Zema molekulmasa heparīni

Zema molekulmasa (frakcionēti) heparīni ir zāles, kuru vidējā molekulmasa ir 4000-500 daltoni, kas netieši (sakarā ar mijiedarbību ar antitrombīnu III) kavē trombīna un koagulācijas faktora Xa veidošanos un aktivitāti, kas izraisa antikoagulantu un antitrombotisku iedarbību.

Zema molekulmasa (frakcionēti) heparīni tiek iegūti, ķīmiski vai fermentatīvi depolimerizējot nefrakcionētu heparīnu, kas izdalās no cūku zarnu gļotādas.

Zema molekulmasa (frakcionēti) heparīni sastāv no polisaharīdiem ar molekulmasu 4000-6000 daltonu.

Šajā grupā ietilpst dalteparīna nātrija zāles (Fragmin), nātrija nātrija (Fraksiparin), nātrija reviparīns (Clivarine), nātrija enoksaparīns (Clexane).

Zema molekulmasa (frakcionētu) heparīnu antikoagulantu un antitrombotisko iedarbību realizē, saistot zāles pret antitrombīnu III un paātrinot Xa asinsreces faktora un trombīna aktivitātes inhibēšanas procesu.

Zemu molekulmasu (frakcionētu) heparīnu iedarbības attiecība pret faktoru Xa (pretplatformu) un aktivitāti pret IIa faktoru (antikoagulantu) ir aptuveni 3: 1.

Nātroparīna nātrijs un sulfodeksīds spēj aktivizēt fibrinolīzi, tieši ietekmējot audu plazminogēna aktivatora izdalīšanos, kā rezultātā var mainīties hemorheoloģiskie parametri (asins viskozitātes un trombocītu un membrānas granulocītu apgrozījuma samazināšanās).

Zemu molekulmasu (frakcionētu) heparīnu darbības mehānisma atšķirības no nefrakcionēta (standarta) heparīna t

Zema molekulārā heparīni (NMG)

hirudīna asins aktivatora antikoagulantu

Klīnisko pētījumu rezultāti liecina par heparīna efektivitāti akūtu miokarda infarktu, nestabilu stenokardiju, apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombozi un dažiem citiem apstākļiem. Tomēr nav iespējams paredzēt antikoagulanta iedarbības smagumu ar precizitāti, lai regulāri un bieži veiktu laboratorijas testus, lai noteiktu asins recēšanas laiku vai aktivēto daļējo tromboplastīna laiku. Turklāt heparīnam ir blakusparādības, jo īpaši tas var izraisīt osteoporozi, trombocitopēniju, kā arī veicina trombocītu agregāciju. Šajā sakarā ir izstrādāti mazmolekulāri heparīni (LMWH), kas izolēti no nefrakcionēta heparīna.

No ķīmiskā viedokļa heparīns ir polimēru maisījums, kas sastāv no saharīdu atliekām, kuru molekulmasa svārstās no 5000 līdz 30 000 D. Šāda polimēra molekulas saistās ar plazmas antitrombīnu - noteiktu pentasaharīdu secību.

1. att. Heparīnu strukturālā un funkcionālā pentasaharīda secība.

Ja heparīns mijiedarbojas ar antitrombīnu, pēdējo aktivitāte dramatiski palielinās. Tas rada priekšnoteikumus asins koagulācijas reakciju kaskādes apspiešanai, kā rezultātā tiek realizēta heparīna antikoagulanta iedarbība. Jāatzīmē, ka "nefrakcionēts" heparīns satur polimērus ar dažādiem ķēdes garumiem. Maza izmēra heparīna molekulas uzlabo antikoagulantu iedarbību, nomācot Xa faktora aktivitāti, bet tās nespēj pastiprināt antitrombīna iedarbību, kas vērsta uz koagulācijas faktora Pa inhibēšanu. Tajā pašā laikā ilgāka ķēdes heparīni palielina antitrombīna aktivitāti attiecībā pret koeficientu Pa. Heparīni, kas aktivizē antitrombīnu, veido trešo daļu no tiem, kas veido nefrakcionētu heparīnu.

Tādējādi no ķīmiskā viedokļa LMWH ir heterogēns sulfātu glikozaminoglikānu maisījums. Zāles, kuru pamatā ir LMWH, ir vairākas priekšrocības salīdzinājumā ar nefrakcionētu heparīnu. Tādējādi, lietojot tos, no devas atkarīgā antikoagulanta iedarbība var tikt prognozēta ar lielāku precizitāti, tiem raksturīga paaugstināta biopieejamība pēc subkutānas ievadīšanas, ilgāks pusperiods, zems trombocitopēnijas biežums, turklāt nav nepieciešams regulāri noteikt asins recēšanas laiku vai aktivēto daļēju tromboplastīna laiku.

Att. 2. "nefrakcionēta" heparīna (UFH) un tā mazās molekulmasas atvasinājumu (LMWH) antikoagulanta iedarbības raksturojums t

Zema molekulārā heparīni kritisko apstākļu ārstēšanā

I.J.Nikitsky, SVObolensky (Anestezioloģijas un atdzīvināšanas departaments, MAPO, Sanktpēterburga)

70. gados tika konstatēts, ka, mainot parastā heparīna fizikāli ķīmiskās īpašības, ir iespējams būtiski uzlabot tā farmakoloģiskās iedarbības spektru, jo tikai aptuveni 1/3 heparīna molekulu nosaka tā antikoagulantu aktivitāti. 80. gadu otrajā pusē vairāki farmācijas uzņēmumi izveidoja dažādas zāles ar zemu molekulmasu heparīniem (ardeparīnu, dalteparīnu, nadroparīnu, paraparīnu, reviparīnu, tinaparīnu, certoparīnu, enoksaparīnu). Lai iegūtu mazu molekulmasu heparīnus, tiek izmantotas tradicionālās heparīna ķīmiskās vai enzīmu depolimerizācijas metodes. Maza molekulmasa heparīnu komerciāliem preparātiem ir molekulmasa no 4000 līdz 6500 daltoniem. Zema molekulmasa heparīni (LMWH) atšķiras no parastā heparīna, jo to zemākā spēja katalizēt trombīna inaktivāciju (f. IIa), salīdzinot ar Xa faktora inaktivāciju. Normālā heparīna iedarbības attiecība pret faktoriem Xa un IIa ir 1: 1, LMWH komerciālos preparātos šī attiecība ir no 2: 1 līdz 4: 1. Heparīnu nātrija sāļi pēc subkutānas ievadīšanas reti izraisa subkutānas hematomas attīstību nekā kalcija sāļi.

Heparīnu bioloģiskā aktivitāte ir atkarīga no to molekulu garuma: heparīna lielās molekulmasas frakcijas vienādi inhibē gan trombīna, gan F. Xa aktivitāti, zemas molekulmasas frakcijām (molekulmasa mazāka par 5400 daltoniem) ir tikai anti-Xa aktivitāte.

Ir konstatēts, ka AT-III antitrombotiskā iedarbība ir atkarīga no tā spējas inhibēt fa Xa aktivitāti, nevis uz tās spēju inhibēt trombīna aktivitāti. Līdz ar to teorētiski vajadzētu būt zemas un augstas molekulmasas heparīna frakciju antikoagulējošajai iedarbībai, ja tie vienādi katalizē antitrombīna III F. xa inaktivāciju. Heparīna zemas molekulmasas frakcijām ir augsta antikoagulanta aktivitāte, neskatoties uz to, ka tās nepalielina APTT, ko parasti izmanto parasto heparīna preparātu bioloģiskās aktivitātes novērtēšanai. Tomēr LMWH lietošana ir saistīta ar zemu, bet statistiski nozīmīgu asiņošanas pieaugumu.

Enoksaparīns (Clexane, Lovenox) ir zema molekulmasa heparīns, ko izstrādājis Rhone Poulenc Rorer pētniecības un īstenošanas departaments. Zāles iegūst, kontrolējot heparīna benzilestera kontrolētu depolimerizāciju un satur īsas mukopolisaharīdu ķēdes ar vidējo molekulmasu 4500 daltonu. Enoksaparīns tika izstrādāts tā, lai maksimāli palielinātu antitrombotisko iedarbību, līdz minimumam samazinot asiņošanas risku. Enoksaparīns ir divreiz tikpat efektīvs kā heparīns un trīs reizes efektīvāks nekā dekstrāns 70, vienlaikus samazinot zemāko ekstremitāšu dziļo vēnu trombozes biežumu paaugstināta riska gadījumos, tam ir augsta afinitāte pret AT-III un tam ir divkāršs darbības mehānisms asins koagulācijas kaskādei. Kā arī heparīna enoksaparīns inhibē trombīnu, bet tas iedarbojas arī uz protrombināzi (f. Xa, f. V, kalcijs un fosfolipīds). Enoksaparīns kopš tā laika būtiski neietekmē trombocītu funkcionālo aktivitāti, kas ir klīniski nozīmīga Tiek uzskatīts, ka heparīna un trombocītu mijiedarbība veicina blakusparādības, kas saistītas ar asiņošanu un trombozi. Ir pieņēmums, ka heparīnu antitrombotiskā aktivitāte ir saistīta ar f. Xa inhibīciju, un hemorāģiskā aktivitāte ir saistīta ar ietekmi uz f.IIa.

