēja pacientam, kardiologs netika novērots. Pasliktināšanās notika apmēram pirms 10 dienām, kuras laikā tika novēroti vairāki sāpīgi uzbrukumi, kurus pacients pats bija ievadījis ar zemūdens nitroglicerīnu un nitrozorīdu. Sākotnējā diagnoze: kreisā kambara aizmugurējās diafragmas sienas akūtā recidīva miokarda infarkts ar pāreju uz aizmugurējiem bazālajiem sadalījumiem. Pēcinfarkta kardioskleroze (AMI ar kreisā kambara priekšējās sienas Q vilni no 1990. gada). Autovenous CABG - 2 no 1992 CHF 11 A, FC 111. Vienlaicīgas slimības: hipertensija, III posms. Akūta cerebrovaskulāra negadījuma sekas (išēmiska tipa smadzeņu asinsvadu slimība 1992. un 2003. gadā).
Ņemot vērā stabilu ST segmenta paaugstināšanos uz EKG, pacientam tiek parādīts laiks, kas mazāks par 6 stundām no sāpes krūtīs, avārijas koronārā angiogrāfija (CAG) ar balonu angioplastiku (BAP) un koronāro artēriju stentēšana. Sagatavošanās procedūrai tiek veikta saskaņā ar standarta procedūru: 1) rakstiska informēta pacienta piekrišana; 2) cirkšņa zonas skūšana abās pusēs; 3) Plavix 600 mg (iekraušanas deva); 4) 0,325 mg aspirīna.
1 stundas laikā pēc pacienta uzņemšanas reģionālajā asinsvadu centrā tika veikta neatliekamā koronārā angiogrāfija un shuntogrāfija. Uz angiogrammām (2.-10. Attēls): difūzas koronāro gultņu aterosklerotiskais bojājums.
Augšējā vidējā daļā stenoze ir 50%, vidējā daļā - 85% stenoze - autordozējošais aorto-koronārās šunts vidusdaļā PZHV LKA ir daļēji aizpildīts; diagonālās filiāles (DV), kas stenozētas līdz 60% tuvākajās daļās (2., 3. attēls). OA ar nevienmērīgām kontūrām, augšējā vidējā posma stenozē 75%, vidējās sekcijas stenozē līdz 50%, distālās daļas kritiskajā stenozē; sirds (ITC) sirds malas ir stenozētas līdz 70% proksimālajā daļā (2., 3. attēls).
Att. 2. Kreisā koronāro artēriju selektīvā angiogrāfija
(bultiņa norāda uz autordozētu koronāro artēriju apvedceļu uz vidējo nodaļu
Piepildīta fragmentāra retrogrāde no LFLM)
Att. 3. Kreisā koronāro artēriju selektīvā angiogrāfija sānu projekcijā
(bultiņa norāda uz autordozētu koronāro artēriju apvedceļu uz vidējo nodaļu
Piepildīta fragmentāra retrogrāde no LFLM)
LATV LCA vidusdaļai ar neregulārajām kontūrām autordozējošais aortokoronārs šunts noritēja apmierinoši, tika aizpildītas LVLVLKA vidējās un distālās sekcijas, kā arī LLKKA retrogrādās proksimālās daļas, diagonālās filiāles un LCA stumbrs (4., 5. att.).
Att. 4. Autonomās koronāro artēriju šuntu selektīvā shuntogrāfija LML LVL vidusdaļā sānu projekcijā (gar šuntu, LML LMAR proksimālais sadalījums, diagonālās filiāles tiek aizpildītas atkārtoti). Bultiņa norāda kontrastu, kas ir aizklātā PKA
Att. 5. Autovīrusa koronāro artēriju apvedceļa selektīva shunogrāfija uz LVLV LCA vidējo daļu (LATVA LCA, LMA stumbra tuvākā daļa, diagonālās filiāles aizpilda šunts). Bultiņa norāda kontrastu, kas ir aizklātā PKA
PKA ar neregulārām kontūrām proksimālās sekcijas stenozēs līdz 75, augšējā vidējā stenozē līdz 70%, vidējā daļā - akūtā trombotiskā oklūzija (6. att.).
Att. 6. Selektīvā PKA angiogrāfija: a) kreisā slīpā projekcija, b) tieša projekcija.
Bultiņa norāda uz vidējās PKA akūtu trombotisku aizsprostošanos
PKA un OA secīgais autovensais šunts ir nosprostots tuvākajā daļā (7. att.).
Att. 7. Selektīva automātiskās koronārās artērijas apvedceļa shuntogrāfija
uz PKA un distālās OA vidusdaļu.
Bultiņa norāda šunda aizsprostošanos proksimālajā
Vadības katetram koronārais vadītājs rekanalizēja vidējās PKA sekcijas aizsprostošanos. Kontroles CAG PKA: kontrastēja PKA postkluzīvās sekcijas, secīgā autovozējošā šunta sekcija, kas distāli novirzījās anastomozei ar PKA, ar PKA tika piepildīta šunta anastomoze ar OA un distālo OA (8. att.).
