Zema molekulmasa heparīni grūtniecības laikā

Publicēts Rediģēts 2/26/13 • Kategorijas Medicīna 01 (2013)

Larisa Ivanovna Maltseva - Volgas federālā apgabala galvenā dzemdību speciālista-ginekologa, Valsts budžeta izglītības iestādes profesionālās izglītības valsts institūcijas Obstetrics un ginekoloģijas katedras vadītāja, profesore

Ir vairākas slimības, kuru ārstēšanas rezultātus ir grūti prognozēt. Aborts ir aborts, kas īpaši attiecas uz šādām slimībām, tomēr ārstēšanas rezultātu neparedzamība šīs patoloģijas gadījumā ir īpaši nozīmīga.

Mēs runājam ar VFD vecāko dzemdību-ginekologu, Krievijas Valsts Medicīnas akadēmijas Valsts budžeta izglītības iestādes Obstetrijas un ginekoloģijas nodaļas vadītāju, profesoru Larisa Ivanovnu Maltsevu par maz molekulmasu heparīnu (LMWH) aborts aborts.

- Kas ir zema molekulmasa heparīni?

- Heparīns ir galvenais antikoagulantu vai antitrombotisko līdzekļu galvenais līdzeklis. Tās iedarbību ietekmē vairāki plazmas proteīni: antitrombīns III, heparīna kofaktors II, TFPI (ārējā koagulācijas ceļa inhibitors). Regulārs (nefrakcionēts) heparīns (NG) ir savienojums ar augstu molekulmasu, tā molekulmasa ir 15–20 tūkstoši Da, bet biopieejamība ir tikai 30%. To nosaka struktūras neviendabīgums, spēja saistīties ar dažādiem proteīniem un makrofāgu šūnām, endotēlija šūnas utt. Turklāt nefrakcionētu heparīnu ietekmē antiheparīna trombocītu faktors, veidojot ar to specifisku kompleksu, kas var izraisīt heparīna imūntrombocitopēniju un trombozi. Lielas heparīna devas samazina antitrombīna III līmeni, kas var izraisīt hiperkoagulāciju un izraisīt arī trombozi. Tādējādi, kopā ar daudzām priekšrocībām, parastajam heparīnam ir vairākas nevēlamas blakusparādības, kurām trūkst mazas molekulas masas heparīna (LMWH). LMWH molekulmasa ir 3-4 reizes mazāka par nefrakcionētu heparīnu un 100% biopieejamību, tāpēc šīs grupas zāles asinīs cirkulē ilgāk, nodrošina ilgstošu antitrombotisku efektu daudz mazākās dienas devās. Heparīna molekulas struktūras izmaiņas, tas ir, molekulmasas samazināšanās gandrīz trīs reizes, izraisīja zāļu farmakodinamikas un farmakokinētikas izmaiņas. Viena no svarīgākajām kvalitatīvajām atšķirībām starp LMWH un NG ir spēja būtiski nepalielināt tādus rādītājus kā APTTV un TB, kas galvenokārt ir saistīts ar ietekmi uz Xa faktoru (nevis antitrombīnu III) un ārējā koagulācijas ceļa inhibīciju. Mazāka LMWH atkarība no antitrombīna III aktivitātes ļauj izmantot LMWH preparātus pacientiem ar šī faktora trūkumu. LMWH neizraisa hipokoagulāciju un praktiski neprasa laboratorijas kontroli to lietošanas laikā. Pēdējā laikā tiek aktīvi pētīta LMWH spēja bloķēt sistēmisku iekaisuma reakciju, kas ir pamats šādiem dzemdību apstākļiem kā preeklampsija, sepse, antifosfolipīdu sindroms, aborts. Ja aborts aborts narkotiku lieto ļoti plaši.

- Kāds ir iemesls?

- Fakts ir tāds, ka vairāk nekā 50% gadījumu, saskaņā ar dažiem datiem, aborts ir iemesls dažādām trombofilijas formām, kuru vidū dominē antifosfolipīdu sindroms (APS). Ir pierādīta viņa loma aborts un aborts, un šis acīmredzamais fakts jau ir plaši pazīstams dzemdību aprindās. Galvenie ārstēšanas līdzekļi ir LMWH zāles. Citi aborts: akūtas un hroniskas infekcijas slimības, ģenētiskie faktori, endokrīnās patoloģijas, dzimumorgānu anomālijas - ir mazākas proporcijas (īpaši ar pastāvīgu aborts) nekā trombofīlija.

- Vai ir kontrindikācijas, lietojot heparīnus ar zemu molekulmasu?

Krievijā ir reģistrētas vairākas dzemdniecībā lietotās LMWH zāles: nadroparīns, enoksiparīns, deltaparīns. Kontrindikācijas to lietošanai ir iedzimta vai iegūta trombocitopēnija un / vai trombocitopātija, plazmas hemostāzes defekti - von Willebrand slimība, A vai B hemofilijas nesējs, reti hemorāģiski defekti (V, V un VIII faktora deficīts, VII, X, XI, XIII, II). Analizējot sievietes vēsturi, ir iespējama aizdomas par hemostāzes patoloģiju: asiņošana pēc dzemdībām / abortiem, menorģija, deguna asiņošana, asiņošana operācijas laikā, ieskaitot minimāla (tonsillectomy, zobu ekstrakcija uc). LMWH ir kontrindicēts jebkuras izcelsmes asiņošanai, augstam asinsspiedienam, aknu patoloģijai ar koagulopātiju. Republikāņu 2. klīniskās slimnīcas dzemdību un ginekoloģijas nodaļās LMWH preparāti tiek plaši izmantoti aborts un citas patoloģijas, kas saistītas ar trombotisku komplikāciju risku.

- Kādi pētījumi šajā virzienā tiek veikti departamentā?

- Departamenta zinātnisko interešu sfēra ir saistīta ar atkārtotu aborts, priekšlaicīgu dzemdību un placentas mazspējas ārstēšanas optimizāciju. Mēs esam noskaidrojuši, ka APS bieži apvieno ar hroniskām dzimumorgānu iekaisuma slimībām: hronisku endometrītu, cervicītu un kolpītu. Antifosfolipīdu antivielas atbalsta iekaisuma procesu, pastiprinot iekaisuma autoimūnu komponentu, un ne vienmēr LMWH var samazināt iekaisuma reakcijas līmeni. Tādēļ, mūsuprāt, dažu gadījumu abortu ārstēšanas neefektivitāte ar pierādītu APS. Dabiskā progesterona un aspirīna kompleksā ārstēšanā mazās devās, kā arī skaņas terapija ar imūnglobulīniem intravenozai ievadīšanai, ticami samazina iekaisuma citokīnu, fibrīna noārdīšanās produktu līmeni, palielinot ārstēšanas efektivitāti. Turklāt dažādām zālēm ir nevienlīdzīga pretiekaisuma iedarbība. Pētījumi turpinās.

Tādējādi 1995. gadā izveidotā NMG izrādījās praktiski neaizstājamas narkotikas noteiktām patoloģijām dzemdniecībā un ginekoloģijā. Alternatīvas metodes APS ārstēšanai spontāno abortu laikā plazmasferēzes veidā, lielas imūnglobulīna devas intravenozai ievadīšanai, aspirīns ir ievērojami zemākas par LMWH gan efektivitātes, gan drošības ziņā. Vienlaikus ārstam ir skaidri jāsaprot, ka LMWH izmantošana prasa prasmes un skaidras zināšanas.

Zema molekulmasa heparīni grūtniecības laikā

Secinājums: LMWH lietošana sievietēm ar atkārtotu aborts nerada grūtniecības pārnēsāšanas un veselīga bērna varbūtību.

NMG samazina placentas atkarīgas grūtniecības komplikāciju risku. 6 RCT rezultātu meta analīze.

Asinis. 2014. gada 6. februāris, 123 (6): 822-8. Zema molekulmasa heparīna metanalīze, lai novērstu atkārtotas placentas mediētas grūtniecības komplikācijas. Rodger MA. Et al. Zema molekulmasa heparīns Placenta mediētās grūtniecības komplikāciju izpētes grupā.

Kopsavilkums sākas ar frāzi: "35 gadus veca sieviete ar smagām placentu saistītām komplikācijām, kas saistītas ar divām iepriekšējām grūtniecēm, uzdod jautājumu: vai zemas molekulmasas heparīni palīdzēs novērst no placentas atkarīgas komplikācijas nākamajā grūtniecības laikā?" Lai atbildētu uz šo jautājumu, autori veica metaanlismu, kas atrodams Medline datubāzē, OVID un Cochrane reģistrā par šo tēmu veikto pētījumu RCT.

Pētījuma rezultāti:

NMG samazina placentas atkarīgas grūtniecības komplikāciju risku. Smagas placento atkarīgas komplikācijas (preeklampsija, aborts vairāk nekā 20 nedēļas, priekšlaicīga dzemdība, zems dzimšanas svars) LMWH grupā attīstījās 18,7% grūtnieču, grupā bez LMWH - 42,9%. (Kopumā tika novērotas 848 grūtnieces).

