Klasifikācija, netiešo antikoagulantu darbības mehānisms

Netiešie antikoagulanti (iekšķīgi lietojamie antikoagulanti) K vitamīna antagonisti (pēdējais nosaukums ir pieņemts angļu valodas literatūrā, un to arvien vairāk lieto krievu valodas literatūrā)

Saskaņā ar ķīmisko struktūru netiešie antikoagulanti ir sadalīti trīs galvenajās grupās:

? monokumarīni - varfarīns, markumārs, syncumar;

? Dikumariny - Dikumarin, tromeksan;

? Neatkarīgi - fenilīns, dipaksīns, omefin. Trešā narkotiku grupa ir zaudējusi visu pasauli, jo to darbība ir nestabilitāte, toksicitāte un vairākas nopietnas blakusparādības.

Atkarībā no hipokoagulācijas efekta sākuma ātruma AED iedarbības ilgums ir sadalīts:

Un - uz ļoti kumulatīviem ar ilgu darbības laiku (syncumar, dicoumarin),

B - preparāti ar vidējām kumulatīvām īpašībām (neodikumarīns); Ātrums (10-12 stundas no uzņemšanas sākuma) ar īsu (aptuveni divu dienu) efektu. Pēdējie ietver varfarīnu - ar agrīnu hipokoagulācijas efektu (salīdzinot ar citiem kumarīniem) un ātru negatīvu izpausmju izskaušanu, samazinot devu vai pilnīgu tās izņemšanu [5,6].

Kumarīnu antikoagulanta iedarbības mehānisms, kā arī indandiona atvasinājumi ir labi pētīti. Tas sastāv no netiešo antikoagulantu un vitamīna K1 konkurences antagonisma.

Ir zināms, ka aknās tiek sintezēti daudzi asins koagulācijas sistēmas faktori, un vairumā gadījumu to biosintēze notiek bez taukos šķīstošā K vitamīna līdzdalības. Tikai četru koagulācijas faktoru (protrombīns, VII, IX un X faktors) sintēze, kā arī divas antikoagulanta olbaltumvielas (proteīns C un S). K vitamīns ir galvenais kofaktors šo sešu koagulācijas faktoru vai antikoagulācijas karboksilēšanas reakcijā, kā rezultātā tie tiek pārvērsti aktīvos proteīnos.

Ir konstatēts, ka aknās K vitamīns ir vismaz trīs dažādās formās. K-vitamīns (hinons) pats par sevi nav bioloģiski aktīvs. Tas kļūst aktīvs tikai pēc atgūšanas hidrohinona formā, kas notiek aknu mikrosomās hinona reduktāzes iedarbības rezultātā. K-vitamīna atkarīgo proteīnu karboksilēšanas procesā K-vitamīna hidrokinons tiek pārvērsts par K-vitamīna epoksīdu, kas pēc epoksīda reduktāzes iedarbības atkal tiek pārvērsts par K vitamīnu. Tādējādi trīs zināmie K 1 vitamīna veidi konsekventi pārvēršas viens otru, veidojot K vitamīna ciklu.

Netiešie antikoagulanti traucē K vitamīna cikla darbību, kavējot K vitamīna epoksīda reduktāzes un, iespējams, hinona reduktāzes darbību. Tajā pašā laikā nepastāv K-vitamīna aktīvās formas veidošanās, kā rezultātā samazinās visu četru K vitamīna atkarīgo asinsreces faktoru sintēze [2,5].

Samazinās K vitamīna atkarīgo asinsreces faktoru koncentrācija plazmā pēc antikoagulanta terapijas sākuma, atkarībā no T 1/2, kas protrombīnam (ti, II faktors) ir no 80 līdz 120 h, IX un X faktoram - 20-30 h un VII faktors - 3-7 h.

Pēc latentā perioda, kas atšķiras katram netiešajam antikoagulantam, protrombīna laiks, ko parasti lieto antikoagulantu terapijas kontrolei, sāk pieaugt. Šis pieaugums galvenokārt ir saistīts ar VII faktora koncentrācijas samazināšanos, kam ir viszemākais T 1/2, bet citu K vitamīna atkarīgo asinsreces faktoru koncentrācija asins plazmā samazinās lēnāk, jo to T 2/2 ir garāks. Pēc 3–7 dienām visu četru K vitamīna atkarīgo asinsreces faktoru koncentrācijas samazināšanās sasniedz gandrīz tādu pašu līmeni, kas ir svarīgs efektīvai trombozes (vēdera) antikoagulanta terapijai.

Parasti netiešo antikoagulantu darbības mehānismu var raksturot ar 1. attēlu.