Enoksaparīns sastāv no nelielu mukopolisaharīdu fragmentu maisījuma, un tā molekulmasa ir 45 000 daltonu.

Heparīna ražošanas procesam un avotam ir nozīme LMWH īpašībās, kas ietekmē heparīna atvasinājumu drošību (piemēram, heparīns no buļļa biežāk izraisa trombocitopēniju). Enoksaparīnu iegūst no cūkas zarnu heparīna-gļotādas. To izstrādā nātrija sāls veidā, jo šajā formā adsorbcija ir visaugstākā pēc subkutānas injekcijas, individuālās jutības atšķirības ir viszemākās. Enoksaparīns satur 31,2% īsu ķēžu ar molekulmasu mazāk par 2500 daltoniem.

Enoksaparīna bioloģiskās īpašības

Enoksaparīna aktivitāte ir līdzīga heparīnam, inhibējot f.Xa, bet tā aktivitāte inhibē f.IIa. Enoksaparīns inhibē protrombināzes kompleksu, bloķē trombīna veidošanos un tieši inhibē trombīnu. Enoksaparīnam nav būtiskas ietekmes uz trombocītu darbību, vājāka saistās ar endotēlija šūnām, kas izraisa hemorāģiskās darbības samazināšanos un uzlabo biopieejamību, salīdzinot ar heparīnu.

Tika pierādīts, ka 1 mg enoksaparīna ir tāda pati anti-Xa aktivitāte kā 0,67 mg nefrakcionēta (NG). Pēc subkutānas enoksaparīna injekcijas pacientam ir pieejama gandrīz visa anti-Xa aktivitāte, bet ar zemādas injekciju - tikai 1/3 no anti-Xa aktivitātes ir efektīva. 1 mg enoksaparīna anti-IIa aktivitāte ir vienāda ar 0,16 mg aktivitātes aktivitāti. Šī enoksaparīna ietekme uz trombīnu ir saistīta ar vājāku iedarbību uz aktivētu daļēju tromboplastīna laiku (APTT). 1 mg enoksaparīna antikoagulanta aktivitāte ir aptuveni vienāda ar 0,107 mg NG iedarbību, darbojoties gar iekšējo koagulācijas ceļu.

Kad koagulācijas process tiek uzsākts gar ārējo ceļu, heparīna galvenais efekts ir saistīts ar trombīna katalītiskās aktivitātes bloķēšanu. Enoksaparīns ne tikai inhibē trombīna aktivitāti, bet arī novērš jaunu trombīna molekulu veidošanos. Īsas enoksaparīna ķēdes tieši neietekmē trombīnu, bet tikai inhibē protrombināzes kompleksu.

Starptautiskais enoksaparīna standarts, ko izmanto, lai noteiktu bioloģisko aktivitāti ražošanas laikā, ir šāds:

1 mg enoksaparīna satur 100ME inhibitoru f.Xa, 27ME inhibitoru f.IIa, 32ME koagulācijas inhibitoru.

Tika konstatēts, ka NG inducē trombocītu agregāciju koncentrācijās no 0,25 līdz 100 μg / ml, un enoksaparīns neizraisa trombocītu agregāciju koncentrācijās, kas ir zemākas par 2,5 μg / ml, kā rezultātā samazinās trombocitopēnija, kas izraisa trombozi un asiņošanu.

NG koncentrācijās, kas gandrīz pilnībā inhibē trombīna veidošanos trombocītu sliktā plazmā, izraisa tikai trombīna veidošanos trombocītu bagātīgā plazmā, neradot ievērojamu ietekmi uz izveidotā trombīna daudzumu. To var izskaidrot ar trombocītu faktora 4 (TF4) izdalīšanos no aktivētiem trombocītiem, kas inhibē heparīnu. Enoksaparīns ne tikai izraisa kavēšanos, bet arī kavē trombīna veidošanos trombocītu bagātīgā plazmā, kas nozīmē mazāku enoksaparīna jutību pret TF4. Enoksaparīna īsās ķēdes saistās ar TF4 un neitralizē to. Garās ķēdes kavē trombīnu. Enoksaparīns inhibē protrombināzes kompleksu (kas ietver F. Xa), inhibē trombīna veidošanos un arī tieši inaktivē trombīnu. Protrombināzes aktivitātes inhibēšana ar enoksaparīna iedarbību atšķiras no anti-Xa aktivitātes, kas sastāv tikai no savienojuma ietekmes uz izolēto faktoru, nevis uz visu attēlu in vivo (Hemker, 1987).

Enoksaparīns vājāks saistās ar cilvēka endotēlija šūnām, vājāk nomāc.

Tas neietekmē ADP, adrenalīna, kolagēna un arahidonskābes izraisītu trombocītu agregāciju (Walenga, 1985).

Audu faktora ceļa inhibitors (IPTP) ir koagulācijas faktors gar ārējo ceļu, kas pēdējo piecu gadu laikā ir aktīvi pētīts. IPTP var ietekmēt audu faktora ceļu divos posmos: pirmkārt, tas saistās un inaktivē F. Xa, un pēc tam saistās un inhibē TF-TF / F.VIIIa kompleksu, veidojot kvaternera inhibitoru kompleksu TF-F.VIIIa / IPTP-F.Xa. Ir pierādīts, ka Enoxaparin, kā arī heparīns ātri izraisa IPTP izdalīšanos pēc intravenozas un subkutānas ievadīšanas (Drugs, 1992).

Eksperimentālā zāļu farmakoloģija

Primātos konstatēja, ka anti-Xa aktivitāte plazmā ir lielāka un stabilāka pēc 1 mg / kg enoksaparīna subkutānas injekcijas, salīdzinot ar 1 mg / kg nefrakcionēta heparīna ievadīšanu. Pēc 12 un 24 stundām pēc injekcijas plazmā tiek konstatēta anti-Xa aktivitāte, kas nav novērota, ievadot heparīnu. Primātos tika pierādīts, ka trīs dažādu enoksaparīna devu (50, 100 un 200 SV anti-Xa / kg) subkutāna ievadīšana izraisa no devas atkarīgas anti-Xa un anti-IIa aktivitātes; tomēr anti-Xa aktivitāte bija augstāka par anti-IIa aktivitāti.

Trušiem tika pierādīts, ka vienas un tās pašas nefrakcionētas heparīna un enoksaparīna devu intravenozas injekcijas izraisa tādu pašu anti-Xa plazmas aktivitātes līmeni; tomēr enoksaparīns izraisīja zemāku anti-IIa aktivitāti.

Subkutāni ievadot suņiem 2,5 mg / kg, enoksaparīnam bija tāda pati antitrombotiska iedarbība kā subkutānai 10 mg / kg heparīna ievadīšanai. Lietojot 1 mg / kg enoksaparīna 24 stundas, tika novērota izteiktāka un ilgāka antitrombotiska iedarbība, salīdzinot ar to pašu heparīna svara devu. Tomēr, ievadot intravenozi vienā un tajā pašā eksperimentālajā modelī, enoksaparīna ED50 vērtība bija augstāka nekā heparīnam (45 µg / kg, salīdzinot ar 30 µg / kg).

Enoksaparīna antitrombotisko aktivitāti pētīja eksperimentos ar ekstrakorporālu asinsriti aitām. Turklāt enoksaparīns un heparīns vienlīdz efektīvi novērš koagulāciju ekstrakorporālos apstākļos.

Farmakokinētika

Nav vienkāršas tiešas metodes heparīna vai enoksaparīna līmeņa noteikšanai asinīs. Enoksaparīna farmakokinētika ir pētīta par tā ietekmi uz koagulācijas faktoriem (f.Xa vai f.IIa) vai vispārējiem koagulācijas testiem (APTT). Enoksaparīna biopieejamība ir vairāk nekā 90%, un parastais heparīns ir 15-30%. Subkutānām enoksaparīna injekcijām tā eliminācijas pusperiods ir 2-3 reizes lielāks, salīdzinot ar to pašu heparīna devu, un tā kalpošanas laiks asinīs ir garāks (Vai et al., 1985).