Diskusijā autori atzīmē, ka acīmredzot LMWH iecelšana nenozīmē agrīnās grūtniecības zaudēšanas risku. To pierāda metanalīzes dati (lai gan pētījuma uzmanības centrā bija novēloti zaudējumi) un vairāku pēdējo gadu pētījumu rezultāti (saraksts būs pieejams [1 - 7]). Visticamāk, autori runā par uzņēmējdarbību pilnīgi atšķirīgos šo zaudējumu mehānismos. Heparīni ir spējīgi novērst placentas kuģu trombozi grūtniecības beigās, bet agrīnā stadijā tie ir bezspēcīgi, lai palīdzētu - nav „pielietošanas vietas”.

Vai pastāv saikne starp trombofiliju (tradicionāli ir tikai II un V faktoru polimorfismi) un grūtniecības komplikācijām? Autori atzīmē nelielu augļa zuduma riska pieaugumu Leidena polimorfisma klātbūtnē un riska pieauguma trūkumu protrombīna gēnu polimorfisma klātbūtnē. Turklāt nav saiknes starp šo polimorfismu pārvadāšanu un placentas atkarīgo komplikāciju attīstību. Tas nozīmē, ka ir trombofīlija vai nē - tas maz ticams, ka ietekmēs LMWH efektivitāti, samazinot placentas atkarīgu komplikāciju risku.

Kā redzat, nav analīzes riska novērtēšanai un lēmumu pieņemšanai, vai parakstīt antikoagulantus. Riska novērtējums atkal ir balstīts uz anamnēzi. Un dažās situācijās NMG ir ļoti svarīgi! Bet ne „plānot asinis”.

1. Kaandorp SP. Aspirīns plus heparīns vai aspirīns atsevišķi sievietēm ar atkārtotu aborts. N Engl J Med 2010; 362 (17): 1586-1596.
2. Clark P; Skotijas grūtniecības intervences pētījuma (SPIN) līdzstrādnieki. SPIN (Skotijas Grūtniecības intervences) pētījums: daudzcentru, randomizēts, kontrolēts pētījums ar zemas molekulmasas heparīnu un mazu aspirīna devu sievietēm ar atkārtotu aborts. Blood 2010; 115 (21): 4162-4167.
3. Laskina CA. Heparīna un aspirīna zema molekulmasa atkārtotam grūtniecības zaudējumam: kontrolētais hepasa pētījums. J Rheumatol 2009, 36 (2): 279-287.
4. Fawzy M. Sievietēm ar idiopātisku atkārtotu aborts: randomizēts placebo kontrolēts pētījums. Arch Gynecol Obstet 2008; 278 (1): 33-38.
5. Badawy AM, zema molekulmasa heparīna pacienti ar atkārtotiem agrīniem nezināma etioloģijas aborts. J Obstet Gynaecol 2008; 28 (3): 280-284.
6. Dolitzky M. Randomizēts tromboprofilakses pētījums sievietēm ar neizskaidrojamu secīgu atkārtotu aborts. Fertil Steril 2006; 86 (2): 362-366.
7. Visser J. Tromboprofilakse par atkārtotu aborts sievietēm ar trombofiliju vai bez tās. HABENOX: randomizēts daudzcentru pētījums. Thromb Haemost2011; 105 (2): 295-301.

flebologs Ilyukhin Evgeny

Apspriediet lapu "Unproven phlebology" grāmatā - noklikšķiniet uz attēla:

Heparīna injekcijas grūtniecības laikā ir neefektīvas

Acīmredzot ārsti pārtrauks zema molekulmasa heparīna izrakstīšanu grūtniecēm ar trombofiliju vai grūtniecības komplikāciju gadījumā.

Sievietēm, kuras bieži ir pakļautas trombozei, katru dienu tiek ievadītas heparīna vēderā, bet tās ir bijušas neefektīvas. Aptuveni viena no desmit grūtniecēm ir tendence uz trombozi vēnās - trombofīlija. Lai novērstu grūtniecības izraisītas komplikācijas, divus gadu desmitus ir parakstīts zema molekulmasa heparīna antikoagulants. Pētījums parādīja, ka zemas molekulmasas heparīna injekcijām nav pozitīvas priekšrocības mātei vai bērnam, un tas pat var radīt nelielu kaitējumu grūtniecēm.

Kāpēc zema molekulmasa heparīns ir parakstīts grūtniecības laikā?

Ārsti izraksta zema molekulmasa heparīnu grūtniecēm ne tikai ar trombofiliju, bet arī, lai novērstu asins recekļu veidošanos placentā, kas var izraisīt grūtniecības zudumu, kā arī preeklampsiju (augsts asinsspiediens), placenta pārtraukšanu (smagu asiņošanu) un ierobežotu augšanu dzemdes iekšienē (neliels svars ar dzemdībām) dzimšanas bērni). Zema molekulmasa heparīna antikoagulants ir paredzēts arī dziļo vēnu trombozes profilaksei (asins recekļi kāju vēnās) un plaušu embolija (plaušu asinsķermenīšu bloķēšana). Ārstējot zemas molekulmasas heparīnu, sievietei jādod sev ikdienas injekcijas vēderā - tas ir ļoti sāpīgs process.

Heparīns grūtniecības laikā: vairāk kaitē nekā laba

Randomizēts klīniskais pētījums sniedz pamatotus pierādījumus tam, ka bieži vien mazu molekulmasu heparīnu kā antikoagulantu ordinē neietekmē pozitīvu ietekmi uz mātes vai bērna ķermeni. Pētījumi rāda, ka ārstēšana ar zemu molekulmasu heparīnu faktiski var novest pie neliela kaitējuma grūtniecības laikā (palielinot asiņošanu un samazinot anestēzijas iespēju darba laikā) nekā gūt labumu.

Šī pētījuma rezultāti liecina, ka daudzas sievietes var glābt sevi no nevajadzīgas sāpes grūtniecības laikā. Turklāt heparīna lietošana grūtniecības laikā ir dārga. Kopš 20. gadsimta deviņdesmitajiem gadiem ir kļuvusi izplatīta zema molekulmasa heparīna lietošana grūtnieču ārstēšanai ar tendenci veidot asins recekļus. Tomēr nekad nav veikti daudzcentru randomizēti klīniskie pētījumi, kas pierādītu zema molekulmasa heparīna efektivitāti.

Zinātnieki teica: „Es gribētu, lai maz molekulmasa heparīns novērstu komplikācijas grūtniecības laikā, bet pētījumi liecina, ka šai narkotikai nav šādu spēju. Tomēr laba ziņa ir tā, ka grūtnieces tagad var izglābt no šīm sāpīgajām injekcijām. ”

Atsauksmes par sievietēm, kas grūtniecības laikā lietojušas heparīnu

Trešās grūtniecības laikā Macintosh kundzei tika noteikts zema molekulmasa heparīns. Divus mēnešus viņa ik dienas injicēja zemas molekulmasas heparīnu vēderā tikai, lai noskaidrotu, ka ārstēšana nedarbojās, kad viņai bija aborts.

Tagad viņa atkal ir stāvoklī, bet nolēma atturēties no zemas molekulmasas heparīna injicēšanas. Turklāt viņa atzīmē, ka viņa nebija pārsteigta, ka zema molekulmasa heparīns tika atspēkots kā līdzeklis, lai novērstu asins recekļu veidošanos sievietēm grūtniecības laikā.

Amy Mills tika atbrīvots, lai uzzinātu, ka zemas molekulmasas heparīna injekcijas tika uzskatītas par neefektīvām. Viņa piedalījās pašreizējā pētījumā pēc tam, kad kļuva skaidrs, ka viņai ir tendence veidot asins recekļus. Kā noteicis ārsts, sieviete grūtniecības laikā ieviesa vairāk nekā 400 heparīna injekcijas - bieži vien pat divas adatas dienā. Šis process izraisīja stipras sāpes un zilumus. Viņa atzīmē: „Lielākā daļa sieviešu lepni parāda savu vēderu grūtniecības laikā, bet es nevaru. Man bija slēpt zilumus pēc zemas molekulmasas heparīna injekcijas. Viņa arī atzīmēja, ka, lai novērstu asins recekļu veidošanos nākamās grūtniecības laikā, viņa katru dienu lietoja bērnu aspirīnu.

12 gadu pētījumi par heparīna efektivitāti grūtniecības laikā

Šis klīniskais pētījums ilga 12 gadus, 292 sievietes piedalījās 36 centros piecās valstīs. Pētījuma rezultāti tiks publicēti žurnālā The Lancet.

Dr Roger cer, ka ārsti pārtrauks izrakstīt maz molekulmasu heparīnu grūtniecēm ar trombofiliju vai grūtniecības komplikāciju gadījumā. Šā pētījuma rezultāti liek piespiest ārstus meklēt citas, potenciāli efektīvas ārstēšanas iespējas grūtniecēm ar trombofiliju vai placentas komplikācijām ar trombiem.