1. attēls. Antikoagulantu darbības mehānisms

IDA lietošana ir indicēta, ja tas nepieciešams ilgstošai un nepārtrauktai antikoagulanta terapijai vai profilaksei dažādu lokalizācijas vēnu trombozes recidīvā vai recidīvā, jo īpaši augsta ileofemorālā tromboze un iegurņa venozā tromboze, kas nosaka augstu risku.

Nepārtraukta ilgstoša AND lietošana ir indicēta paroksismālai vai pastāvīgai priekškambaru fibrilācijai (īpaši aterosklerotiskai ģenēzei) un intraatrialās trombas gadījumos, kas ir augsts riska faktors smadzeņu insultu attīstībai.

AED ilgstoša lietošana ir paredzēta protēžu sirds vārstuļiem, kad trombembolisko komplikāciju varbūtība ir ļoti augsta, īpaši pirmajos gados pēc protezēšanas. Ilgstoša antitrombotiska terapija ir indicēta vairākiem iedzimtiem vai iegūtajiem trombofilijas gadījumiem: antitrombīna III deficīts, antifosfolipīdu sindroms.

Ilgstoša AND lietošana ir parādīta kombinācijā ar sirds selektīviem b-blokatoriem paplašinātu un hipertrofisku kardiopātiju ārstēšanā, jo, vienlaikus ar sirds mazspējas progresēšanu, pastāv liels risks saslimt ar intrakardiju trombiem un līdz ar to arī dažādu iekšējo orgānu izēmiskiem insultiem. Līdzīga ilgstoša (vismaz 3 mēnešus) ANDE lietošana tiek parādīta pēc heparīnu lietošanas ortopēdijas pacientiem pēc ekstremitāšu locītavu plastikas, kaulu lūzumu (īpaši apakšējo ekstremitāšu) un imobilizētu pacientu ārstēšanai [1.8].

Netiešie antikoagulanti: indikācijas un kontrindikācijas. Pārskats par līdzekļiem

Antikoagulanti ir zāles, kas novērš asins recekļu veidošanos traukos. Šajā grupā ietilpst divas narkotiku apakšgrupas: tiešie un netiešie antikoagulanti. Mēs jau agrāk esam runājuši par tiešajiem antikoagulantiem. Tajā pašā rakstā mēs īsi aprakstījām asins koagulācijas sistēmas normālas darbības principu. Lai labāk izprastu netiešo antikoagulantu darbības mehānismus, mēs iesakām lasītājam iepazīties ar tur pieejamo informāciju, kas notiek normāli - to zinot, jums būs vieglāk uzzināt, kuras koagulācijas fāzes ietekmē turpmāk aprakstītos preparātus un kādas ir to ietekmi.

Netiešo antikoagulantu darbības mehānisms

Šīs grupas zāles ir efektīvas tikai ar tiešu ievadīšanu organismā. Maisot tos ar asinīm laboratorijā, tie neietekmē recēšanu. Viņi darbojas nevis tieši uz asins recekļa, bet ietekmē asinsreces sistēmu caur aknām, izraisot virkni bioķīmisku reakciju, kas rada stāvokli, kas ir līdzīgs hipovitaminozei K. Rezultātā plazmas koagulācijas faktoru aktivitāte samazinās, trombīns veidojas lēnāk un līdz ar to lēnāk veidojas trombīns. trombu

Netiešo antikoagulantu farmakokinētika un farmakodinamika

Nu un diezgan ātri šīs zāles uzsūcas kuņģa-zarnu traktā. Ar asins plūsmu tie sasniedz dažādus orgānus, galvenokārt aknās, kur tie veic savu ietekmi.
Šīs klases dažādu zāļu iedarbība, iedarbības ilgums un eliminācijas pusperiods atšķiras.

Izvadīts no organisma, galvenokārt ar urīnu. Daži klases krāsas krāsas urīns ir rozā.

Zāļu antikoagulantu iedarbību šajā grupā ietekmē asins koagulācijas faktoru sintēze, kas pakāpeniski samazina šī procesa ātrumu. Papildus antikoagulanta iedarbībai šīs zāles samazina bronhu un zarnu muskuļu tonusu, palielina asinsvadu sieniņu caurlaidību, samazina lipīdu saturu asinīs, kavē antigēna reakciju ar antivielu, stimulē urīnskābes izdalīšanos.

Indikācijas un kontrindikācijas lietošanai

Netiešie antikoagulanti tiek izmantoti trombozes un trombembolijas profilaksei un ārstēšanai šādos apstākļos:

• pēc ķirurģiskas iejaukšanās sirdī un asinsvados;
• ar miokarda infarktu;
• TELA - ar plaušu trombemboliju;
• ar priekškambaru mirgošanu;
• ar kreisā kambara aneirisu;
• ar apakšējo ekstremitāšu virspusējo vēnu tromboflebītu;
• ar trombangītu obliterāniem;
• ar iznīcinošu endarterītu.