Pēc subkutānas enoksaparīna injekcijas cilvēkiem anti-Xa aktivitāte ir maksimāla pēc 3–4 stundām, aktivitātes maksimuma lielums ir atkarīgs no zāļu devas. Individuālo enoksaparīna kinētikas atšķirību pētījums parādīja augstu zāļu biopieejamības stabilitāti, jo nebija individuālu svārstību, bet heparīna biopieejamība ir individuāla un ievērojami atšķiras. Enoksaparīna fragmenti ar anti-Xa aktivitāti neiziet cauri tvertnes sienai.

Enoksaparīna anti-Xa aktivitātes pusperiods ir 4 stundas un nav atkarīgs no devas. Heparīna anti-Xa aktivitātes pusperiods ar iv injekciju ir aptuveni 1 stunda un ir atkarīgs no devas. Anti-IIa aktivitātes eliminācijas pusperiods enoksaparīnā ir aptuveni 2 stundas, kas izraisa anti-Xa / anti-IIa attiecības pieaugumu laika gaitā pēc injekcijas.

In vivo un in vitro tika pierādīts, ka heparīna un tā fragmentu saistīšanās ar asinsvadu endotēliju neitralizē anti-Xa un anti-IIa aktivitātes. Jo lielāks molekulmass, jo lielāks ir saistīšanās ar asinsvadu endotēliju.

Pamatojoties uz pētījumiem par enoksaparīna ietekmi proteīna C un audu plazminogēna aktivatora (TAP) līmenī, lai noteiktu LMWH profibrinolītisko iedarbību, tika konstatēts, ka iv ievadīšanas gadījumā zāles neietekmē C olbaltumvielu līmeni, bet pacientiem, kuri tika injicēti, ievērojami palielinājās TAP. devas, kas pārsniedz 7500 anti-Xa aktivitātes vienības (aptuveni 60-80 mg enoksaparīna). TAP aktivitāte bija maksimāla pēc 3 stundām un pakāpeniski normalizējās 24 stundu laikā. Subkutānas ievadīšanas gadījumā pirmajās 24 stundās zāles neietekmēja proteīnu C vai TAP. Turpinot injekcijas, palielinājās TAP, un proteīna C līmenis nemainījās (Waleng et al., 1994). Šie dati liecina, ka enoksaparīns spēj veicināt endotēlija atbrīvošanās mehānismu, kas izraisa ievērojamu TAP asins plūsmas palielināšanos, kas dod zināmu ieguldījumu zāļu antitrombotiskajā iedarbībā.

Heparīnam un enoksaparīnam ir tāda pati inhibējoša ietekme uz trombīna veidošanos trombocītu sliktā plazmā. Turpretim enoksaparīna subkutāna ievadīšana 1 mg / kg devā ievērojami kavēja protrombīna aktivāciju asins asinsreces laikā, kas netika novērots, lietojot subkutāni normālu heparīnu. Tas liecina, ka heparīns ir pakļauts trombocītu komponentam, kas var būt TF4 (Bar et al., 1996).

Enoksaparīns praksē

Pacientiem ar augstu trombozes un trombembolijas risku, subkutānas enoksaparīna injekcijas pirms operācijas, turpinot ārstēšanu, līdz pilnīga gultas ierobežošana vai hemostāze var nodrošināt šo komplikāciju profilaksi. Pēc ķirurģiskas iejaukšanās optimālā subkutānā 20 vai 40 mg devā vienu reizi dienā, sākot no 2 stundām pirms operācijas, enoksaparīns bija tikpat efektīvs kā subkutāni heparīns devā 5000 SV divas vai trīs reizes dienā.

Pētījumā (Sugex., 1985) enoksaparīnu 60, 40, 20 mg devās salīdzināja ar subkutānu heparīna ievadīšanu devā 5000 SV trīs reizes dienā, pirmo injekciju 2 stundas pirms operācijas un secināja, ka 40 mg vienreizēja lietošana dienā ir raksturīga augstākā efektivitātes / drošības attiecība zemāko ekstremitāšu dziļo vēnu trombozes (DVT) novēršanā. Ir secinājums, ka 40 mg s / c ievadīšana ir tikpat efektīva kā 20 mg divas reizes dienā (Barsotti, 1994). Asiņošanas biežums bija grupā, kurā tika lietots 20 mg, 1,3% un 2% grupā ar 40 mg. Brūču hematomas attīstījās attiecīgi 1,3% un 1,4% pacientu (Sugex., 1985).

Pētījums (Farkas et al., 1993) parādīja, ka enoksaparīna s / c 20 mg pirms operācijas un 40 mg dienā pēc operācijas nodrošina tādu pašu drošību un efektivitāti kā nefrakcionēts heparīns devā 5000 - 7500 SV divas reizes dienā. dienā pēc operācijas, lai novērstu DVT pēc rekonstruktīvās asinsvadu ķirurģijas.

Hemodialīzes gadījumā pacienti ir pakļauti divu veidu riskam - asins koagulācijai hemodialīzes cirkulācijā un hemorāģiskā riska palielināšanai, ko izraisa antikoagulanti. Deva 1 mg / kg kā iv ievadīšanas bolus pirms operācijas nodrošina vislabāko efektivitātes / drošuma attiecību. Pacientiem ar augstu asiņošanas risku 0,5-0,75 mg / kg devās enoksaparīns ir visefektīvākais un vislabāk panesams, atšķirībā no heparīna, kam nepieciešama sākotnējā intravenozā bolus injekcija, kam seko infūzija visa hemodialīzes laikā (Brikel., 1995).

Pētījumā (Ruzol et al., 1994), lai noteiktu optimālo enoksaparīna devu sesijas sākumā, tika ievadītas bolus devas 0,75, 1,0, 1,25 mg / kg. Katra sesija ilga 4 stundas. Enoksaparīna antitrombotiskā iedarbība bija augsta, visas sesijas tika veiktas 4 stundas bez koagulācijas ierīcē, un tās nebija nepieciešamas enoksaparīna atkārtotas injekcijas veikšanai. Fibrīna gredzenu un nogulšņu skaits un lielums dialīzes sistēmā samazinājās, palielinoties devai, īpaši starp pirmo un ceturto stundu, lietojot 0,75 mg / kg devu. Hemorāģiskas komplikācijas nebija pieejamas dialīzes sesijas laikā un pēc tās. Sūkšanas vietu saspiešanas laiks trīs grupās svārstījās no 4,3 līdz 6 minūtēm. APTT rādītājs neuzrādīja atlikušo samazinātu recēšanu pie 0,75 vai 1 mg / kg devām. Tomēr 50% pacientu, kas saņēma 1,25 mg / kg, APTT mēreni palielinājās.

Anti-Xa aktivitāte statistiski nozīmīgi palielinājās, palielinot devu saskaņā ar datiem, kas iegūti 4. stundā: 0,75 mg / kg - 5,2 μg / ml; 1 mg / kg - 6,8 µg / ml; 1,25 mg / kg - 8,7 µg / ml. Līdzīgi dati iegūti par anti-IIa aktivitāti ceturtajā stundā: 0,75 mg / kg - 4,0 μg / ml; 1 mg / kg - 5,6 µg / ml; 1,25 mg / kg - 7,8 µg / ml. Šo bioloģiskās aktivitātes parametru devas-atbildes attiecība bija lineāra. Vislabākā drošuma / aktivitātes attiecība tiek sasniegta ar devu 1 mg / kg (Buffort, Ruzol, Denilet., 1994).

Enoksaparīna lietošana ilgstošai hemofiltrācijai 15 un 60 dienas ilgstošām enoksaparīna injekcijām devās 0,4-0,6 mg / kg / dienā pieļāva efektīvu hemofiltrāciju bez hemorāģiskām komplikācijām (Lorencyni., 1992).

Vairākos rakstos par enoksaparīna lietošanu ekstrakorporālās hemocorrection operācijās var secināt, ka tas ir labi panesams pat pacientiem ar paaugstinātu hemorāģisko risku. Ieteicamā deva ir 1 mg / kg, ja paaugstināts hemorāģiskais risks ir 0,5–0,75 mg / kg, bolus ievada asinsritē pirms operācijas, aprēķinot 4 stundas un pēc tam? daļa no devas katru stundu, kurā sesija ilgst (Ruzol, Gyrnuar., 1994). Pilnīga koagulācija aparātā notika 0,6% gadījumu, un asiņošana - 0,2% gadījumu.

Pētījumā par enoksaparīna lietošanu lielās devās (1 līdz 2,2 mg / kg / dienā divām subkutānām injekcijām) plaušu embolijas un apakšējo ekstremitāšu DVT ārstēšanā (Ganvje., 1992) tika secināts, ka 2 mg devā / kg / dienā subkutānas enoksaparīna bez devas korekcijas vai laboratorijas testi ir efektīvi un droši diagnosticētas trombozes ārstēšanai.