Ir vēl viens trombofilijas veids (antifosfolipīdu antivielas), kam asins atšķaidīšana var būt efektīva, lai novērstu pastāvīgu aborts. Turklāt dažām sievietēm grūtniecības laikā ieteicams lietot nelielas aspirīna devas, lai novērstu iespējamās komplikācijas. Visām sievietēm, kam ir trombofīlija, ir nepieciešama asins retināšana, lai novērstu asins recekļu veidošanos pēc piegādes. Dažas sievietes ar iepriekšējām grūtniecības komplikācijām joprojām var gūt labumu no asins retināšanas, taču tas prasa padziļinātu izpēti. Tomēr sievietēm, kurām ir grūtības grūtniecības laikā, jākonsultējas ar ārstu par pareizu ārstēšanas kursu. Avots: Otavas slimnīcas pētniecības institūts

Zema molekulmasa heparīnu izmantošana dzemdniecības praksē

Par rakstu

Autori: Bitsadze V.O. (MMA nosaukts pēc IM Sechenov), Makatsariya A.D. (MMA nosaukts pēc IM Sechenov)

Citēšanai: Bitsadze V.O., Makatsariya A.D. Zema molekulmasa heparīnu izmantošana dzemdniecības praksē // BC. 2000. №18. 772. lpp

MMA nosaukts I.M. Sechenov

Līdz šim tromboze un trombembolijas komplikācijas joprojām ir galvenais nāves cēlonis vairumā attīstīto valstu. Tikai Amerikas Savienotajās Valstīs aptuveni 2 miljoni cilvēku katru gadu mirst no arteriālās un venozās trombozes, un aptuveni tāds pats pacientu skaits katru gadu izdzīvo dziļo vēnu trombozes, trombembolijas, smadzeņu asinsvadu trombozes, pārejošu išēmisku lēkmes, koronāro trombozi, tīklenes trombozi utt. Pat no ļaundabīgiem audzējiem aptuveni četras reizes mazāk pacientu mirst. Tas liecina, ka tromboze ir ārkārtējs saslimstības un mirstības cēlonis iedzīvotājiem, tostarp mātēm. Saskaņā ar vispārīgajiem datiem no pasaules literatūras, 1000 dzemdībām ir 2-5 trombotiskas komplikācijas. 50% no visām vēnu trombemboliskajām komplikācijām rodas sievietēm, kas jaunākas par 40 gadiem, un parasti tās ir saistītas ar grūtniecību.

Pat ar fizioloģiski ilgstošu grūtniecību, īpaši trešajā trimestrī, notiek hiperkoagulācija, kas galvenokārt saistīta ar gandrīz 200% I, II, VIII, IX, X asins recēšanas faktoru pieaugumu kombinācijā ar fibrinolītiskās aktivitātes un dabiskā antikoagulanta (antitrombīna III un t proteīna S aktivitāte. Turklāt trešajā trimestrī asins plūsmas ātrums apakšējo ekstremitāšu vēnās ir uz pusi samazināts, kas daļēji saistīts ar venozās aizplūšanas mehānisko obstrukciju grūtnieces dzemdē, un daļēji sakarā ar venozās sienas tonusa samazināšanos sakarā ar hormonālām izmaiņām organismā grūtniecības laikā.

Tādējādi tendence uz asins stāzi kombinācijā ar hiperkoagulāciju rada apstākļus, kas veicina paaugstinātu asins recekļu risku.

Papildu trombotisko komplikāciju riska faktori var būt vecums (vairāk nekā 35 gadi), sirds un asinsvadu patoloģija, endokrīnās sistēmas traucējumi, preeklampsija, nieru slimība, strutainas-septiskas slimības, kā arī vairāki akūti stāvokļi (placenta atdalīšanās, amnija šķidruma embolija, mirušā augļa ilgstoša aizkavēšanās). dzemdē uc). Hiperkoagulāciju aizstāj asinsrites asinsreces, kas izpaužas dažādās izplatītās intravaskulārās koagulācijas sindroma (DIC) formās.

Jāatzīmē, ka arī ķeizargrieziena indikāciju paplašināšanās ir saistīta ar palielinātu trombozes risku ķirurģiskas iejaukšanās, būtiskas vielmaiņas izmaiņas, traumas, tromboplastisku vielu iekļūšanas asinsritē, imobilizāciju, venozas asins plūsmas palēnināšanos utt.

Īpaša vieta trombembolisko komplikāciju riska faktoru vidū aizņem strutaini-septiski procesi iegurņa zonā, jo čūlas, olnīcu, dzemdes vēnas ir iesaistītas patoloģiskajā procesā, ko var sarežģīt baktēriju plaušu embolija. Tajā pašā laikā palielināta augsti disperģēto plazmas olbaltumvielu (īpaši fibrinogēna) koncentrācija vēl vairāk veicina pastiprinātu strukturālo hiperkoagulāciju.

Pēdējo desmit gadu laikā klīnisko attēlu ir papildinājusi iespēja noskaidrot vairākas agrāk nezināmas trombozes patogenētiskās formas: imūnsistēma, kā arī ģenētiski vai tā dēvētie iedzimtie hemostāzes defekti, kas predispozē trombozi.

Imūnās formas ietver trombozi, ko izraisa heparīna izraisīta trombocitopēnija (HIT), tromboze, kas saistīta ar antifosfolipīdu antivielu cirkulāciju antifosfolipīdu sindromā, kā arī salīdzinoši nesen atklātais jaunais imūntrombozes veids, ko izraisa Willebrand faktora autoantivielas. Visās imūnās trombozēs neatkarīgi no ģenēzes notiek intravaskulāra trombocītu agregācija.

Pēdējos gados ir būtiski mainījies viedoklis par imūntrombozes patoģenēzi. Ja iepriekšējie jēdzieni tika samazināti līdz patofizioloģiski nozīmīgu dabisku antitrombotisku līdzekļu (antigēnu) inhibēšanai ar antivielām, šobrīd galvenā loma ir piešķirta antivielu saistīšanai ar dažādiem proteīniem uz asins šūnām (trombocītiem utt.) Vai endotēlija šūnu membrānu, pēc tam veicot protrombotisko mehānismu aktivāciju ar šīm šūnām. F_cgRII receptoriem vai izmantojot komplementāru kaskādi.

Šodien visvairāk pētītais ir HIT izraisītas heparīna izraisītas trombocitopēnijas un trombozes rašanās mehānismi.

Ir divi HIT veidi: visbiežāk sastopamais I tipa sākums sākas ar vieglu trombocitopēniju, kas, iespējams, ir saistīta ar heparīna frakciju (galvenokārt nefrakcionētu), kurām nav antikoagulantu, spēju mazināt trombocītu aktivitāti; II tips izraisa sporādiskus, atsevišķus smagas trombocitopēnijas gadījumus ar novēlotu, imūnsistēmas traucējumu un bieži vien saistīti ar katastrofālu trombozi.

Trombofīlo apstākļu un DIC ārstēšanas pamats ir to rašanās tūlītēja iemesla novēršana (piemēram, antibiotiku terapija strutainiem-septiskiem procesiem), kā arī ietekme uz patogēnas galvenajām saitēm. Vairāki nosacījumi dzemdniecībā nosaka nepieciešamību veikt profilaktiskus pasākumus.

Indikācijas trombembolisku komplikāciju profilaksei grūtniecības laikā un pēcdzemdību periodā:

• grūtniecēm, kas vecākas par 35–40 gadiem

• grūtnieces ar ekstragenitālu patoloģiju, īpaši ar sirds un asinsvadu sistēmas slimībām un nierēm

• atkārtotas infekcijas ar dzemdību anamnēzēm (strutainas-septiskas slimības, augļa pirmsdzemdību nāve, aizkavēta augļa attīstība, nefropātija, parastās placentas priekšlaicīga atdalīšanās);

• trombozes un trombembolijas anamnēzē

• grūtniecēm, kurām ir operācija grūtniecības laikā

• sarežģīta grūtniecības gaita, dzemdības un pēcdzemdību periods: (nefropātija, parastās placentas priekšlaicīga atdalīšanās, amnija šķidruma embolija, strutainas-septiskas slimības, masveida asins pārliešana);

• akūta tromboze un trombembolija

• trombofilijas ģenētiskās formas.

Antitrombotiskās terapijas kritēriji dzemdniecības praksē ir tās efektivitāte un drošība mātei un auglim. No visa antitrombotisko līdzekļu (netiešo un tiešo antikoagulantu, antitrombocītu līdzekļu, trombolītisko līdzekļu) arsenāla heparīna nātrijs un tā atvasinājumi ir un paliek izvēles zāles. Dzemdniecības praksē nātrija heparīns ieņem īpašu vietu tūlītējas antikoagulanta efekta, pretindona, vieglas devas kontroles, teratogēnās un embriotoksiskās iedarbības trūkuma dēļ. Netiešie antikoagulanti šķērso placentu, un tiem ir teratogēna un embriotoksiska iedarbība. Izņēmuma gadījumos to lietošana ir ierobežota līdz II grūtniecības trimestrim, kad ir pabeigta organogenēze.