Kontrindikācijas narkotiku lietošanai šajā grupā ir:

• hemorāģiskā diatēze;
• hemorāģiskais insults;
• citas slimības, kas saistītas ar samazinātu asins koagulāciju;
• palielināta asinsvadu caurlaidība;
• ļaundabīgi audzēji;
• kuņģa čūla un divpadsmitpirkstu zarnas čūla;
• smagi nieru un aknu pārkāpumi;
• perikardīts;
• miokarda infarkts, kam seko augsts asinsspiediens;
• grūtniecības periods;
• šīs zāles nevajadzētu lietot menstruāciju laikā (2 dienas pirms plānotā sākuma, to medikamenti tiek atcelti) un agrīnā pēcdzemdību periodā;
• piesardzīgi parakstot vecāka gadagājuma un vecāka gadagājuma pacientus.

Darbības un netiešo antikoagulantu lietošanas iezīmes

Atšķirībā no tiešajiem antikoagulantiem šīs grupas zāļu ietekme uzreiz netiek parādīta, bet, tā kā aktīvā viela uzkrājas orgānos un audos, tas ir, lēni. Tieši pretēji, viņi darbojas ilgāk. Šīs klases dažādu zāļu ātrums, iedarbības spēks un uzkrāšanās pakāpe ir atšķirīga.

Tos lieto tikai mutē vai iekšķīgi. Intramuskulāri, intravenozi vai subkutāni nevar lietot.

Pārtrauciet terapiju ar netiešiem antikoagulantiem nekavējoties, bet pakāpeniski - lēnām samazinot devu un palielinot laiku starp zāļu lietošanu (līdz 1 reizi dienā vai pat katru otro dienu). Pēkšņa zāļu lietošanas pārtraukšana var izraisīt pēkšņu protrombīna līmeņa paaugstināšanos asinīs, kas izraisīs trombozi.

Šīs grupas zāļu pārdozēšanas vai ilgstošas ​​lietošanas gadījumā tie var izraisīt asiņošanu, un tas būs saistīts ne tikai ar asins koagulācijas samazināšanos, bet arī ar kapilāru sieniņu caurlaidības palielināšanos. Reti šādā situācijā parādās asiņošana no mutes un deguna gļotādas, asiņošana no kuņģa-zarnu trakta, asiņošana muskuļos un locītavas dobumā, kā arī asinis urīnā, mikro- vai bruto asiņošana.

Lai izvairītos no iepriekš aprakstīto komplikāciju rašanās, ārstēšanas laikā ar netiešajiem antikoagulantiem nepieciešams rūpīgi uzraudzīt pacienta stāvokli un asins recēšanas laboratorijas parametrus. Reizi 2-3 dienās un dažos gadījumos biežāk jānosaka protrombīna laiks un jāpārbauda urīns, lai tajā atrastu sarkano asins šūnu klātbūtni (hematūrija, tas ir, asinis urīnā ir viena no pirmajām narkotiku pārdozēšanas pazīmēm). Lai iegūtu pilnīgāku kontroli, papildus protrombīna saturam asinīs jānosaka arī citi rādītāji: tolerance pret heparīnu, recalcifikācijas laiks, protrombīna indekss, plazmas fibrinogēns, protrombīna saturs ar divpakāpju metodi.

To nevajadzētu nozīmēt vienlaicīgi ar šīm zālēm - salicilātu grupu (jo īpaši acetilsalicilskābi), jo tās veicina brīvā antikoagulanta koncentrācijas paaugstināšanos asinīs.

Netiešo antikoagulantu grupas zāles faktiski ir maz. Tie ir neodikumarīns, acenokumarols, varfarīns un feninīds.
Apsveriet katru no tiem sīkāk.

Neodikoumarīns (Pelentan, Trombarin, Dikumaril)

Ja norīšana tiek absorbēta salīdzinoši ātri, eliminācijas pusperiods ir 2,5 stundas, izdalās ar urīnu ne sākotnējā formā, bet metabolisma veidā.

Paredzamā zāļu iedarbība sāk parādīties 2-3 stundas pēc tās ievadīšanas, sasniedz maksimumu 12-30 stundu laikā un ilgst vēl divas dienas pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas.

To lieto atsevišķi vai papildus heparīna terapijai.

Form atbrīvot - tabletes.