Pētnieku grupa TYPENOX salīdzināja fiksēto subkutānu enoksaparīna devu ar speciāli izvēlētu nefrakcionētas heparīna intravenozu devu, ko izmantoja kā pastāvīgu IV infūziju 10 dienas 134 pacientu ar proksimālu vēnu trombozi ārstēšanai. Pacienti heparīna grupā (n = 67) saņēma pastāvīgu infūziju ar 500 SV / kg / 24 stundām heparīna nātrija, lai APTT būtu robežās no 1,5 līdz 2,5 reizes lielāks par parasto diapazonu. Enoksaparīna grupas pacienti (n = 67) subkutāni saņēma 1 mg / kg enoksaparīna ik pēc 12 stundām. Ievērojama vai mērena THV līze bija 60% pacientu enoksaparīna grupā un tikai 31% pacientu nefrakcionētā heparīna grupā. Enoksaparīna labākais klīniskais efekts nebija saistīts ar pastiprinātas asiņošanas skaita palielināšanos. Lietojot enoksaparīnu biežāk nekā ar heparīnu, tika novērotas nelielas asiņošanas (petechial). Pienācīgu un ilgstošu antikoagulantu iedarbību var iegūt, divreiz veicot subkutānas enoksaparīna injekcijas devās, kas pielāgotas pacienta svaram (1 mg / kg divas reizes dienā pēc 12 stundām). Pierādīts, ka vairākas stundas pēc heparīna infūzijas pārtraukšanas, kad bojājošā faktora ietekme saglabājas, trombotiskais process tiek atjaunots bojājuma zonā (Cohen M., Demers C., Gurfinkel EP., 1997).

Venozas trombozes profilaksei paredzētajās devās enoksaparīns gandrīz nekādā veidā neietekmē asiņošanas laiku, VSC, APTT, neietekmē trombocītu agregāciju. Zāles ir nedaudz metabolizētas aknās, izdalās galvenokārt urīnā neizmainītā veidā. Zāles anti-Xa aktivitātes maksimums plazmā tiek sasniegts pēc 3-5 stundām, un to nosaka subkutāni 24 stundu laikā pēc vienas injekcijas. Eliminācijas pusperiods ir aptuveni 4 stundas, bet gados vecākiem cilvēkiem un pacientiem ar nieru mazspēju tas var palielināties līdz 5-7 stundām. Hemodialīzes laikā enoksaparīna eliminācija nemainās. Par iecelšanu LMWH var attīstīties imūn-alerģiska trombocitopēnija, kas var rasties no 5 līdz 21 dienu ārstēšanas. Ja trombocītu skaits samazināsies par 30-50% no sākotnējās vērtības, jāpārtrauc enoksaparīna lietošana. Enoksaparīnu jālieto piesardzīgi gadījumos, kad ir potenciāls asiņošanas, hipokoagulācijas un pacientu ar smagu aknu slimību risks.

Pirmajās ārstēšanas ar enoksaparīnu dienās var parādīties mērena pārejoša asimptomātiska trombocitopēnija. Iespējams, asimptomātiska un atgriezeniska trombocītu skaita palielināšanās, paaugstināts aknu transamināžu līmenis.

Pārdozēšanas gadījumā ar intravenozu, subkutānu, ekstrakorporālu ievadīšanu ir iespējamas hemorāģiskas komplikācijas. Tomēr pat lielās devās protamīns pilnībā neitralizē anti-Xa aktivitāti (maksimāli par 60%). Hemodialīzes gadījumā enoksaparīnu sākotnēji ievada 1 mg / kg devā 4 stundu ilgai procedūrai. Pacientiem ar augstu asiņošanas risku deva tiek samazināta līdz 0,5-0,75 mg / kg. Fibrīna nogulsnēšanās pazīmes un sistēmas trombozes draudi var ievadīt vēl 0,5–1 mg / kg ar ilgāku procedūru. Enoksaparīnu vajadzētu lietot ciešā klīniskā un laboratoriskā kontrolē (E. Young et al. Thombosis un Haemostasis, 1993).

Enoksaparīna praktiskās izmantošanas iezīmes

Zemās molekulmasas heparīnus nedrīkst mainīt viens otru, ņemot vērā atšķirības to ražošanas procesā, molekulmasā, specifiskā anti-Xa aktivitātē, vienībās un devās.

Ir aprakstīti reti muguras smadzeņu hematomas gadījumi, lietojot enoksaparīnu mugurkaula / epidurālās anestēzijas klātbūtnē ar pastāvīgu vai neatgriezenisku paralīzi. Šīs komplikācijas risks ir lielāks, ja pēc operācijas tiek izmantoti epidurālie katetri.

Enoksaparīnu nevar ievadīt intramuskulāri.

Heparīna izraisītas trombocitopēnijas risks var saglabāties vairākus gadus. Enoksaparīna iecelšana šādos gadījumos jāveic piesardzīgi.

Enoksaparīns jālieto piesardzīgi apstākļos, kas saistīti ar paaugstinātu asiņošanas risku kombinācijā ar salicilātiem, nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem, glikokortikoīdiem, trombolītiskiem līdzekļiem, dekstrāniem.

Parastais ārstēšanas ilgums ortopēdijā ir 5-10 dienas, un ir pierādīta enoksaparīna terapijas efektivitāte 0,5 mg / kg devā vienu reizi dienā trīs nedēļas. Ārstējot dziļo vēnu trombozi, plaušu embolija enoksaparīnu ievada subkutāni ar devu 1,5 mg / kg ķermeņa svara vienu reizi dienā vai 1 mg / kg divas reizes dienā. Terapija tiek veikta, līdz tiek sasniegta pietiekama antikoagulanta iedarbība.

Enoksaparīna salīdzinājums ar normālu heparīnu ķirurģiskiem pacientiem

Daudzcentru pētījumā „Genox” 892 pacienti bija iesaistīti vēdera, ginekoloģiskās, uroloģiskās un krūšu operācijās. Onkoloģiskās slimības novērotas 30% pacientu. Enoksapsrīnu ievada 60, 40 un 20 mg devās vienu reizi dienā. Pirmā injekcija tika veikta 2 stundas pirms operācijas. Salīdzinājums tika veikts ar nefrakcionētu heparīnu 5000 SV devā, kas tika ievadīta subkutāni pirms operācijas 2 stundas un pēc tam ik pēc 8 stundām nākamajām 7 dienām. Pārbaudes tika veiktas, lai noteiktu maksimālo efektivitātes un riska attiecību, lai noteiktu hemorāģisko komplikāciju biežumu katrā grupā.

Visos pētījumos ar jebkādām enoksaparīna AChTV devām un asins šūnu skaitu dažādās grupās neatšķīrās, izņemot eritrocītu skaitu grupā, kas saņēma 60 mg enoksaparīna subkutāni. Anti-Xa aktivitāte pēc operācijas bija 5.1-7.0, 3-4.2, 1.3-2.0 μg / ml pacientu, kas saņēma attiecīgi 60, 40 un 20 mg enoksaparīna. Turpretim plazmas aktivitāte pacientiem, kuri saņēma regulāru heparīnu, bija mazāka par 0,2 µg / ml. Jāatzīmē, ka enoksaparīns bija ļoti efektīvs uroloģiskās operācijās. Brūču hematomu skaits nav statistiski nozīmīgi atšķirīgs UFG un LMWH grupās, bet, palielinoties enoksaparīna devai, to skaits palielinājās. Vienā no klīnikām brūču hematomas attīstījās 33% pacientu, kuri lietoja enoksaparīnu 40-60 mg devās.

Ir konstatēts, ka optimālā enoksaparīna deva vispārējā ķirurģijā ir 20 vai 40 mg, un enoksaparīns 20 mg devā ir tikpat efektīvs kā nefrakcionēts heparīns devā 5000 SV trīs reizes dienā. Pacientiem, kuri saņēma enoksaparīnu, anti-Xa amidolītiskā aktivitāte plazmā bija ievērojami lielāka nekā parastā heparīna grupā.

Pacientu grupā, kuri saņēma 60 mg enoksaparīna, bija gadījumi, kad tika novērotas sistēmiskas hemorāģiskas komplikācijas, kas prasīja turpmāku ārstēšanu ar enoksaparīnu (Samama M., Combe S., 1988).

Zema molekulmasa heparīni - zāļu piemērošanas joma un pārskatīšana

Zemu molekulmasu (frakcionētus) heparīnus bieži izmanto dažādām trombotiskām slimībām. Tie uzlabo asins recēšanu un samazina asins recekļu risku, tādējādi samazinot asinsvadu sieniņu caurlaidību.