Tomēr, neraugoties uz daudzajām priekšrocībām, tradicionālajai nefrakcionētai vai augstas molekulmasas heparīnam ir vairākas nevēlamas blakus īpašības, kuras galvenokārt nosaka tās struktūra. Nefrakcionēts heparīns (NG) ir mucopolysaharīdu sulfātu anjonu skābu makromolekulāro ķēžu maisījums ar ļoti mainīgu molekulmasu no 4000 līdz 40 000 D.

Kā jūs zināt, NG galvenā ietekme ir antitrombīns un antitromboplastīns. Šo efektu pamatā ir heparīna-AT III kompleksa mijiedarbība ar trombīnu un heparīna-AT III kompleksu ar vairākiem asinsreces faktoriem (Xa, XIIa, XIa, IXa). Trombīna inhibēšanai ir nepieciešami vismaz 18 cukura atlikumi heparīna molekulā, kas ir iespējama ar vismaz 5400 D molekulmasu. Anti-IIa un anti-Xa aktivitātes attiecība HH ​​ir 1: 1.

Struktūras neviendabīguma dēļ NG biopieejamība ir tikai 30%, jo tā ir saistīta ar dažādiem proteīniem un šūnām (makrofāgi, endotēlija šūnas uc). Turklāt NG ietekmē antiheparīna trombocītu faktors (IV faktors), veidojot heparīna faktora kompleksu. Tas ir pilns ar heparīna imūntrombocitopēniju, kas rodas, veidojot antivielas pret šo kompleksu (visbīstamākais trombozes veids).

Viena no heparīna nātrija nevēlamajām blakusparādībām ir AT III izsīkšana ar ilgstošu lietošanu lielās devās, kas var izraisīt arī hiperkoagulējošu stāvokli un izraisīt trombozi. Ir skaidrs, ka nātrija heparīna devas palielināšana šajā situācijā nerada antikoagulantu efektu.

Intravenozas ievadīšanas gadījumā heparīna nātrija pusperiods ir 2 stundas, kas prasa biežu zāļu ievadīšanu; ar subkutānu ievadīšanu, NG pussabrukšanas periods palielinās sakarā ar ilgstošu uzsūkšanos no zemādas depo: šajā gadījumā NG var izmantot 2 reizes dienā pēc 12 stundām, bet NG terapeitiskā iedarbība tiek panākta, palielinot aktivēto daļējo tromboplastīna laiku (APTT) 1,5-2, 5 reizes, salīdzinot ar parasto. NG terapijai ir nepieciešama regulāra laboratorijas uzraudzība, jo ir iespējama asiņošana - NG galvenā blakusparādība. Citas NG blakusparādības ir osteoporoze, alopēcija, ādas nekroze; iespējamas hipersensitivitātes reakciju izpausmes.

Pēdējie 5-7 gadi, zema molekulmasa heparīni (LMWH), ir aktīvi ieviesti klīniskajā medicīnā, kas ir izrādījušies labāki, jo vairumā gadījumu tie uzrāda lielāku antitrombotisku aktivitāti un ievērojami zemāku hemorāģisko komplikāciju un citu blakusparādību smagumu.

HMG iegūst ar NG depolimerizāciju, to molekulmasa ir no 4 līdz 8 kD. Depolimerizāciju var veikt ar ķīmiskām, fermentatīvām un fizikālām metodēm (g-starojums).

Heparīna molekulas struktūras izmaiņas, t.i. molekulmasas samazinājums par gandrīz 3 reizes izraisīja farmakodinamikas un farmakokinētikas izmaiņas. NMG ir augstāka biopieejamība nekā NG (apmēram 98%), kas ir garāks pusperiods. NMG mazāk saistīta ar dažādiem proteīniem, šūnām. Atšķirībā no NG, viņu nieru klīrenss ievērojami pārsvarā pārsniedz šūnu (kas ir svarīgi ņemt vērā pacientiem ar nieru mazspēju). Turklāt LMWH daudz mazākā mērā nekā NG saistās ar endotēlija šūnām, kas arī nodrošina ilgstošu plazmas cirkulāciju (2-4 reizes ilgāk).

LMWH nav anti-trombīna īpašību un tādēļ neizraisa hipokagulāciju. LMWH antitrombotiskā iedarbība galvenokārt ir atkarīga no tā ietekmes uz Xa faktoru.

Tomēr, ja LMWH satur frakcijas ar molekulmasu vairāk nekā 5 400 D, kas ir ekvivalents vairāk nekā 18 disaharīdu atlikumiem, tad izpaužas arī anti-IIa aktivitāte. Tādējādi viena no agrākajām LMWHs, nadroparīna kalcija, vidējā molekulmasa ir 4500 D, pateicoties frakcijām, kuru molekulmasa ir lielāka par 5400 D, anti-IIa un anti-Xa aktivitātes attiecība ir 1: 4.

LMWH arī veicina fibrinolīzes aktivāciju, atbrīvojot t-PA plazminogēna aktivatoru no endotēlija audiem; turklāt tie ir mazāk jutīgi pret antiheparīna faktora IV trombocītu darbību un, attiecīgi, mazāk var izraisīt heparīna imūntrombocitopēniju.

LMWH antitrombotiskā iedarbība jau sen ir saistīta tikai ar anti-Xa aktivitāti, līdz kļuva skaidrs, ka tikai 30% no LMWH aktivitātes notiek caur AT III, un 70% ar tā saukto ārējā koagulācijas ceļa inhibitoru TFPI, mijiedarbību ar heparīna kofaktoru II, prokoagulanta inhibīciju. leikocītu darbības, fibrinolīzes aktivācija, asinsvadu endotēlija modulācija (receptoru un bez receptora). Tas izskaidro, kāpēc „antitrombotiskais stāvoklis” saglabājas pacientiem pēc LMWH profilaktiskās devas subkutānas ievadīšanas 24 stundas, neskatoties uz to, ka jau 12 stundas pēc injekcijas nav konstatēta anti-Xa aktivitāte.

Progress hemostasioloģijā ir parādījis, ka lielāko daļu trombotisko parādību ģenēze ir ļoti nozīmīga ārējā koagulācijas ceļa aktivizācija un audu faktora (TF) izdalīšanās asinīs. Šis mehānisms dominē grūtniecības laikā, perinatālā, pēcoperācijas periodos, ar strutainām-septiskām slimībām, antifosfolipīdu sindromu (APS), aptaukošanos, vēzi un daudzām sirds un asinsvadu slimībām, kā arī ar vairākiem saistītiem apstākļiem: sirds slimībām, cava filtru, perkutāna translumināla koronāro angioplastiku, plaušu trombemboliju, plaušu distresa sindromu, placenta pārtraukumu, amnija šķidruma emboliju utt.

TFPI faktors vai ar lipoproteīnu saistīta koagulācijas inhibitors (LACI-faktors) ir spēcīgs ārējā koagulācijas ceļa dabas inhibitors. LMWH var ievērojami palielināt tā līmeni asinīs. TFPI faktors kontrolē Xa faktora izraisīto negatīvo atgriezeniskās saites mehānismu un inhibē virkni kompleksu, kas, veidojot protrombināzi, noved pie trombīna un pēc tam fibrīna veidošanās.

TFPI piemīt citas farmakoloģiskas īpašības kā potenciāls antitrombotisks līdzeklis: tas ir proteāžu, tieša Xa faktora un elastāzes inhibitora, inhibitors, inhibitors, ko izraisa trombocītu un makrofāgu TF aktivācija; tā mijiedarbojas ar zemas blīvuma lipoproteīniem, mainot to patogenētisko lomu (īpaši aterosklerozē), mijiedarbojas ar asinsvadu endotēliju, modulē endogēnos glikozaminoglikānus un neitralizē endogēno TF.

Normālos fizioloģiskos apstākļos TFPI tiek sintezēts mikrovaskulārajā endotēlijā un nelielos daudzumos ar megakariocītiem un makrofāgiem, un to sintezē ne normāli hepatocīti, ne lielo kuģu endotēlijs. Nelieli TFPI daudzumi rodas no fibroblastiem, bet, kad šīs šūnas tiek aktivizētas, TFPI līmenis palielinās 6-8 reizes.

Atgriežoties pie LMWH iedarbības, jāatzīmē, ka neatkarīgi no trombozes patogenētiskā mehānisma viņiem visiem ir kopīga trombīna ceļa aktivācija, un LMWH priekšrocība ir to spēja novērst trombīna veidošanos. Ja ņemam vērā LMWH antitrombotiskās iedarbības mazāku atkarību no AT III līmeņa nekā NG, tad varam domāt par LMWH lietošanu pacientiem ar AT III deficītu.