Dozēšana atbilstoši shēmai, maksimālā dienas deva - 0,9 g Deva ir izvēlēta atkarībā no protrombīna laika rādītājiem.

Acenokumarols (Syncumar)

Labi uzsūcas iekšķīgi. Tam ir kumulatīva iedarbība (tas nozīmē, ka tas darbojas, kad pietiekamā daudzumā tas savāc audos). Maksimālā iedarbība tiek novērota 24-48 stundas pēc ārstēšanas uzsākšanas ar šo medikamentu. Pēc atcelšanas tās normālais protrombīna līmenis tiek noteikts pēc 48-96 stundām.

Form atbrīvot - tabletes.

Ņemiet iekšā. Pirmajā dienā ieteicamā deva ir 8–16 mg, turklāt zāļu devas ir atkarīgas no protrombīna vērtības. Parasti uzturošā deva ir 1-6 mg dienā.
Iespējama paaugstināta pacienta jutība pret šo narkotiku. Alerģisku reakciju gadījumā tā ir jāatceļ.

Fenindions (fenilīns)

Asins koagulācijas samazināšanās tiek konstatēta pēc 8-10 stundām pēc zāļu lietošanas, sasniedz maksimumu aptuveni dienas laikā. Tam ir izteikta kumulatīvā ietekme.

Form atbrīvot - tabletes.

Sākotnējā deva ir pirmajās 2 dienās, 0,03-0,05 g trīs reizes dienā. Tālākas zāļu devas tiek izvēlētas individuāli atkarībā no asins parametriem: protrombīna indeksam nevajadzētu būt mazākam par 40-50%. Maksimālā atsevišķā deva - 0,05 g, dienā - 200 mg.

Ārstējot ar fenilīnu, var notīrīt ādu un mainīt urīna krāsu. Ja parādās šie simptomi, nomainiet fenyndionu ar citu antikoagulantu.

Varfarīns (varfarīns)

Kuņģa-zarnu traktā pilnībā uzsūcas. Pusperiods ir 40 stundas. Antikoagulantu iedarbība sākas 3-5 dienas pēc ārstēšanas uzsākšanas un ilgst 3-5 dienas pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas.

Pieejams tabletēs.
Sākt ārstēšanu ar 10 mg vienu reizi dienā, pēc 2 dienām deva tiek samazināta 1,5-2 reizes - līdz 5-7,5 mg dienā. Terapija tiek veikta, kontrolējot asins INR vērtību (starptautiskā normalizētā attiecība). Dažās klīniskās situācijās, piemēram, gatavojoties ķirurģiskai ārstēšanai, ieteicamās zāļu devas atšķiras un tiek noteiktas individuāli.

Uzlabojiet varfarīna aspirīna un citu nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu - heparīna, dipiridamola, simvastatīna - antikoagulantu iedarbību. Holestiramīna, K vitamīna, caurejas līdzekļu, paracetamola vājināšanas efekts lielā devā.

Netiešie antikoagulanti ir ļoti nopietnas zāles, kas, lietojot neprofesionāli, var izraisīt vairākas nopietnas, pat dzīvībai bīstamas komplikācijas. Iepriekšminētā informācija ir paredzēta tikai informatīviem nolūkiem. Nekādā gadījumā neparedziet šīs zāles sev vai saviem mīļajiem: jūs varat noteikt, vai jums tās vajag, un arī tikai ārsts var izvēlēties efektīvu un drošu devu!

Kurš ārsts sazinās

Parasti kardiologs, sirds ķirurgs, flebologs vai asinsvadu ķirurgs nosaka netiešas darbības pret trombocītu darbību. Ja pacients šos medikamentus lieto ilgu laiku (piemēram, varfarīnu priekškambaru fibrilācijā), tad terapeits var uzraudzīt to efektivitāti.

Netiešie antikoagulanti

Šīs grupas zāles bieži sauc par perorāliem antikoagulantiem (PA). Saskaņā ar darbības mehānismu tie ir K vitamīna antagonisti, kuriem ir būtiska nozīme vairāku nozīmīgu asinsreces faktoru sintēzes pēdējā posmā.

Daudzu koagulācijas faktoru pāreja uz aktīvo formu notiek to glutamīnskābes atlikumu karboksilēšanas rezultātā ar K vitamīnu. Karboksilēšanas laikā K vitamīns tiek oksidēts uz epoksīdu, un pēc tam epoksīda reduktāze tiek atjaunota aktīvajā formā. PA inhibē epoksīda reduktāzi, novēršot K vitamīna reģenerāciju. Šī blokādes rezultātā tiek traucēts karboksilēšanas process un veidojas neaktīvi K vitamīna atkarīgi koagulācijas faktori (II, VII, IX, X, proteīni C un S).