Pirms sākat lietot šīs grupas produktus, jums vajadzētu uzzināt, kādas ir šīs zāles, kāda ir tās ietekme uz ķermeni un kādas norādes tās jāizmanto.

Zema molekulmasa heparīni (LMWH) ir heparīna atvasinājumu klase, kuru molekulmasa ir 2000–10 000 Daltonu. Šīs zāles lieto, lai mainītu asins recēšanu. Izmanto dažādu trombozes patoloģiju ārstēšanai ar varikozām vēnām un vēnu trombembolijas ārstēšanai.

Aptuveni 1970. gadu vidū tika konstatēts, ka, mainot heparīna fizikālās un ķīmiskās īpašības, iegūst diezgan noderīgas farmakoloģiskās īpašības.

Tā kā 1/3 no heparīna molekulas izraisa savu aktivitāti ar antikoagulantu kursu. No aptuveni astoņdesmito gadu vidus viņi sāka veidot zāles, kas satur zemas molekulmasas heparīnus.

Farmakoloģiskās īpašības

LMWH tiek ražots no normāla heparīna, izmantojot ķīmisko un fermentatīvo depolimerizāciju. Zema molekulmasa heparīniem piemīt neviendabīgas īpašības atkarībā no to molekulmasas un ir antikoagulanta aktivitāte.

Zema molekulmasa heparīnu vidējā molekulmasa ir no 4000 līdz 5000 daltoniem, dažkārt tā var mainīties no 1000 līdz 10 000 Dalton.

Visiem zemas molekulmasas heparīniem ir vairākas farmakoloģiskās īpašības:

• šīm vielām nav izteiktas ietekmes uz trombīna inaktivāciju molekulas nelielo parametru dēļ, taču, neskatoties uz to, tās saglabā spēju inaktivēt Xa faktoru;
• Mazā mērā LMWH tiek kombinēti ar plazmas olbaltumvielām, kas izraisa to spēcīgo antikoagulanta tipa iedarbību;
• šīs sastāvdaļas ir nedaudz saistītas ar makrofāgiem un endotēlija šūnām, kas izraisa ilgu pusperiodu un ilgstošu darbību;
• narkotikas gandrīz neko mijiedarbojas ar trombocītiem un PF4, šīs īpašības samazina trombocitopēniju.

Piemērošanas jomas

Zema molekulmasa heparīni tiek plaši izmantoti medicīnā asinsvadu ķirurģijā un fleboloģijā. Preparātus, kuru pamatā ir šīs sastāvdaļas, lieto, lai ārstētu dažādas vēnu un asinsvadu trombotiskas slimības, trombemboliju, varikozas vēnas, kā arī sirds slimības, jo īpaši miokarda infarktu.

Pamatojoties uz šo vielu, tika izveidots liels skaits narkotiku, kas palīdz cīnīties pret šiem apstākļiem un slimībām.

Zāles ar zemu molekulmasu heparīniem lieto šādos apstākļos:

• trombembolijas profilaktiskās ārstēšanas laikā ortopēdiskās ķirurģiskās iejaukšanās laikā, kā arī ar vispārējām ķirurģiskām iejaukšanās darbībām pirms un pēc operācijas;
• trombembolijas profilaktiskās ārstēšanas laikā cilvēkiem, kuriem ir paaugstināts tās izpausmes risks, kā arī pacientiem, kas gulēti atpūsties ar terapeitiskām patoloģijām akūtā formā - ar akūto formu elpošanas mazspēju;
• nestabilas stenokardijas ārstēšanas terapijas laikā, kā arī miokarda infarkts bez patoloģiska Q viļņa klātbūtnes EKG;
• dziļo vēnu trombozes ārstēšanas laikā akūtā formā;
• plaušu embolijas terapijas laikā;
• smagas trombozes ārstēšanas laikā;
• koagulācijas un trombozes profilaksei sistēmā ar ekstrakorporālu asinsriti hemodialīzes un hemofiltrācijas laikā.

Top 15 populārākās grupas zāles

Zāles ar zemu molekulmasu heparīniem:

Darbības mehānisms

Visām zālēm ar frakcionētām heparīnām ir ļoti efektīvas antitrombotiskas un vājas pret recēšanas īpašības. Ir tieša ietekme. Novērst hiperkoagulācijas procesus.

Narkotiku pamatā ir šādas īpašības:

1. Viņiem ir ilgstoša antitrombotiska iedarbība, tāpēc tos lieto dažādām trombemboliskām patoloģijām.
2. Trombīna veidošanās inhibīcija ir nedaudz izraisīta.
3. Nelielā mērā tie var ietekmēt primāro homeostāzi, adhēziju un trombocītu agregāciju, un tos uzskata par vājiem antikoagulantiem. Šīs īpašības ir saistītas ar zemu ietekmi uz antikoagulantu testiem, kā arī zemām hemorāģiskām sekām.
4. Viņiem ir antikoagulanta iedarbība uz asinīm plazmas antitrombīna saistīšanās un Xa faktora inhibīcijas dēļ. Lietojot zāles, kas balstītas uz LMWH mazās devās, tām praktiski nav ietekmes uz asiņošanas periodu, asins koagulācijas ilgumu un aktivēto daļējo tromboplastīna laiku (APTT).

Kādās norādēs saņemšana ir kontrindicēta

Zāles ar zemu molekulmasu heparīniem ir kontrindicētas lietošanai ar šādām indikācijām:

• paaugstinātas alerģiskas reakcijas laikā uz aktīvo elementu;
• asins recēšanas sistēmas traucējumi, kā arī hipokagulācija, hemorāģiskā diatēze (hemofilija, trombocitopēnija, purpura, palielināta kapilārā caurlaidība);
• hemorāģiskās insultas laikā, encefalomālijā, traumos, kas saistīti ar centrālo nervu sistēmu, akūta intrakraniāla asiņošana, ķirurģiskas iejaukšanās centrālajā nervu sistēmā, galvas smadzeņu aneurizma;
• ar dažādām oftalmoloģijas tipa ķirurģiskām iejaukšanās darbībām;
• retinopātija cukura diabēta laikā;
• kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu klātbūtnē akūtā formā;
• ja rodas kuņģa un zarnu asiņošana;
• plaušu asiņošanas laikā, aktīva tuberkuloze;
• smagas formas nieru slimības laikā;
• smagi nieru darbības traucējumi;
• nekontrolēta tipa arteriālās hipertensijas laikā smagā formā;
• ar bakteriālu endokardītu;
• jebkurš zema molekulmasa heparīns grūtniecības laikā netiek lietots pirmajā trimestrī.

Īpaši piesardzīgi šīs grupas līdzekļi tiek izmantoti šādos gadījumos:

• ar paaugstinātu asiņošanas risku;
• ar kuņģa čūlu;
• ja ir asinsrites traucējumi smadzenēs ar išēmisku tipu;
• ja ir smaga traumatiska trauma vai operācija;
• hipertensijas laikā ar nekontrolētu plūsmu;
• cerebrālās asinsvadu trombozes laikā;
• aknu, nieru, aizkuņģa dziedzera darbības traucējumi;
• ar intramuskulārām injekcijām, epidurālu, mugurkaula punkciju;
• diabēta laikā;
• sievietēm virs 60 gadiem;
• 36 stundu laikā pēc piegādes;
• neiralģisko un oftalmoloģisko operāciju laikā.

Līdzekļu izmantošanas iezīmes

Visas zāles ar zemu molekulmasu heparīniem nevar aizstāt, tās jāizmanto tikai saskaņā ar norādījumiem.

Ārstēšanas terapijas laikā nav iespējams aizstāt vienu medikamentu ar LMWH ar citu. Visi šāda veida līdzekļi tiek ievadīti subkutāni vai intravenozi.

Šo līdzekļu izmantošana ar intramuskulāru metodi ir aizliegta. Zāļu devu nosaka individuāli atkarībā no slimības un apsekojuma datiem. Ārstēšanu un shēmu drīkst parakstīt tikai ārsts.

Narkotiku grupas lietošanas noteikumi:

• zāles tiek ievadītas subkutāni;
• ievadīšanas laikā ir nepieciešams paaugstināt locītavu starp nabu un vēdera lejasdaļu;
• adata ir ievietota vertikāli;
• pēc kārtas ieviešanas ir jāuztur kādu laiku;
• zāles var ievadīt augšējā plecā vai augšstilbā;
• pēc zāļu injicēšanas vieta nav jāberzē.

Ja rodas nepieciešamība, jāveic anti-Xa funkcionālā tipa analīze. Šādos gadījumos asinis tiek pārbaudītas 3-4 stundas pēc injekcijas, kad anti-Xa saturs asinīs sasniedz augstāko līmeni.