Atšķirībā no NG mazākās molekulmasas un lielākas biopieejamības dēļ, LMWH cirkulē ilgāk asinīs un nodrošina ilgstošu antitrombotisku efektu daudz mazākās dienas devās. Varbūt vienreizēja subkutāna narkotiku injekcija dienā: zāles neizraisa hematomu veidošanos injekcijas vietā.

LMWH neizraisa hipokoagulāciju, jo antitrombotiskā iedarbība ir vērsta uz X-faktora un ārējā koagulācijas ceļa inhibēšanu; daudz mazākā mērā uzņēmīgi pret antiheparīna faktora 4 trombocītiem, ļoti reti izraisa trombocitopēniju un nerada imūntrombozi (1. tabula).

Ņemot vērā LMWH darbības mehānismu un to lietošanas rezultātus vispārējā klīniskajā praksē, lielākā daļa pētnieku uzskata, ka, lietojot LMWH profilaktiskiem nolūkiem, nav nepieciešama laboratorijas kontrole. Tomēr to antikoagulantu iedarbību var novērtēt ar anti-Xa aktivitāti. Bioloģiskās metodes NG un LMWH terapijas uzraudzībai, ņemot vērā to ietekmi uz dažādām hemostāzes sistēmas sastāvdaļām, sniegtas 2. tabulā.

Pirms LMWH parādīšanās terapijas kontrole bija vērsta uz atbilstošas ​​NG devas nodrošināšanu, lai izvairītos no bīstamām hemorāģiskām komplikācijām. Lietojot LMWH, praktiski nav nekādu problēmu ar hipokoagulāciju. Tomēr ir ļoti svarīgi uzraudzīt zāļu efektivitāti. Šim nolūkam var izmantot trombofilijas marķierus, piemēram, trombīna antitrobminu kompleksu, protrombīna F1 + 2 fragmentus un jo īpaši fibrīna-fibrinogēna noārdīšanās produktus. Intravaskulārās koagulācijas un trombofilijas marķieri ir parādīti 3. tabulā.

Transplacentālās pārejas trūkuma noteikšana NMG ir pavērusi lielas iespējas tās plašai izmantošanai dzemdniecības praksē, īpaši grūtniecēm ar sirds un asinsvadu sistēmas slimībām, ar APS un vairākos apstākļos, kas saistīti ar trombofiliju un asins asinsreci. LMWH dominējošā ietekme uz asins koagulācijas ārējo ceļu paver vilinošu izredzes ārstēt endotēlija izmaiņas gestozē.

NMG kalcija suproparīna (Fraxiparin) lietošanas pieredze dzemdniecības praksē liecina, ka LMWH ir narkotikas, ko izvēlas trombembolisku komplikāciju profilaksei grūtniecēm ar mākslīgiem sirds vārstiem, jo ​​šiem pacientiem ir nepieciešama ilgstoša antikoagulantu lietošana, arī grūtniecēm ar cava filtru, pacientiem ar trombozi anamnēzē un dabisko antikoagulantu trūkumu - AT III un C proteīnu kā trombembolisku komplikāciju profilaksi pēc ces Eva-section un pēcdzemdību periodā grupās pie augsta riska šiem sarežģījumiem. NMG pozitīvi ietekmē sievietes ar pastāvīgu aborts un APS. Patogenētiski tas ir pamatots ar to, ka LMWH ietekmē tos hemostāzes traucējumus, ko izraisa lupus antikoagulants, antikrikolīni, to kompleksi, proti, proteīna C aktivācijas ceļa un iedarbības pārkāpums, endotēlija bojājumi un AT III, TFPI, prostaciklīna un prostaciklīna izdalīšanās. Tādējādi NMG novērš mikroorganismu un makrotrombozes attīstību APS.

LMWH pozitīvā īpašība (jo īpaši, nadroparīna kalcija) ir DIC sindroma aizturēšana grūtniecēm ar gestozi 2-3 dienas. Parasti to papildina slimības samazināšanās. Tomēr, ja galvenās preeklampsijas izpausmes nepazūd, terapija ar LMWH ilgāk par 1 nedēļu nav ieteicama. Iespējams, ka novērotā LMWH pozitīvā ietekme grūtniecēm ar sākotnējo preeklampsijas formu ir saistīta ar endotēlija iedarbību. Līdztekus antitrombocītu un antikoagulantu stabilizējošajai iedarbībai, LMWH inhibē von Willebrand faktora ekspresiju uz endotēlija.

LMWH ir profilaktiskas un terapeitiskas devas. Svarīgs jautājums joprojām ir par terapijas ilgumu, kas ir atkarīgs no slimības. Tātad grūtniecēm ar iedzimtu trombofiliju LMHH jālieto visā grūtniecības laikā. Ņemot vērā to, ka iedzimta trombofilija, kā arī dažos citos gadījumos antikoagulantu terapija ir nepieciešama visā grūtniecības laikā, LMWH ir izvēles līdzeklis, jo ilgstošas ​​terapijas laikā tas neizraisa osteopēniju. Grūtniecēm ar cava filtru LMWH lieto trešajā trimestrī, strādājot un pēcdzemdību periodā; vienlaikus ar APS - visā grūtniecības laikā ar pārmaiņām profilaktiskām un terapeitiskām devām; grūtniecēm ar mākslīgiem sirds vārstiem LMWH lieto no grūtniecības trešā trimestra.

Trombembolisku komplikāciju profilakse pēc ķeizargrieziena ir īpaši svarīga, kombinējot vairākus riska faktorus: ekstragēnās slimības (īpaši sirds patoloģija), aptaukošanās, APS utt. Tās ilgums nav mazāks par 10 dienām. Profilaktiskā deva vienam no pirmajiem un pētītajiem LMWH - kalcija nadroparīniem (faksiparīns) parasti ir 150 ICU / kg 1 reizi dienā subkutāni (parasti tā ir 0,3 mg). Jāatzīmē, ka nadroparīna kalcija anti-Xa aktivitāte biežāk tiek mērīta ICU anti-XA vienībās. 1 ICU atbilst 0,41 no starptautiskās anti-Xa vienības.

Fraxiparin šķīdums ir pieejams vienreizējās lietošanas šļircēs ar 0,3, 0,4, 0,6, 1 ml. Tas ir ērti lietot, injekcija ir nesāpīga un neatstāj hematomas. Zāles tiek injicētas zem vēdera sienas, kas ļauj to izmantot ambulatorā veidā.

Tādējādi LMWH izmantošana dzemdniecības praksē paver jaunas perspektīvas efektīvai trombembolisku komplikāciju, DIC slimību, kā arī šoku un šoku līdzīgu apstākļu profilaksei un ārstēšanai.

Zema molekulmasa heparīna nadroparīna (Fraxiparin) lietošana grūtniecības laikā Zinātniskā raksta teksts par specialitāti "Medicīna un veselības aprūpe"

Saistītās tēmas medicīnas un veselības pētījumos, pētījuma autors ir Serdyuk GV, Barkagan Z.S.

Zinātniskā darba teksts par tematu “Zema molekulmasa heparīna nadroparīna (faksiparīna) lietošana grūtniecības laikā”

medicīnas tehnoloģijas dzemdniecībā, ginekoloģijā un neonataloloģijā / klīniskās lekcijas, kopsavilkumi. M., 2005. lpp. 21-23.

4. Barkagans Z.S., Mamaevs A.N., Khodorenko S.A. et al. Pieredze par NovoSeven lietošanu terminālas asiņošanas ārstēšanā // Omsk Scientific Herald. - 2005. № 30 (№ 1). 86-87. Lpp.

5. Barkagans Z.S., Mamaevs A.N., Tsyvkina L.P. et al. Pieredze rekombinanta Vila faktora lietošanā asiņošanas ārstēšanā pēc onkoloģisko slimību ķirurģiskas ārstēšanas // Mūsdienu onkoloģijas tehnoloģijas. VI Onkologu VI krievu kongresa materiāli. 2005. T. 2. S. 263.

6.Plyushch OP, Kopylov KG, Gorodetsky V.M., Shulutko EM, Yakunina L. N., Vdovins VV, Černovs V.M., PapayanL.P., Andreeva T. A., Barkagans Z.S., Tsyvkina L.P. Jauna tehnoloģija asiņošanas apturēšanai un novēršanai klīniskajā praksē // Jautājumi par hematoloģiju, onkoloģiju un imunopatoloģiju pediatrijā. 2003. T. 2. № 2. S. 83-87.

7.Plyushch OP, Andrejevs Y.N., Gorodetskis V.M., Kopylovs K.G., Papayan L.P., Jakunina L.N., Vdovins V.V., Černovs V.M. Barkagans Z.S., Buevich E.I., Tsyvkina L.P. Rekombinantā aktivētais VII faktors klīniskajā praksē. Rokasgrāmata hematologiem. M: MaxPress, 2004. 12 lpp.

8. Plyushch O.P., Andreev Y.N., Gorodetsky V.M. Rekombinantā aktivētā VII faktora klīniskā prakse. Rokasgrāmata hematologiem // Hematoloģijas un asins pārliešanas problēmas. 2004. № 1. S. 5-10.