Tādējādi PAs inhibē II, VII, IX un X koagulācijas faktorus, izraisot asins koagulācijas palēnināšanos un tās aktivācijas bloķēšanu ar ārējo ceļu (caur VII faktoru). Jāatceras, ka vienlaikus ar koagulācijas faktoriem tiek nomākti arī dabīgie antikoagulanti - proteīns C un tā kofaktora proteīns S, kas ir ļoti svarīgs, jo pārkāpj līdzsvaru starp koagulācijas un antikoagulācijas sistēmām.

Sakarā ar to, ka iepriekš sintezētie aktīvie koagulācijas faktori turpina cirkulēt asinīs kādu laiku, PA iedarbība notiek lēni, aizkavējot 24-48 stundas.

Galvenā PA darbības kontroles metode ir protrombīna laiks (PT), kas atspoguļo plazmas koagulācijas faktoru darbu, ja to aktivizē ārējs mehānisms. Kopš tā laika PV vērtība ir atkarīga no laboratorijā izmantotās tromboplastīna, tad precīzākai novērtēšanai ir ierasts aprēķināt protrombīna indeksu (PI): normālās plazmas PV attiecība pret pētāmās plazmas PV, izteikta procentos. Starptautiskā normalizētā attiecība (INR) arvien vairāk tiek izmantota kā pētāmās plazmas PV attiecība pret normālās plazmas PV, kas paaugstināta līdz tādam līmenim, kas ir vienāds ar "starptautisko jutīguma indeksu", kas iegūts, salīdzinot laboratorijā izmantoto tromboplastīnu ar PVO reģistrēto standartstandartu.

Tādējādi PA iedarbība izpaužas kā PW pagarināšanās, samazinot PI un palielinot INR.

Monokumarīns

Varfarīns (Coumadin)

Darbības sākums līdz 12-48 stundām, maksimālais efekts 3-5 dienas, darbības ilgums līdz 5 dienām.

Indikācijas: trombozes un trombembolijas profilakse; atkārtots miokarda infarkts; akūta venoza tromboze un plaušu trombembolija (kopā ar heparīnu); pēcoperācijas tromboze; sagatavošanās kardioversijai par priekškambaru fibrilāciju; trombozes ķirurģiska vai trombolītiska ārstēšana (papildus); protēzes sirds vārsti un asinsvadi (ieskaitot kombinācijā ar acetilsalicilskābi); hroniska priekškambaru mirgošana; sekundārā miokarda infarkta profilakse; perifēro artēriju tromboze.

Kontrindikācijas: akūta asiņošana; smaga aknu un nieru darbība; smaga nekontrolēta hipertensija; grūtniecība un zīdīšanas periods.

Lietošana: Dienas deva perorāli vienā un tajā pašā dienas laikā. Sākotnējā Vf deva parasti ir 2,5-5 mg (1-2 tabletes pa 2,5 mg). Vēl viena dozēšanas shēma tiek noteikta individuāli, atkarībā no starptautiskās normalizētās attiecības (INR) līmeņa. Akūtas trombozes gadījumā Vf tiek kombinēts ar heparīnu, kas tiek atcelts tikai pēc Vf antikoagulanta iedarbības sākuma (3-5 dienas ārstēšanai).

Ieejas iezīmes operāciju laikā

Pacientiem, kuri lieto varfarīnu, pēkšņi pārtraucot tās uzņemšanu, palielinās trombembolijas risks. No otras puses, turpinot saņemt pēcoperācijas asiņošanas draudus. Tādēļ varfarīnu pārtrauc aptuveni 4 dienas pirms operācijas, lai INR samazinātu līdz 1,5 un zemāk. Varfarīna aizvietošanai parasti tiek izmantota heparīna intravenoza infūzija, kas turpinās līdz stundām pirms operācijas; ātrums tiek saglabāts, pamatojoties uz ACPV datiem (aktivētais daļējs protrombīna laiks) robežās no 1,5 līdz 2,5. Ja pēc operācijas ir nepieciešama pilna antikoagulācija, tad heparīna infūzija tiek uzsākta 12 stundas pēc tās (operācijas) pārtraukšanas, pārbaudot ACPV ik pēc 4 - 6 stundām. Varfarīna uzņemšana sākas, kad pacients var pieņemt iekšķīgi lietojamus preparātus. Alternatīva intravenozai heparīnai ir zemas molekulmasas heparīna subkutāna ievadīšana. Tomēr jāatceras, ka šāda heparīna iedarbības ilgums ir lielāks nekā parasti.