Parastajam anti-Xa saturam asins plazmā jābūt diapazonā no 0,2 līdz 0,4 SV pret Xa / ml. Maksimālais pieļaujamais saturs ir 1 - 1,5 SV anti-Xa / ml.

Ir arī vērts atcerēties, ka visas šīs grupas zāles atšķiras pēc to ražošanas metodes, molekulmasas, aktivitātes.

Kā ievietot injekciju NMG Clexane:

Flebologa pārskats

Profesionāļa viedoklis par LMWH.

Visas zāles, kuru pamatā ir zema molekulmasa heparīni, galvenokārt izmanto trombembolisku slimību un to komplikāciju profilaksei.

Šiem līdzekļiem ir antitrombotiska iedarbība, kas izraisa asins retināšanu un novērš asins recekļu veidošanos asinsvados. Tādēļ šīs zāles nav ieteicamas lietošanai, ja ir liela asiņošanas varbūtība.

Piemērot tos tikai saskaņā ar instrukcijām, atkarībā no slimības. Veiciet šāda veida zāļu injekcijas subkutāni vai intravenozi, bet ne intramuskulāri.

Zemas molekulārās zāles palīdz novērst dažādas nopietnas trombembolijas patoloģijas. To lietošana novērš asins recekļu veidošanos, varikozas vēnas un citus bīstamus vēnu un asinsvadu traucējumus. Tie ir jāpiemēro stingri saskaņā ar instrukcijām, pēc atbilstošas ​​izmeklēšanas un konsultēšanās ar ārstu.

Zema molekulmasa heparīni: klasifikācija un labāko zāļu saraksts

Asinsvadu tromboze ir viens no īpašajiem nāves cēloņiem sirds un asinsvadu sistēmas bojājumu dēļ. Ņemot to vērā, mūsdienu kardiologi lielu uzmanību pievērš pat trombozes veidošanās agrīnai diagnosticēšanai cilvēku traukos, bet gan to profilaksei, izmantojot terapiju ar specializētām zālēm.

Šo zāļu nosaukums - antikoagulanti. Īsi sakot, to darbības virziens ir tāds, ka vienreiz cilvēka ķermenī tie ietekmē asins recekļu faktorus, tādējādi būtiski samazinot tā riskus.

Šodienas rakstā mēs runāsim par vienu no antikoagulantu šķirnēm, proti, par zemas molekulmasas heparīniem. Šo zāļu būtība, klasifikācija un lietošanas pazīmes ir sīkāk aprakstītas turpmāk.

Daži vārdi par zemas molekulmasas heparīnu darbību

Zema molekulmasa heparīni - zāles, kurām piemīt antitrombotiskas īpašības

Iespējams, ka kāds ir dzirdējis par šādu parādību kā asins recēšanu. Parasti tas notiek, ievainojot cilvēkus, lai neitralizētu asiņošanu. Tomēr dažās patoloģijās vai nepietiekamā sirds un asinsvadu sistēmas tonī, asins koagulācija ievērojami palielinās, un, kas ir visbriesmīgākā, notiek asinsvadu struktūrās, tādējādi bloķējot to lūmenus.

Šīs parādības raksturs samazinās līdz tam, ka asins šūnas - trombocīti, kas atbild par asins recekļu veidošanos asinsreces procesā, sāk mijiedarboties ar dažiem proteīnu veidiem - recēšanas faktoriem. Rezultātā divu savienojumu mijiedarbība asins plazmā izraisa fibrīna veidošanos, aptverot trombocītu šūnu. Šī simbioze ir asinsvadu bloķēšanas cēlonis, kas izraisa to slikto caurlaidību un atbilstošas ​​komplikācijas. Lai neitralizētu šādu apstākļu saplūšanu, tiek izmantoti antikoagulanti, kas bloķē iepriekš pārskatītās reakcijas, izmantojot piespiedu asins retināšanu.

Zema molekulmasa (frakcionēti) heparīni ir viens no antikoagulantu veidiem.

Šīs zāles pieder pie pirmās antikoagulantu grupas un bieži lieto mūsdienu kardioloģijā, lai novērstu vai tieši ārstētu trombozes patoloģijas. Iegūst zemas molekulmasas heparīnus, galvenokārt pateicoties sarežģītu ķīmisko reakciju procesam, kas pamatojas uz dabisko heparīnu sākotnējās struktūras izmaiņām (piemēram, zarnu epitēlijā esošajām cūkām). Ķīmiskās modernizācijas rezultāts ir 30-35% samazinājums antikoagulantu molekulās, dodot tām masu diapazonā no 4000 līdz 6000 daltoniem.

No heparīnu farmakoloģiskās iedarbības viedokļa iepriekš minētās manipulācijas ļauj mums dot divas galvenās īpašības:

• antikoagulants (inhibē vai pilnībā sasaldē fibrīna veidošanos cilvēka sirds un asinsvadu sistēmā);
• antitrombotisks (samazina asins recekļu veidošanās risku asinsvados).

Jāatzīmē, ka, lai panāktu reālu mazas molekulmasas iedarbību, heparīni ir iespējami tikai ar subkutānu vai intravenozu ievadīšanu. Nulles efektivitātes dēļ tabletes un citas šīs zāļu kategorijas netiek izmantotas.

Zāļu lietošanas indikācijas

Visbiežāk zāles tiek nozīmētas akūtu dziļo vēnu trombozei.

Iepriekšminētās zemas molekulmasas heparīnu farmakoloģiskās īpašības nosaka to galveno fokusu - trombozes patoloģiju ārstēšanu vai profilaksi.

Ja mēs plašāk apsveram antikoagulantu lietošanas indikācijas, mums jāuzsver:

• profilaktisku trombemboliju pēc atbilstošām operācijām
• profilaktiska trombozes ārstēšana cilvēkiem ar noslieci uz šādu
• profilaktiska terapija pacientiem, kas veic operācijas uz jebkuras veidošanās sirds un asinsvadu sistēmas
• dažu veidu nestabilas stenokardijas un miokarda infarkta ārstēšana
• akūtu dziļo vēnu trombozi
• plaušu embolijas ārstēšana
• smagas trombozes ārstēšana
• hemodialīze un hemofiltrācija

Pamatojoties uz zemas molekulmasas heparīniem, ir izveidots ievērojams medikamentu daudzums. Jebkurā gadījumā tie visi ir paredzēti, lai atbrīvotos no trombozes patoloģijām vai to attīstības riskiem.

Neaizmirstiet, ka antikoagulantu iecelšana - ārsta prerogatīva, tāpēc pašapstrāde šajā sakarā ir labāka. Vismaz, ņemot vērā kontrindikācijas mazu molekulmasu heparīnu lietošanai un vairākas blakusparādības.

Antikoagulantu klasifikācija

Zāļu klasifikācija balstās uz sāls saturošu savienojumu iegūšanas metodēm.

Lai galīgi izprastu šobrīd aplūkojamo heparīnu raksturu, nebūtu lieki pievērst uzmanību antikoagulantu vispārējai klasifikācijai.

Mūsdienu kardioloģijā šīs zāles iedala divās lielās grupās:

1. Tieša rīcība, kas tieši ietekmē asins recekļu galvenos faktorus (galvenokārt trombīnu). Šī zāļu grupa ietver heparīnus, to atvasinājumus un līdzīgus glikozaminoglikānus (piemēram, heparānu un dermatānu), kas ir netiešie trombīna inhibitori. Tas nozīmē, ka marķētajām vielām var būt antitrombotiska iedarbība tikai tad, ja asinīs ir noteiktas vielas (īpaši svarīgs ir antitrombīns III). Tiešie antikoagulanti ietver arī tiešus trombīna inhibitorus, kas jebkurā gadījumā iedarbojas uz asins recēšanas faktoriem. Tie ir hirudīns, tā analogi un vairāki oligopeptīdi.
2. Netieša ietekme uz netiešiem trombozes faktoriem un ne vienmēr spēj pilnībā novērst šādu risku. Šīs grupas narkotiku galvenie pārstāvji ir monokumarīni, indandions un dikumarīni.

Apkopojot apsvērumus par antikoagulantu klasifikāciju, ir iespējams izveidot vairākus svarīgus noteikumus par maza molekulmasa heparīniem, kas tiek izskatīti šodien. Svarīgākie no tiem ir:

• Heparīnu atkarība no noteiktu vielu klātbūtnes asinīs, tā sauktie trombu veidošanās apakšfaktori, kuru trūkuma gadījumā heparīna preparātu lietošana ir neefektīva.
• To spēcīgāka ietekme salīdzinājumā ar netiešo antikoagulantu pārstāvjiem.
• Nepieciešamība pēc obligātas konsultācijas ar kardiologu pirms mazmasu svara heparīnu lietošanas.