Att. 8. PKA selektīvā angiogrāfija pēc distālās oklūzijas rekanalizācijas.
Atšķiras distālā secīgā šuntēšana un distālā OA
Tika veikta secīgās šuntanastomozes balona angioplastika ar distālo PCA. Atlikuma stenoze ir 95%. PKA tuvākajās un vidējās daļās ir izteiktas nevienmērīgas kontūras gar tandēma stenozi līdz 60% (9. att.).
Att. 9. Selektīvā angiogrāfija PKA. Pēc secīgas šuntēšanas anastomozes ar distālo PKA stāvoklis pēc balona angioplastikas. Izmantojot PKA, šuntēšanas zona tiek aizpildīta distanci pret anastomozi ar PKA, šunta anastomozi ar OA un OA distālo daļu. Bultiņa norāda 95% distālās PKA stenozi anastomozes līmenī ar šuntu
Pēc tam secīgu šuntu selektīvi katetrē ar vadošo katetru, un ar koronāro vadību tiek veikta rekonstrukcija garai šuntēšanai. Kontroles shuntografiya: autovātiska secīga šuntēšana PKA vidusdaļā ar izteiktām nevienmērīgām kontūrām vietā, kas atrodas tuvu anastomozei ar PKA, ar tandēma stenozēm līdz 90, anastomoze ar PKA stenozējas līdz 95% (10. att.).
Att. 10. Selektīva šuntogrāfija. Automātiska secīga šuntēšana PKA vidusdaļā ar izteikti nevienmērīgām kontūrām laukumā, kas ir tuvu anastomozei ar PKA, t
ar tandēma stenozēm līdz 90%, anastomoze ar PKA stenozēm līdz 95%
Mēģinot vadīt koronāro vadu no šuntēšanas līdz PKA, caur anastomozi attīstījās kambara fibrilācija. Tika veikti kompleksi atdzīvināšanas pasākumi, atjaunota defibrilācija ar 300 J. Sinus ritma izvadīšanu, stabilizējās hemodinamika, pēc tam tika turpināta endovaskulārā iejaukšanās.
Tika veikta koronārā vadība 90% stenozes sekvences šuntā vietā, kas atrodas tuvu anastomozei ar PKA, un implantēja Pro-Kinetic2,25 - 18,0 mm koronāro stentu ar apmierinošu angiogrāfisko rezultātu. Ar anastomozi nebija iespējams veikt koronāro vadu no secīgās šuntēšanas līdz PKA (11. att.).
Att. 11. Selektīvā šuntogrāfija: a) pirms šunta stentēšanas, b) pēc manevrēšanas.
Bultiņas norāda stentu, kas implantēts šantā, kas ir tuvu anastomozei ar PKA
Ņemot vērā secīgo šuntu apmierinošo stāvokli PKA-OA vietā un aizpildot distālo OA caur to, lai adekvāti revaskularizētu kreisā kambara aizmugurējo sienu, tika nolemts veikt balonu angioplastiku ar PKA - šunt anastomozes stentēšanu caur PKA. Saskaņā ar PKA uzstādīto vadošo katetru, koronāro vadību caur PKA - šuntēšanas anastomozi veica secīgā šuntā. Tika veikts vadītājs vidējās PKA 95% stenozes reģionā ar pāreju uz šuntu pēc balināšanas katetra ar 2,5 - 15,0 mm balonu katetru un implantēts koronāro stentu "Presillion2.75 - 17.0 mm". Kontroles CAG PKA: atlikušā stenoze 75% ( 12. a) attēls. Pēc labas angiogrāfijas rezultāta tika veikta postililēšana ar 3,0–15,0 mm balona katetru. Kontroles CAG: PKA aizpilda visu laiku, labā koronāro artēriju aizmugurējā starpskriemeļa atzveltne un aizmugurējā sānu atzara tiek piepildītas apmierinoši, izmantojot stenta anastomozes PKA-šuntu, segmentālo šuntu aizpilda PKA-OA un distālajā OA (12. att. B).
Att. 12. Selektīvā angiogrāfija PKA. Endovaskulārās ķirurģijas posmi balona angioplastijai un vidējās PKA sekcijas 95% stenozes stentēšana ar pāreju uz šuntu: a) pirms angioplastikas, b) pēc.
Bultiņas norāda stentu, kas implantēts PKA ar pāreju uz secīgu šuntu.
Shematisks attēlojums koronāro stentu atrašanās vietai E. ir parādīts 5. attēlā. 13
Att. 13. Koronāro stentu izvietojuma shematisks attēlojums pacientam E.:
1 - stents uzstādīts secīgā šuntā, kas ir tuvu anastomozei ar PKA; 2 - stents,
attālināts PCD, kas uzstādīts secīgā šuntā
Pacients tika pārvietots dinamiskā novērošanā uz anestezioloģijas un atdzīvināšanas nodaļu, kur 4 stundas pēc asins koagulācijas parametru normalizēšanas tika izņemts intraducētājs. Pēcoperācijas perioda 2. dienā pacients tika pārcelts uz kardioloģijas nodaļu.