Pacientiem, kuri ir lietojuši varfarīnu vismaz 3 mēnešus, parasti nav nepieciešams ievadīt pirmsoperācijas heparīnu, bet tie jāsaņem pēcoperācijas periodā, līdz sākas varfarīna ievadīšana un darbība.

Iekšējās ķirurģijas praksē varfarīnu var ordinēt pacientiem, kuriem nepieciešama ilgtermiņa profilakse tikai saskaņā ar šādu shēmu: zāļu ievadīšana 2,5-5 mg devā tiek uzsākta 3–5 dienas pēc operācijas ar heparīnu. Sasniedziet vēlamo efektu (t.i., nosakot INR ar biežumu 1 reizi dienā, iegūst 2 secīgus rezultātus diapazonā no 2,0 līdz 3,0), tad heparīna deva tiek samazināta un 1–2 dienu laikā tiek atcelta. Turklāt varfarīna devas tiek noteiktas individuāli, kontrolējot INR 1. nedēļā katru dienu, tad, tā kā hipokoagulācijas līmenis ir stabils, kontroles attiecība pakāpeniski samazinās.

Monitoringa terapija tiek veikta atbilstoši INR līmenim. Šo parametru sākotnēji nosaka un pēc tam katru dienu pirmajās ārstēšanas dienās vai vismaz 1 reizi 2-3 dienās ar lēnāku devu izvēli. Ja mērķa INR līmenis tiek sasniegts divos atkārtotos pētījumos, nākamie asins paraugi tiek ņemti reizi nedēļā. Ja mēneša laikā INR saglabājas stabils, INR kontroles testus veic reizi 4-8 nedēļās.

Pirms kardioversijas veikšanas tiek parakstīts varfarīna terapijas kurss (retāk aspirīns). Lai nodrošinātu, ka asins recēšanas pakāpe ir pieņemamā līmenī, veic asins analīzi, lai noteiktu protrombīna indeksu (PTI) vai starptautisko normalizēto attiecību (INR).

Blakusparādības un komplikācijas: asiņošana (0,9-2,7%), pastiprināta asiņošana, asiņošana, reti caureja, paaugstināts transamināžu līmenis, vaskulīts, ekzēma, ādas nekroze, alopēcija, ļoti reti, zilā pirksta sindroms.

Dikumarīni

Patiesība

Darbības sākums pēc 12-24 stundām, maksimālais efekts 2-3 dienas, darbības ilgums līdz 4 dienām.

Indikācijas, kontrindikācijas, blakusparādības un komplikācijas: skatīt Vf.

Lietošana: sākotnējās devas 4-8 mg. Uzturošās devas nosaka INR mērķa līmenis.

Patiesības

Fenilīns (Atrombons, Fenindions, Emandions, Trombosols, Trombofēns)

Darbības sākums pēc 8-10 stundām, maksimālais efekts pēc 24-30 stundām, darbības ilgums līdz 3-4 dienām.

Indikācijas, kontrindikācijas, blakusparādības un komplikācijas: skatīt Vf.

Lietošana: sākotnējās devas 30-60 mg. Uzturošās devas nosaka INR mērķa līmenis.

Trombolītisks

Zāles stimulē endogēno fibrinolīzi - dabisku mehānismu iegūto asins recekļu iznīcināšanai.

Asins fibrinolītiskā sistēma sastāv no plazminogēna un ar to saistītajiem enzīmiem, un tās funkcija ir novērst lieko fibrīna recekļu veidošanos, lai atjaunotu asinsvadus.

Plasminogēns ir glikoproteīns, ko sintezē aknās un pastāvīgi cirkulē plazmā, tas spēj saistīties ar asins recekļa fibrīnu. Pēc fermentācijas konversijas (aktivācijas) plazmīns veidojas no neaktīvas plazminogēna - serīna proteāzes, kas šķeļ fibrīnu, fibrinogēnu, kā arī V un VIII, XII asins recēšanas faktorus, samazina trombocītu saķeri un izraisa to sadalīšanos.

Galvenais un specifiskais plazminogēna aktivators ir audu plazminogēna aktivators (TAP), ko ražo endotēlija šūnas. TAP darbības mehānismu var iedalīt trīs posmos: a) TAP saistās ar plazminogēnu, kas atrodas fibrīnā, veidojot trīskāršu kompleksu; b) TAP veicina plazminogēna iekļūšanu fibrīnā, pārvēršot plazminogēnu plazmīnā; c) iegūtais plazmīns sašķeļ fibrīnu un tādējādi iznīcina trombu.

Daži endogēni (urokināzes vai urokināzes tipa plazmasogēna, XII faktora, kallikreīna, kinīnu) un eksogēno faktoru (bakteriālā streptokināze un stafilokināze) aktivitātes spēj aktivizēt arī plazminogēnu.