Iespējams, ka šis apsvērums par antikoagulantu farmakoloģiskajām īpašībām un vispārējo raksturu tiks pabeigts un turpināsies zemas molekulmasas heparīnu profila pētījums.

Labāko rīku pārskats

Hemapaksāns attiecas uz tiešas darbības antikoagulantiem.

Kā minēts iepriekš, zemas molekulmasas heparīna antikoagulanti ir ļoti, ļoti daudz ražošanā. Tā kā visu to darbības virziens ir pilnīgi identisks, ir ļoti svarīgi izvēlēties visefektīvāko terapijas līdzekli.

Pēc vairākām konsultācijām ar profesionāliem kardiologiem mūsu resurss izvēlējās 10 labākās zemas molekulmasas heparīnus.

Tie ietver šādas zāles:

• Nātroparīna kalcija.
• Hemapaksan.
• Fragmin.
• Fraxiparin.
• Clivearin
• Enixum.
• Dalteparīns.
• Flenox.
• Novoparīns.
• Clexane.

Attiecībā uz katru no minētajiem līdzekļiem kardiologi tos atšķir:

1. diezgan ilgs antitrombotisks efekts
2. nozīmīgs trombīna veidošanās kavējums
3. iespēja uzņemties profilaktiskos nolūkos
4. antikoagulantu iedarbība
5. pieņemamas izmaksas

Neaizmirstiet, ka pirms jebkādu medikamentu lietošanas ir ārkārtīgi svarīgi konsultēties ar ārstu un sīki izpētīt tam pievienotos norādījumus. Pretējā gadījumā ir neefektīva vai veselībai bīstama terapijas organizēšanas risks.

Kontrindikācijas un iespējamās blakusparādības

Par asins recēšanas narkotiku pārkāpumiem ir kontrindicēti!

Organizējot ārstēšanu ar jebkuras veidošanās antikoagulantiem, ir ārkārtīgi svarīgi izslēgt kontrindikāciju lietošanu konkrētam pacientam. Starp citu, ir daudz aizliegumu lietot šīs zāles.

Zema molekulmasa heparīnu gadījumā jānorāda:

• alerģiskas izpausmes;
• asins recēšanas traucējumi
• hemorāģiskais insults
• encefalomālija
• nopietnas CNS traumas
• iepriekšējā acu operācija
• retinopātija
• akūtas kuņģa-zarnu trakta čūlas
• tendence vai augsts asiņošanas risks kuņģa-zarnu traktā un plaušās (piemēram, ar kuņģa traumām vai aktīvu tuberkulozi);
• smaga nieru slimība
• arteriālā hipertensija
• bakteriālais endokardīts
• grūtniecības pirmajā trimestrī

Īpašiem mērķiem un ar augstu piesardzības pakāpi zemas molekulmasas heparīnus izmanto:

1. augsts asiņošanas risks gan atklātā, gan iekšējā
2. kuņģa-zarnu trakta čūlainais bojājums, kas nav akūta
3. asinsrites traucējumi smadzenēs
4. jebkuras formas išēmija
5. nesenās darbības jebkurā ķermeņa daļā
6. nelielas aknu, nieru, aizkuņģa dziedzera un centrālās nervu sistēmas problēmas
7. diabēts
8. pacienta vecums no 60 gadiem

Uzziniet vairāk par antikoagulantiem, kas atrodami videoklipā:

Ievērojot kontrindikācijas vai nepareizi organizētu ārstēšanu ar antikoagulantiem, Jums vajadzētu sagatavoties blakusparādību parādīšanai. Dažādiem cilvēkiem ir dažādas izpausmes un var būt raksturs:

• asiņošanas aktivizēšana un to nekontrolētā gaita
• alerģiska reakcija
• alopēcija
• ādas nekroze
• dažāda veida imunopatogeneze

Kad parādās pirmās "blakusparādības", nekavējoties jāatsakās no antikoagulanta terapijas un apmeklēt ārstu, lai pārskatītu turpmāko darbību vektoru. Ja asiņošana vispār tiek aktivizēta - pacientam nekavējoties jāsaņem hospitalizācija.

Antikoagulantu terapijas priekšrocības un trūkumi

Zema molekulmasa heparīni tablešu veidā nav izgatavoti!

Šodienas raksta beigās mēs pievērsīsimies antikoagulanta terapijas priekšrocībām un trūkumiem ar zemu molekulmasu heparīniem.

Sāksim ar šo zāļu priekšrocībām, kas ir izteiktas to:

• augsta veiktspēja
• relatīvi viegli uztverama
• zems lietošanas biežums (ne vairāk kā vienu reizi dienā)
• retas provokācijas blakusparādības
• ērta organizētās terapijas efektivitātes uzraudzība

Attiecībā uz trūkumiem tajos jāiekļauj:

• nepieciešamība injicēt narkotiku, kas nav pieņemams katram pacientam
• ievērojamu skaitu kontrindikāciju
• nespēja organizēt kvalitatīvu un drošu pašapstrādi

Šajā gadījumā, iespējams, mēs pabeigsim pārskatīšanu par zemas molekulmasas heparīniem. Mēs ceram, ka iesniegtais materiāls jums noderēs un sniedza atbildes uz jūsu jautājumiem. Es novēlu jums veselību un veiksmīgu visu ķermeņa slimību ārstēšanu!

Es pamanīju kļūdu? Izvēlieties to un nospiediet Ctrl + Enter, lai pastāstītu mums.

Zema molekulmasa heparīni

Zema molekulmasa heparīni ir zāles, kuru sastāvā ir īsās ķēdes mukopolisaharīdi ar molekulmasu 4000-7000 daltonu. Atšķirībā no nefrakcionētiem, zemas molekulmasas heparīniem ir antitrombotiska iedarbība, kas galvenokārt kavē faktoru Xa, nevis Pa.

Heparīna aitrombotiskā aktivitāte un zāļu ietekme uz asins recēšanu ir atkarīga no tā, kuri polisaharīdi ir iekļauti tās sastāvā. Zināmā mērā zemas molekulmasas heparīnu iedarbības selektivitāti var noteikt pēc to ietekmes uz faktoriem Xa un Pa.

Heparīniem ar ļoti īsu iolizaharīdu ķēdi un ļoti mazu molekulmasu nav apytrombotiskas iedarbības. Heparīni ar polisaharīdu ķēdēm ar garumu vairāk nekā 18 cukura vienībām un molekulmasu vairāk nekā 5400 daltonu inhibē trombīnu (faktors Pa), kas palielina asiņošanas risku. Ar polisaharīdu ķēžu garumu no 8 līdz 18 cukura vienībām, preparāti galvenokārt nomāc Xa faktoru, t.i., tiem piemīt aitrombotiska aktivitāte ar minimālu asiņošanas risku.

Zema molekulmasa heparīnu priekšrocība ir to spēja inhibēt asins koagulāciju augstākā līmenī (faktora Xa līmenī, nevis Pa) un samazināt trombīna veidošanos.

Pismolītisko heparīnu biopieejamība sasniedz gandrīz 100%; tomēr to eliminācijas puse ir 2-4 reizes ilgāka nekā nefrakcionēta heparīna. L. Wallentins (1996), C.J. Dunns un E.M. Sorkins (1996) uzskata, ka šī molekula ir zema

Cular heparies dod lielāku prognozējamu, ilgstošu un selektīvu efektu, pateicoties kuriem tos var ievadīt 1-2 reizes dienā, kā arī tieši pirms un pēc operācijas.

Iepriekš minēto īpašību dēļ ir vieglāk veikt adekvātu terapiju pacientiem ar akūtu koronāro sindromu. Nefrakcionētas heparīna nepārtrauktas intravenozas ievadīšanas vietā, kas prasa obligātu infūzijas ātruma izvēli atkarībā no APTT, 1-2 dienas zemas molekulmasas heparīna injekcijas ir pietiekamas dienā.

Būtiski svarīgi ir tas, ka ārstēšana ar zemas molekulmasas heparīniem var būt ilgstoša un veikt ne tikai stacionārā, bet arī ambulatoros apstākļos. Tas ir īpaši svarīgi nestabilajā stenokardijā, kā RISC pētījumā (1990) pārliecinoši pierādīts, ka atkārtotas vai atkārtotas išēmijas iespējamība saglabājas augsta 6-12 nedēļas pēc slimības destabilizācijas.

Akūtā trombozes gadījumā zemas molekulmasas heparīni var būt mazāk efektīvi asins recekļa izplatīšanā, salīdzinot ar nefrakcionētu, jo dominējošā ietekme uz faktoru Xa, nevis Pa.