9. Rumyantsev A.G., Babkova N.V., Chernov V.M. Rekombinantā aktivētā VII koagulācijas faktora izmantošana klīniskajā praksē. Literatūras apskats // Hematoloģija un transfusioloģija. 2002. № 5. S. 36-41.

10.Shulutko E.M., Shcherbakova O.V., Sinauridze E.M., Vasiljevs S.A. Iespēja izmantot rekombinanto faktoru VIta, lai apturētu asiņošanu // Jaunas medicīnas tehnoloģijas dzemdniecībā, ginekoloģijā un neonatalogos. Klīniskās lekcijas, kopsavilkumi. M., 2005. lpp. 23-25.

11.Bianchi A. Jackson D., Maitz P., Thanakrishnan G. Pacientiem ar plašu apdegumu ārstēšana ar VIIa faktoru. Thromb. Haemost., 2004, 91: 203-204.

12.Chuansumrit A., Chantrarojanasiri T., Isarangkura P. et al. Rekombinantā aktivētā VII faktora asiņošana, kas izraisa aknu mazspēju un izdalītu intravaskulāru koagulāciju. Asins Coagul. Fibrinolysis, 2000, 11, suppl.1: 101-103.

13.Citak, F.E., Akkaya, E., Ezer, D., et al. Rekombinantā aktivētais VII faktors smagai kuņģa-zarnu trakta asiņošanai pēc ķīmijterapijas bērniem ar leikēmiju. / Turku J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 338. P. 155.

14. Citak F.S., Uysal Z., Estem N. et al. Rekombinantā FVIIa (NovoSeven) deficīta / turku J. Haematol veiksmīga izmantošana. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 346. lpp.

15. Friederich P. W., Henny C.P., Messeline E.J. et al. Rekombinantā aktivētā VII faktora ietekme uz perioperatīvo asins zudumu pacientiem ar retropubisku prostatektomiju: dubultmaskēts placebo kontrolēts pētījums. Lancet, 2003, 361: 201-205.

16. Gilmaz S., Irken G., Tflrker M. et al. Rekombinantā aktivētā VII faktora lietošana pēcoperācijas laikā asiņošanai ar intraabdomināliem amiloi-dosis / Turkish J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 361. P. 162-163.

17. Moscardo F, Perez F, Rubia J. et al. Veiksmīga asiņošana smagas intraabdominālas asiņošanas gadījumā, kas saistīta ar izplatītu intravaskulāru koagulāciju, izmantojot rekombinētu aktivētu VII faktoru. Br. J.Haematols. 2001, 113: 174-176.

18. Sacioglu Z., Aydogan G., Acici F. et al. rVIIA mūsu VII faktora VII deficīta gadījumā / turku J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 343. lpp.

19.Sarper, N., Zengin, E., Corapcioglu.F. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 364. P. 363.

20. Savic I., Drosovic I., Popovic S. Rekombinantā faktora VIIA (NovoSeven) Willebrand slimības lietošana ar refraktīvu kuņģa-zarnu trakta asiņošanu / turku J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 362. P. 163.

21.Simsir I.Y., Sohin F., Sinetir A. et al. Augstas devas rekombinantā faktora VI efektīva izmantošana hemorāģiskā cistīta ārstēšanā, ko izraisa ciklofosfamīds pacientam ar CLL / turku J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr 738. P. 303-304.

22.White B., McHale G., Ravi N. et al. Rekombinanta VIIa faktora veiksmīga lietošana pēcoperācijas intraabdominālas asiņošanas ārstēšanā. Br. J.Haematols. 1999, 107 (3): 677-678.

23. Yilmaz D., Kavaka K., Balkan E. Rekombinantā faktora VIIA izmantošana smagiem asiņošanas traucējumiem / turku J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 360. lpp.

24.Zafer S., Gtnofll A., Akici F. et al. r VIIA lietošana mūsu pacientiem ar glanzmaņa trombastēniju / turku J. Haematolu. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 353. P. 159-160.

Zema molekulmasa heparīna nadroparīna (faksiparīna) lietošana grūtniecības laikā

G.V. Serdyuk, Z.S. Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Valsts pētniecības centra un Altaja medicīnas universitātes Centrālās pētniecības laboratorijas Barkagan Altai filiāle, t

Ārstu ārstu uzmanība ir pievērsta dzemdību komplikāciju sasaistei ar dažādiem defektiem hemostāzes sistēmā. Šajā aspektā visplašāk apspriests jautājums par iegūto un iedzimto hemostāzes traucējumu radīto reproduktīvo zudumu. Visbiežāk sastopamais šādu pārkāpumu cēlonis 35-42% gadījumu ir primārā antifoze

folipīdu sindroms (APS), kas izraisa ne tikai dzemdību komplikācijas, piemēram, pastāvīgu aborts, pirmsdzemdību augļa nāve, augļa intrauterīna augšanas aiztures sindroms, gestoze, bet arī atkārtota dažādu lokalizāciju tromboze [4, 5, 8-10, 12]. Tajā pašā laikā primārais ASF ir tālu no vienīgā hemostatisko traucējumu veida, kas izraisa dzemdību komplikācijas. Tādējādi fizioloģisko antikoagulantu (plazmas antitrombīna III, proteīnu C un S) trūkums, faktora Va rezistence pret aktivēto C olbaltumvielu, hiperhomocysteinēmija, lipīga trombocītu sindroms un citi izraisa arī dažādas grūtniecības komplikācijas [5, 6, 8–9, 16].

Tajā pašā laikā preeklampsija (preeklampsija) klātbūtne izraisa endoteliozi un dažādu hemostāzes sistēmas daļu patoloģisku aktivizēšanos (šūnu, koagulācijas uc), izraisot placenta gultas un placenta asins plūsmas pārkāpumu.

Saistībā ar iepriekš minēto kļūst skaidrs, ka trombotisko komplikāciju profilakse un ārstēšana šobrīd ir svarīga, jo tieši ar šiem iemesliem dzemdību komplikācijas un mātes mirstība ir lielā mērā saistītas.

Modernā farmakoterapija ir bagātināta ar lielu skaitu ļoti efektīvu antitrombotisku zāļu, kas darbojas dažādās hemostatiskās sistēmas daļās,

1. tabula. Hemostāze grūtniecēm ar trombofiliju un dzemdību patoloģiju (X ± m)

Grūtnieces testi

Primārā APS (n = 103) Trombofīlija (n = 59) Gestoze

ar placentas mazspēju un gatavību (n = 36) ar preeklampsiju (n = 12)

Trombocītu skaits, 1h109 / l 143,1 ± 2,1 * 187,9 ± 2,6 205,5 ± 2,4 162,3 ± 2,3 *

Fibrinogēna koncentrācija g / l ir 4,8 ± 0,6 * 5,4 ± 0,9 * 5,7 ± 0,7 * 6,4 ± 0,9 *

Šķīstošais fibrīns plazmā, mg% 8,5 ± 0,4 * 11,9 ± 0,5 * 13,3 ± 0,7 * 16,9 ± 0,9 *

X11-atkarīgs fibrinolīze, min. 14,8 ± 0,6 * 18,4 ± 0,5 * 24,7 ± 1,1 * 32,3 ± 1,2 *

Mediju reģistrācijas apliecība Nr. FS77-52970

Zema molekulmasa heparīns

Zema molekulārā heparīni - kas ir labāks?

Es prick Clexane. Hemapaksan ir pilnīgi tāda pati viela, bet lētāka, lai gan aptiekās tas ir mazāk izplatīts. Dažās meitenēs ar ilgstošu lietošanu vai lielām devām sākas alerģija, tās tiek pārnestas uz clexānu. Bet viņi raksta, ka Clexane ir grūtāk izdurt. Frax šķiet vieglāk iegūt bez maksas. Fragmin ir arī lētāks nekā frax un clexane, es neko citu nezinu.

Es sasmalcināju Fraxiparin 0,3 līdz 8 nedēļas, un pēc tam es redzēju Magnicore... bet man bija visi rādītāji normāli... Bet manā versijā es domāju, ka pastāv risks, ka būs tik maz, lai...... Bet kāda veida šāvieni ir labāki... Es jums neteiks... Fraksiparin ir dārgs, bet Clexane ir vēl dārgāka

Zema molekulmasa heparīns grūtniecības laikā.

Es prick Clexane... no 3 grūtniecības nedēļām... nav gabali... nav sasitumi... gandrīz nekādas sāpes... ērti šļirces! bet tas ir dārgs salīdzinājumā ar citiem analogiem... ārsti saka, ka tas ir vairāk attīrīts un labāk uzsūcas

Mana māte mani aizvilka, bet, kad viņa nevarēja, tad viņas vīrs viņu nomainīja. Man nebija ievainots. Sākumā biedējieties, pēc tam ievelk atpakaļ

Kurš ļaunais fragmin (zemas molekulmasas heparīns) pie B?