Mūsdienu fibrinolītiskie (trombolītiskie) līdzekļi balstās uz plazmīna veidošanās stimulēšanu no endogēnās plazminogēna, nevis plazmīna ievadīšanas no ārpuses.

Klasifikācija

Starp trombolītiskiem līdzekļiem - plazminogēna aktivatori ir:

- baktēriju preparāti (streptokināze, anistreplaza, stafilokināze), t

- plazminogēna aktivatora audu preparāti (ieskaitot rekombinanto un mutantu TAP), t

- urokināze un tās analogi utt.

Pirmajai trombolītisko līdzekļu (streptokināzes, urokināzes) paaudzei nav fibrīna specifiskuma, t.i. aktivizē gan fibrīna saistīto, gan brīvi cirkulējošo plazminogēnu. Tas noved pie būtiskas sistēmiskas fibrinolīzes, fibrinogēna un antiplasmīna izsīkuma, kas palielina asiņošanas risku.

Otrajai trombolītisko vielu paaudzei (TAP preparāti, prourokināzes preparāti, anistreplaza, stafilokināze) ir raksturīga augsta plazminogēna specifika, kas saistīta ar fibrīnu, lai gan tā izraisa mērenu sistēmisku fibrinolīzi, ko papildina paaugstināts intrakraniālas asiņošanas risks.

Trešās paaudzes zāles (TAP - reteplāzes, teneteplaza, monteplāzes, lanoteplaza, kimāzes molekulas, kas satur TAP vai urokināzes aktīvos fragmentus), kā arī augsta selektivitāte ir dažādas papildu priekšrocības, daudzas no šīm zālēm joprojām tiek veiktas klīniskos pētījumos.

Lielākā daļa pētīto un lietoto trombolītisko līdzekļu ir streptokināze un alteplāze (TAP preparāts).

Trombolītisko līdzekļu lietošanas vispārīgie principi

1. Trombolītiskie līdzekļi jālieto pēc iespējas ātrāk pēc pirmajiem trombozes simptomiem. Vislabākie trombolīzes rezultāti ar ACS ar ST paaugstināšanos tiek novēroti pirmo 1-4 stundu laikā pēc klīnisko simptomu rašanās, tādēļ sākas trombolīze, negaidot pētījumu rezultātus par miokarda nekrozes marķieriem, jo ​​īpaši tāpēc, ka MI pirmajās stundās rezultāts var būt negatīvs. Laiks no pacienta uzņemšanas līdz trombolīzes sākumam nedrīkst pārsniegt 30 minūtes.

2. Galvenās indikācijas trombolītisko vielu noteikšanai: IM ar ST pacēlumu, masveida plaušu trombemboliju, trombozi un perifēro artēriju trombemboliju, sirds mākslīgo vārstu trombozi, asinsvadu šuntiem un katetriem;

3. Trombolītiskās iedarbības smagums ir atkarīgs no ievadītās zāles devas, ja deva ir nepietiekama, narkotiku inaktivē antiplasmīns, ja tas ir pārmērīgs, tas var izraisīt izteiktu sistēmisku fibrinolīzi ar bīstamu asiņošanu;

4. Narkotiku izraisīta fibrinolīze ir saistīta ar asins trombogēnuma reakcijas palielināšanos (galvenokārt trombocītu aktivācijas dēļ), tādēļ, lai novērstu atkārtotu pārklāšanos ACS (15-20% pacientu), ir nepieciešams noteikt antitrombotiskas zāles (aspirīnu) un antitrombīnus (heparīnus w / w) līdz vairākas dienas;

5. 10-40% pacientu ar artēriju trombozi trombolītiskie līdzekļi var būt neefektīvi. Iespējamie iemesli trombolīzes neefektivitātei ar ACS ir: neitrombotiska artēriju oklūzija (plākšņu asiņošana, atdalīšanās, sasprindzinājums ar audu gabalu pēc PCI, smags spazmas kokaīna saindēšanās gadījumā), slikta trombolītisko līdzekļu pieejamība (perfūzijas traucējumi kardiogēna šoka vai sirds vēža dēļ, kā arī plāns apkakle vai aksesuārs)

6. Galvenā trombolītiskās terapijas komplikācija ir asiņošana, t.sk. intrakraniāla asiņošana. Alerģiskas reakcijas ir raksturīgas arī streptokināzei un anistreplāzei (APSAC), un retos gadījumos anafilaktiskais šoks. Ja nepieciešams, atkārtota fibrinolīze laikā no 5 dienām līdz 12-24 mēnešiem pēc iepriekšējās streptokināzes vai APSAC lietošanas, ir nepieciešams izmantot citus trombolītiskos līdzekļus, lai novērstu pretestību un anafilaksi, jo iespējama anti-streptokoku antivielu ražošana;