Pamatojoties uz 1. tabulā sniegtajiem datiem, ir iespējams salīdzināt dažas nefrakcionētu un zemas molekulmasas heparīnu īpašības. 4.3.

Norādēm par dažādu zemas molekulmasas heparīnu iecelšanu nav būtisku atšķirību, un tās ir līdzīgas nefrakcionēta heparīna atšķirībām.

Mazu molekulmasu heparīnu iecelšanā gados vecākiem pacientiem samazinās vienreizējas un ikdienas zāļu devas.

Zemu molekulāro heparīnu piesardzība ir noteikta par smagu aknu un nieru darbību, smagu hipertensiju, retinopātiju, stiklveida asiņošanu, pēc ķirurģiskas iejaukšanās, īpaši smadzenēs vai muguras smadzenēs.

Blakusparādības: asiņošana, mērena asimptomātiska trombocitopēnija, lokālas vai sistēmiskas alerģiskas reakcijas ir iespējamas pirmajās ārstēšanas dienās. Var būt atgriezenisks aknu enzīmu aktivitātes pieaugums. Injekcijas vietā dažreiz parādās apsārtums, sāpes

vai cieši mezgli, kas izšķīst paši, nepārtraucot ārstēšanu. Retos gadījumos injekcijas vietā rodas nekroze.

Zema molekulmasa heparīnu iecelšana ir kontrindicēta ar dažādu izcelsmes asinsreces samazināšanos; kuņģa-zarnu trakta erozijas un čūlaino bojājumi akūtā fāzē, īpaši ar asiņošanas tendenci; septisks endokardīts; mugurkaula vai epidurāla punkcija, centrālās nervu sistēmas traumas, redzes, dzirdes un ķirurģiskas iejaukšanās šajos orgānos; simpātiska blokāde; paaugstināta jutība pret heparīnu.

Dalteparīnu (fragmin) akūtā dziļo vēnu trombozē vai plaušu embolijā ievada intravenozi vai subkutāni 100 SV / kg ik pēc 12 stundām, vidējais ārstēšanas ilgums ir 5-7 dienas.

Fragmīna lietošanas metode nestabilās stenokardijas un miokarda infarkta gadījumā bez Q ir aprakstīta 5. nodaļā.

Trombembolisku komplikāciju profilaksei ķirurģisko operāciju laikā - subkutāni 2500 ME 1-2 stundas pirms operācijas, tad tajā pašā devā dienā no rīta 5-7 dienas.

Daudzu trombembolijas riska faktoru klātbūtnē vai ortopēdisko operāciju laikā - 2500 ME subkutāni 1-2 stundas pirms operācijas, tad ar to pašu devu 12 stundas pēc operācijas, tad - 5000 ME subkutāni no rīta katru dienu 5 - 7 dienas.

Lai izvairītos no asins koagulācijas ilgstošas ​​(vairāk nekā 4 stundas) hemodialīzes (hemofiltrācijas) - intravenozi, 30-40 SV / kg intravenozi, tad ar ātrumu 10-15 SV / (kg X h). Akūta nieru mazspēja pacientiem ar augstu asiņošanas risku - intravenozi, 5–10 SV / kg devā un pēc tam ar ātrumu 4–5 MEDkg h).

Pārdozēšanas gadījumā, ja nepieciešams, lietojiet proamīna sulfātu (pamatojoties uz to, ka 1 mg protamīna neitralizē 100 SV fragmina).

Nadroparīnu (Fraksiparin) injicē vēdera zemādas audos, injekcija ir perpendikulāra ādas ādas virsmai.

Freksiparīna lietošanas metode nestabilās stenokardijas un miokarda infarkta gadījumā bez Q ir aprakstīta 5. nodaļā.

Trombembolijas profilaksei vispārējā ķirurģijā - 0,3 ml 2-4 stundas pirms operācijas, tad 0,3 ml 1 reizi dienā 7 dienas.

Ortopēdijā profilaktisko devu izvēlas, ņemot vērā ķermeņa svaru. Pacienti, kuru masa pirmsoperācijas periodā ir mazāka par 50 kg un 3 dienas pēc operācijas, tiek ievadīti katru dienu ar 0,2 ml un no 4. dienas - 0,3 ml dienā. Pacienti, kas pirmsoperācijas periodā un 3 dienas pēc operācijas sver 51-70 kg, - 0,3 ml, un no 4. dienas - 0,4 ml dienā. Ar ķermeņa masu 71–95 kg, attiecīgi 0,4 ml, un no 4. dienas - 0,6 ml dienā.

Trombozes ārstēšanai zāles tiek ievadītas ik pēc 12 stundām 10 dienas. Deva tiek noteikta atkarībā no pacienta ķermeņa masas.

enta. Ar ķermeņa masu 45 kg, tas ir 0,4 ml; līdz 55 kg - 0,5 ml; līdz 70 kg - 0,6 ml; līdz 80 kg - 0,7 ml; līdz 90 kg - 0,8 ml; 100 kg - 0,9 ml.

Pārdozēšanas gadījumā, ja nepieciešams, tiek izmantots protamīna sulfāts (pamatojoties uz to, ka 0,6 ml protamīna tiek neitralizēts ar 0,1 ml fraeksiparīna).

Enoksaparīnu (Clexane) ievada subkutāni vēdera sienas priekšējā vai aizmugurējā virsmā jostas daļas līmenī. Injekciju veic perpendikulāri ādas locītavai, injekcijas vietu nevar berzēt. Hemodialīzes gadījumā zāles tiek ievadītas artērijas līnijā.

Lielos Clexan pētījumos ar koronāro artēriju slimību pierādīts, ka Clexan ir ļoti efektīvs un drošs gan akūtu koronāro sindromu ārstēšanā, gan koronāro stentu trombozes profilaksei. Metode, kā izmantot clexānu nestabilai stenokardijai un miokarda infarktam bez Q, ir aprakstīta 5. nodaļā, t

Venozas trombozes profilaksei pacientiem ar mērenu trombembolijas risku, 20 mg (0,2 ml) 1 reizi dienā; ar augstu risku - 40 mg (0,4 ml) 1 reizi dienā.

Ķirurģiskām iejaukšanās darbībām pacientiem ar mērenu trombembolijas risku - 20 mg 2 stundas pirms operācijas un pēc tam 20 mg vienu reizi dienā 7 dienas; ar lielu risku (ortopēdija) - 40 mg 12 stundas pirms operācijas un pēc tam 40 mg vienu reizi dienā 7-10 dienas.

Dziļo vēnu trombozes ārstēšanai, 1 mg / kg ik pēc 12 stundām 10 dienas, vienlaikus lietojot netiešus antikoagulantus.

Lai nepieļautu koagulāciju ekstrakorporālajā cirkulācijas sistēmā hemodialīzes laikā - 1 mg / kg (ar 4 stundu procedūru) arteriālās līnijas hemodialīzes sākumā. Pacientiem ar augstu asiņošanas risku devu samazina līdz 0,5 mg / kg.

Zāles nedrīkst ievadīt intramuskulāri.

Pārdozēšanas gadījumā var lietot protamīna sulfātu (pamatojoties uz to, ka 1 mg protamīna neitralizē 1 mg Clexane).

Sulodexid (vesel du f) ir glikozaminoglikāns, kas sastāv no heparino joda (apmēram 80%) un dermatātiskās frakcijas. Sakarā ar zemas molekulmasas (heparīna tipa) frakciju, sulodeksīds inhibē faktoru Xa un mazākā mērā Pa, t.i.

pārsvarā ir antitrombotiska, nevis antikoagulanta iedarbība; dermatāna frakcijas dēļ - normalizē asinsvadu caurlaidību.

Galvenais duo f du f efekts - asinsvadu sienas stāvokļa normalizācija. Tas ir saistīts ar zāļu augsto tropismu uz endotēliju (svara koncentrācija duetā f endotēlijā ir 20-30 reizes lielāka nekā citos audos) un endotēlija glikozaminoglikānu fizioloģiskā loma.

Pirmajos 10-20 dienās piešķiriet dueli f līdz 600 LU (aktivitātes vienības lipoproteīna lipāzes, Lip-Semichesk vienību atbrīvošanai) reizi dienā intramuskulāri un pēc tam 250 LU 2 reizes dienā kapsulās ar atkārtotiem 30-40 dienu kursiem vai nepārtraukti 6-12 mēnešus.

Narkotiku perorālās formas klātbūtne ir īpaši svarīga gadījumos, kad ir svarīgi nodrošināt ilgstošu antitrombotisku terapiju. Rezultāti, kas iegūti ar duo f iecelšanu miokarda infarkta sekundārajai profilaksei, ir ļoti iedrošinoši (6. nodaļa).