Man izdevās pārvietot mazliet ādas

Kurš bija paredzēts zemas molekulmasas heparīnu dūrienu plānošanai?

Neregulārie kadri 10 sērijas sērijās pagātnē beidzās ar sasalšanu.

Trombofīlija, kas kuņģī sasmalcina zemas molekulmasas heparīnus

Man ir hemoglobīns 160. Pēc stimulācijas (IVF programma) man tika diagnosticēta HFG (hiper olnīcu stimulācija). Es esmu iecēlusi priku Tsibor 2500. 15. martā es dodos uz reģistratūru. Atkal testi, hormoni.

Es pricked fraks. Es uzreiz palīdzēju izvēlēties hematologa galveno devu un ieteikt Clexan, ka tā ir it kā tīrāka un labāka par visu pārējo, un jums ir jāpārbauda deva, kad jūs veicat testus tikai tad, ja viņi jums pateiks, vai jums ir nepieciešama devas pielāgošana

Kurš zemas molekulmasas heparīns ir labāks?

Jautājiet tiem, kas baroja grūtniecību uz Fraxiparine / Clexane vai citiem zemas molekulmasas heparīniem?

Vienlaicīga zvana signālu un zemas molekulmasas heparīna uzņemšana

Nu, instrukcijās Fraksiparinam (es to saku) nekas nav teikts par saikni ar zvani))) Es tikai pēkšņi domāju, ka kāds stāstījis kādai shēmai)))

Neatkarīgi no tā, man tika dota injekcija un tūlīt Clexane

Liels raksts par hemostatiskās sistēmas mutācijām (ņemtas no dažādām medicīnas vietām), 1. daļa

Ko darīt, ja AFS nav instalēts, un, ņemot vērā augsto D-dimēru, tika iecelts TromboAss un pēc tam Fraksiparin. Un galu galā - trombocitopēnija. Metināšanas procedūra?

strīdīgs raksts kopumā... šeit ir burtiski ne mazāk kā raksts par Omega3 priekšrocībām šādos gadījumos, un šeit jūs esat, tas ir bezjēdzīgi.

Lasīt, lasīt un nesapratu neko! Es tikko saņēmu rezultātus, bet es nevaru to saprast!

Liels raksts par mutācijām hemostatiskajā sistēmā, 4. daļa

Trombofīlie aborts

Diemžēl šis sāpīgums tika atklāts tikai nesen... Bet mans dēls nevarēja atgriezties. Kurš zina, ka viņš tagad ir dzīvs un veselīgs... Un arī mutācijas parādījās ((Grūtniecība kalpoja kā stimuls traģisku notikumu attīstībai).

Jautājumi par antifosfolipīdu sindromu

Thornetta, mans draugs, ja es atceros diagnozi, trombofiliju. 1 bērns pazaudēts agrākā datumā, otrais vecākā vecumā (viņš dzīvoja dažas dienas). Tikai tad viņa tika diagnosticēta un pārbaudīta par šo slimību. Visi 3 B. viņa tika novērota kaut kur Maskavā, pastāvīgi veicot injekcijas kuņģī. Viņa dzemdēja veselīgu bērnu, tagad viņš ir jau 4 gadus vecs. Neaizmirstiet un nebaidieties. Viss būs labi ar jums

KAS IR DIAGNOZES AFS. Vai jums ir jautājumi? Es atklāju atbildes ļoti interesantas

Hematologs nav diagnosticējis APS, tikai trombofīlija, kad viņa izturēja trīs indikatoru testus, tikai asinīs bija AA, pārbaudīta divreiz... bet paldies Dievam, ka pēc sešiem ārstēšanas mēnešiem VA bija negatīvs)))

Šodien man bija rezultāti, antivielas pret aneksiju ir 5 reizes augstākas nekā parasti. Nu, vismaz viss pārējais uz clexāna un deksametazona ir normāls.

Trombofīlija

oh damn tas ir tik labi rakstīts, mans glikoproteīns Ia gēns (alfa 2 integrīns) ir mutēts GPIa C807T ir homozigots... un ārstēšana šobrīd nav atrasta, atdzesē.

Paldies, ļoti noderīga informācija.

Man ir otra grupa.

Pastāvīga aborts, simptomi, ārstēšana. ļoti vajadzīgs raksts

Ģenētika un neauglība patiesībā ir cieši saistītas. Saskaņā ar statistiku ļoti liela daļa aborts ir saistīta ar ģenētiskām problēmām. Mans draugs arī saskārās ar šādu problēmu. Bet, pateicoties šī uzņēmuma konsultantu palīdzībai http://geneticheskie-sindromy-besplodie.ru/, mums praktiski izdevās atbrīvoties no šīs slimības.))

Kur jūs atradāt šādu rakstu? tik labi un kompetenti rakstīts.

Antifosfolipīdu sindroms: klīniska prezentācija, diagnostika, ārstēšana

Lai lasītu visu ar neskaidru ģenēzi, ar neveiksmīgu IVF

Es iedzēru THROMBO ACC, kad es ievadīju protokolu. grūtniecība no pirmā mēģinājuma)))) Diagnozi veica nezināmas izcelsmes neauglība... Es uzzināju par biezu asinīm, kad man bija bijusi pēdējā analīze eko dienā. (mēs varam nodot visus testus uzsākšanas dienā), tagad es domāju... un, ja es būtu dzēris medikamentu kursu, es varētu būt grūtniece.

bet es priecājos, ka tagad es esmu ar mazu cilvēku vēderā, tas ir tik prieks, kad ārsti saka, ka nezina, kāpēc 8 gadus nav iespējams (((((((((((((

parūpējieties par sevi, jo, kas gāja cauri eko, viņš ieņēma soli pretī viņa laimei... kad visi bija čuksti aiz muguras... kāpēc viņiem vēl nav bērnu. Kā tad, ja tas būtu viegli, atnāca uz veikalu un nopirka... labu veiksmi)))

Tāpēc es atklāju sevi šajā rakstā. neticīgais Pai-1... un pat homozigots... kā arī 667, arī 2 reizes viņa bija grūtniece un abas reizes sākās aborts, un tagad tas nav ma... es stāvu atbalss rindās. Lai gan viņa arī nepadodas... šodien es eju uz dēles)))

Heparīns grūtniecības laikā

Veicot augļa lietošanu medikamentu lietošanai jebkurā formā, jāārstē ļoti uzmanīgi. Heparīns grūtniecības laikā bieži tiek piešķirts grūtniecēm, lai novērstu asins recekļu veidošanos un citas problēmas ar kuģiem.

Tiek uzskatīts, ka zāles nespēj pārvarēt placentas barjeru un neietekmē augli, bet sievietes stāvoklis ārstēšanas laikā ar heparīnu jāuzrauga ārstējošam ārstam.

Daži dati par narkotikām

Galvenā zāļu aktīvā sastāvdaļa ir nātrija heparīns, apvienojumā ar citiem komponentiem.

Heparīns ir skābes saturošs glikozaminoglikāns, ko amerikāņu students Jay MacLean atklāja pagājušā gadsimta sākumā un pirmo reizi izolēja no aknām.

Zāle ziedes veidā, papildus galvenajai sastāvdaļai, satur:

• nikotīnskābes benzilesteris, paplašinot dermas augšējo slāņu traukus un veicinot optimālu zāļu uzsūkšanos organismā;
• anestēzija ar vietējo anestēzijas efektu.

Šūnās injicē heparīnu, samazina iekaisumu un novērš asins recekļu veidošanos.

Heparīnu ieteicams lietot šādos gadījumos:

• sapena vēnu tromboflebīts;
• flebīts (dziļo vēnu sienas iekaisums);
• limfangīts (limfmezglu iekaisums);
• virspusējs periphlebīts (sapena vēnu iekaisums);
• zilonis (traucēta limfodrenāža, kā rezultātā pakāpeniski pakāpeniski attīstās ķermeņa daļas);
• lokalizēta infiltrācija (zīmogs uz ādas);
• zilumi;
• traumas;
• virspusējs mastīts;
• zemādas hematomas utt.

Heparīnu nedrīkst lietot kā profilaktisku līdzekli.

Varikozas vēnas

Galvenajiem varikozas vēnu cēloņiem bērna gaidīšanas periodā jāietver:

• palielinot grūtnieces ķermeņa masu un rezultātā palielinās spiediens uz kuģiem un to turpmāka vājināšanās;
• hormonālās izmaiņas;
• dzemdes svara pieaugums sāk izdarīt spiedienu uz iegurņa orgāniem, kā rezultātā kāju vena cava ir nostiprināta.

Visbiežāk slimība jūtama grūtniecības pēdējos posmos.

Patoloģija izpaužas kā asinsvadu zvaigznītes vai violetās vai zilās krāsas tārpi.

Visbiežāk uz kājām novēro varikozas vēnas, bet tās izskats uz rokām, rumpja, sejas un iekšējiem orgāniem nav izslēgts.

Kopš tā laika slimība nevar palikt nepamanīta tas ir pilns ar tromboflebītu un trombemboliskām komplikācijām.