EHOKS pirms izlādes: LV CRD - 5,4 cm; LV CRV - 4,0 cm; PP - 71 ml; PV - 50%; Kreisā kambara aizmugurējās phrenic sienas hipokinezija. Mitrālā regurgitācija 2. pakāpe. Tricuspid regurgitācija 2 ēdamk. Kreisais atrium: 4,5 x 5,5 cm
EKG pirms izvadīšanas: sinusa bradikardija, kreisā kambara hipertrofijas pazīmes. BPVLNPG. Cicatricial izmaiņas kreisā kambara priekšējās peregorodochnoy un anteropartikulārajās zonās. Svins - patoloģiskais Q vilnis; STV II, III, aVF segments kontūrā ar pāreju uz negatīvo. T.
Pacients tika izvadīts 14. dienā pēc operācijas apmierinošā stāvoklī bez insultu.
1. Rokasgrāmata sirds un asinsvadu endovaskulārajai ķirurģijai / Ed. L.A. Bokeria, B.G. Alekyan T. 3: koronāro sirds slimību rentgena endovaskulārā ķirurģija. M. NTSSSH viņiem. A.N. Bakulev RAMS, 2008. lpp. 438-456.
2. Alekyan B. G. Buziashvili, Yu.I. Luminiskais balonu angioplastika pacientiem ar stenokardijas atgriešanos pēc koronāro artēriju apvedceļa operācijas // Sirds un asinsvadu ķirurģijas faktiskās problēmas: starptautiskās zinātniskās konferences norises. M. 2005.
3. Babunashvili A.M. Zhbanov I.V. Abugovs S.A. Transuminālā koronāro angioplastiku rezultāti pacientiem ar recidivējošu stenokardiju dažādos laikos pēc koronāro artēriju apvedšanas operācijas // Torakālais un serd. hir 2007. № 2. S. 16-21.
4. Bloks P.C. Ārkārtas ķirurģija pēc perkutānas koronārās angioplastijas un CABG // Ann. Thorac. Surg. 2005. sēj. 36, Nr. 3. P. 176-181.
5. Brener S.I. Ellis S.G. Atkārtojiet revaskularizāciju pacientiem ar iepriekšēju CABG: angioplastiku vai operāciju. // ACC Curr. J. Pārskats. 1997. Vol. 6. P. 46-49.
6. De Scheerder I.K. Strauss B.H. Venozo apvedceļu transplantātu stentēšana: jauns ārstēšanas veids pacientiem // Amer. Heart J. 2006. Vol. 123, Nr. 4. R. 1046-1054.
© Visas tiesības aizsargātas. Materiālu izmantošana bez rakstiskas piekrišanas ir aizliegta.
Kas ir labāks stentings vai manevrēšana?
Bieži vien jautājums par to, kas ir labāks stentings vai manevrēšana? Dažreiz izcili ārsti saka: "Jūsu stenti ir aizsērējuši un ilgstoši nedarbojas." Vai tas tā ir?
Fotoattēlā mans tēvs uzdod jautājumu "darboties vai nē?"
Trīs gadu ilgā pacientu novērošanas rezultāti sintakses zinātniskā pētījuma laikā liecina, ka:
Stentēšana ir piemērota, ja bojājums nav sarežģīts.
Manevrēšana joprojām ir aprūpes standarts pacientiem ar sarežģītiem asinsvadu bojājumiem.
Kaitējuma sarežģītība ir saprotama kā bojājumu skaits pacientā traukos un cik sarežģīti katrs no tiem ir.
Tādējādi, ja pacientam ir viens īss plāksne, tad noteikti ir labāk stentēšanu, un, ja to neuzskata par sašaurinājumu, tad labāk ir apiet apvedceļu, nekā katram no tiem.
Vai ir līnija, par kuru mēs sakām: „Viss. Šeit liela operācija ir labāka - manevrēšana?
Pašlaik pastāv skala, kurā jūs varat objektīvi novērtēt bojājuma sarežģītības pakāpi. Jo vairāk vienību mēs ieskaitām pacientā, jo grūtāk ir sakaut. Šo skalu sauc par SyntaxScore http://www.syntaxscore.com (lejupielādēt kalkulatoru un uzziniet, kā to izmantot).
Tiek uzskatīts, ka ar sarežģītu bojājumu jāveic SyntaxScore> 33 un koronāro artēriju apvedceļa operācija.
Izmantojot SyntaxScore 23-32, notikumu skaits (MACCE) sāk atšķirties tikai pēc 3 gadiem, galvenokārt atkārtotu iejaukšanās dēļ (apvedceļš parāda mazāku notikumu skaitu). Tomēr nāves, insulta, sirdslēkmes risks paliek nemainīgs. Tas nozīmē, ka šajā gadījumā stentēšanas ceļā stentos ieradīsies stentēti pacienti, bet viņi biežāk nemirs.