Heparīns nav venotonisks un nevar uzlabot kuģu stāvokli, bet:

• palīdz novērst iespējamus iekaisuma procesus;
• atrisina asins recekļus un novērš to veidošanos;
• ir vietēja anestēzijas iedarbība;
• cīnās ar pietūkumu un nogurumu apakšējās ekstremitātēs;
• uzlabo mikrocirkulāciju;
• stimulē vielmaiņas procesus audos.

Varikozo vēnu ārstēšanā heparīna ziede tiek izmantota kopā ar citām metodēm.

Devas un ārstēšanas ilgumu nosaka ārstējošais ārsts. Parasti zāles tiek lietotas skartajai ādai vairākas reizes dienā 2 līdz 4 nedēļas.

Uz ādas uzklātā ziede ir jāberzē, līdz tā pilnībā uzsūcas.

Ja zāles ir neefektīvas, tās jāaizstāj, konsultējoties ar speciālistu.

Hemoroīdi

Patoloģiskas izmaiņas taisnās zarnas asinsvados grūtniecības laikā rodas šādu iemeslu dēļ:

• aizcietējums;
• pārmērīgs spiediens uz nedzimušā bērna galvas taisnās zarnas pēdējos posmos;
• asins pārplūde taisnās zarnas vēnās sakarā ar asins plūsmu uz iegurņa orgāniem;
• hormonālas izmaiņas organismā.

Hemoroīdi ne tikai rada pacientam diskomforta sajūtu un sāpes, bet arī var izraisīt:

• asiņošana no tūpļa, kas izraisa anēmijas rašanos;
• iekaisuma procesi;
• tromboze;
• nekrotiskas hemoroīdu izmaiņas;
• palielināta sāpes un asiņošana no tūpļa dzemdību laikā.

Šajā patoloģijā heparīnu saturošas ziedes un želeja tiek izmantotas, lai atbrīvotos no ārējiem un iekšējiem hemoroīdi. Izmantojot šo produktu, rodas šādas sekas:

• sāpju un pietūkuma novēršana;
• samazinot asins recekļu risku;
• iekaisumu novēršana;
• normalizēt asinsriti.

Kad ārējā slimības forma akūtā periodā vai lai izvairītos no asins recekļu veidošanās, ieteicams lietot heparīna ziedi.

Ziede nav ieteicama grūtniecības pēdējā trimestrī, jo heparīns samazina asinsriti un iespējama smaga dzemdes asiņošana bērna piedzimšanas laikā, kā arī:

• apdraudēta aborts;
• bojājumi taisnās zarnas gļotādai un ādai ap anālo atveri.

Ārējo hemoroīdi, marle vai pārsējs, kas iemērkts ar heparīna ziedi vai želeju, tiek uzklāts uz skarto zonu un fiksēts. Terapijas ilgumu nosaka speciālists, un parasti tas nepārsniedz 14 dienas.

Iekšējo hemoroīdu gadījumā patoloģisku izmaiņu ārstēšana notiek ar īpašu tamponu, kas tiek ievadīts taisnajā zarnā katru dienu 12 stundas 10-14 dienas.

Heparīna ziedi var aizstāt ar taisnās zarnas svecītēm, kas satur heparīnu.

Labs efekts ir narkotika "Gemo-Pro", kas tiek iecelts otrās un trešās trimestrī no rīta un vakarā.

Taisnās zarnas svecīšu lietošana ir aizliegta šādos gadījumos:

• audzēja procesi taisnajā zarnā;
• infekcijas slimības;
• asiņošana;
• traucēta asins recēšana;
• paaugstināta jutība pret sastāvdaļām.

Tūska

Parasti pārmērīga šķidruma uzkrāšanās atsevišķās ķermeņa daļās norāda uz asinsrites pārkāpumu, palielinoties dzemdes, kompresijas laikā, kā arī nepareizu barošanu. Bet pietūkums var rasties arī ar dažām patoloģiskām izmaiņām organismā, kas saistītas ar nieru un citu orgānu darbu.

Lai efektīvi ārstētu tūsku, ir nepieciešams noteikt to izskatu, ko var izdarīt tikai speciālists.

Līdztekus citām tūskas ārstēšanas metodēm heparīns tiek parakstīts ziedes un želejas veidā, kam ir anti-eksudatīva iedarbība un kas arī efektīvi ietekmē šķidruma aizturi audos.

Rīks tiek pielietots problemātiskajās zonās un iekļuvis tajās. Ziedi tiek lietoti no 2 līdz 3 reizes dienā vienu līdz divām nedēļām.

Jāatzīmē, ka, ja tūskas iestāšanās ir saistīta ar mehāniskiem bojājumiem, zāles tiek lietotas 24 stundas pēc trieciena vai traumas, lai izvairītos no iespējamās iekšējās asiņošanas.

Striju novēršana

Tā kā grūtnieces organismā notiek hormonālas izmaiņas, samazinās kolagēna un elastīna ražošana. Āda zaudē elastību un elastību, kas noved pie tā iekšējā slāņa plīsuma. Atveseļošanās notiek īsā laika periodā, bet ietver rētas (purpura vai sarkanas svītras) izskatu.

Pēc piedzimšanas rētas pakāpeniski kļūst spilgtākas un kļūst gandrīz pamanāmas, bet parasti tās pilnībā nepazūd.

Narkotika ievērojami samazina striju izskatu.

Heparīna injekcija

Heparīns injekciju veidā tiek ordinēts grūtniecēm ar nosacījumu, ka ir absolūtas indikācijas kā nozīmīgas asins recēšanas problēmas.

Mūsdienu medicīna ietver mazas molekulmasas heparīna lietošanu trombofilijai, kā arī, lai izvairītos no:

• asins recekļu veidošanos placentā, kas ir pilns ar aborts, smagu asiņošanu, preeklampsiju, ļoti mazu jaundzimušā svaru;
• asins recekļu parādīšanās apakšējo ekstremitāšu traukos;
• plaušu embolija.

Heparīna injekcijas ir ļoti sāpīgas un tiek veiktas katru dienu vēdera rajonā.

Zāļu devu aprēķina ārsts atkarībā no pacienta ķermeņa masas un patoloģijas smaguma.

Ekspertu viedoklis par heparīna injekcijām grūtniecības laikā būtiski atšķiras. Daži no viņiem uzskata, ka zāles ir diezgan efektīvas, citas pilnībā liedz tās lietošanu.

Kontrindikācijas un nevēlamas blakusparādības

Heparīns nekādā veidā netiks izmantots, ja Jums ir paaugstināta jutība pret tās sastāvdaļām.

Heparīns nav ieteicams ārējai lietošanai šādos gadījumos:

• ar čūlas nekrotiskām izpausmēm;
• bojājumi ādas bojājumu dēļ.

Piesardzīgi pret heparīnu jāārstē šādās situācijās:

• samazinot trombocītu skaitu;
• bieža asiņošana.

Heparīna injekcijām ir daudz lielāks kontrindikāciju skaits. Tie neattiecas uz gadījumiem, kad:

• paaugstināta asiņošana, ko novēro dažu slimību dēļ (vaskulīts, hemofilija uc);
• intrakraniālās aneurizmas laikā tika konstatēta aortas izkliedēšana;
• novērots antifosfolipīdu sindroms;
• pacients cieta traumatisku smadzeņu traumu.

Heparīna injekcijas arī nav ieteicamas, ja:

• AG netiek kontrolēts;
• pacients cieš no aknu cirozes, kam seko barības vada vēnu stāvokļa pārkāpums;
• Kuņģa-zarnu traktu ietekmē erozijas un čūlu veidojumi;
• veikta prostatas dziedzera, acu, žultspūšļa, aknu uc operācija.

Heparīna ziede vai gēls var izraisīt lokālu kairinājumu. Injekcija bieži ir hipersensitivitātes izpausme, ko izsaka ādas hipertensija, narkotiku drudzis, rinīts, nātrene, nieze, bronhu spazmas, anafilaktiskais šoks. Heparīna injekcijas var izraisīt galvassāpes un reiboni, kuņģa saindēšanās pazīmes, trombocitopēniju un iekšējo asiņošanu. Ir iespējamas arī vietējās izpausmes, ko izsaka hematomas, sāpes utt.

Ārstēšanas kurss jāpapildina ar periodisku asins paraugu ņemšanu analīzei, kas nosaka tā recēšanu. Ja procedūra ilgst vairāk nekā nedēļu, tad testi jāveic vismaz reizi 3 dienās.

Turklāt heparīna lietošana organismā var izraisīt kalcija trūkumu, kas papildināts ar uztura bagātinātājiem.

Heparīna terapijas pārtraukšana ir nevēlama. Zāļu deva ir jāsamazina pakāpeniski.

Heparīna iecelšanu veic tikai speciālists. Tikai ārstējošais ārsts var noteikt zāļu lietošanas piemērotību grūtniecības laikā un noteikt iespējamo komplikāciju risku.