7. Tā kā visi trombolītiskie līdzekļi ir olbaltumvielu medikamenti, tos ievada intravenozi (retāk iekšķīgi), nesajaucot ar citām zālēm. Īsās eliminācijas pusperioda dēļ, lai realizētu šo efektu, ir nepieciešama relatīvi garš vai atkārtots intravenozas zāļu infūzijas. Izņēmumi ir zāles ar garāku pussabrukšanas periodu (anistreplaz, reteplāze, tenekteplaz), ko var ievadīt vienu reizi bolus, kas ir ērti slimnīcā;

8. Nepieciešama pastāvīga pacienta uzraudzība vismaz 3 un labāk - 24 stundas pēc trombolīzes sākuma, lai novērtētu tā efektivitāti un savlaicīgu komplikāciju atpazīšanu.

Indikācijas trombolītisko vielu noteikšanai ACS

Galvenā indikācija ir MI ar ST segmenta paaugstināšanos pirmo 12 stundu laikā no klīnisko simptomu rašanās.

Kontrindikācijas trombolītiku iecelšanai

Absolūts: jebkuras dabas intrakraniāla asiņošana; intrakraniāls ļaundabīgs audzējs (primārs vai metastātisks); išēmisks insults 3 mēnešus; aizdomas par aortas dalīšanu; aktīva asiņošana; 3 pēdējo mēnešu laikā ir bijuši lieli galvas trauma vai sejas trauma.

Relatīvais (ņemot vērā iespējamo ieguvumu un risku): ilgstoša smaga slikti kontrolēta hipertensija (AH) vēsturē; anamnēzē išēmiska insults vairāk nekā pirms 3 mēnešiem, demence; traumatiska vai ilgstoša (> 10 minūtes) kardiovaskulāra atdzīvināšana, trauma vai liela ķirurģija, ieskaitot tīklenes lāzerterapiju

2. Antikoagulanti. Heparīna un netiešo antikoagulantu darbības mehānisms. Pieteikums. Komplikācijas. Tiešo un netiešo darbību antikoagulantu antagonisti.

Antikoagulanti tieši veic darbības veidu:

heparinoīdi - traxiparīns, enoksiparīns

kompleksu preparāti (saistoši Ca) - Trilon-B (EDTA) un citrāta-Na

antikoagulanti netieša darbība:

kumarīna atvasinājumi - neodikumarīns, syncumar, varfarīns, fepromarons

indandiona atvasinājumi - fenilīns

aspirīns (mazās devās)

Heparīna darbības mehānisms:

Heparīns ir skāba mukopolisaharīds, kas satur lielu daudzumu sērskābes atlikumu ar negatīvu lādiņu. Ietekmē pozitīvi lādētos asinsreces faktorus.

Farmakoloģiskā grupa: tiešas darbības antikoagulanti.

Darbības mehānisms: antitrombotiska iedarbība, kas saistīta ar tās tiešo iedarbību uz asins koagulācijas sistēmu. 1) negatīvās uzlādes dēļ tas bloķē I fāzi; 2) Piesaistoties plazmas antitrombīnam III un mainot molekulas konformāciju, heparīns veicina antitrombīna III paātrinātu paātrinājumu asins koagulācijas faktoru aktīvajos centros => trombu veidošanās inhibīcija - P fāzes pārkāpums;

3) fibrīna - III fāzes veidošanās pārkāpums; 4) palielina fibrinolīzi.

Ietekme: samazina trombocītu agregāciju, palielina asinsvadu caurlaidību, stimulē ķēdes cirkulāciju, ir spazmolītiska iedarbība (adrenalīna antagonists), samazina holesterīna un triglicerīdu līmeni serumā.

Pielietojums: akūtu miokarda infarktu, galveno vēnu un artēriju trombozi un emboliju, smadzeņu asinsvadus, lai saglabātu asins cirkulācijas stāvokli mākslīgajā asinsrites aparātā un hemodialīzes iekārtās. Blakusparādības: asiņošana, alerģiskas reakcijas, trombocitopēnija, osteoporoze, alopēcija, hipoaldosteronisms.

Kontrindicēts hemorāģiskā diatēze, ar paaugstinātu asinsvadu caurlaidību, asiņošanu, subakūtu bakteriālu endokardītu, smagiem aknu un nieru pārkāpumiem, akūtu un xr. Leikēmija, aplastiska un hipoplastiska anēmija, vēnu gangrēna.

Heparīna antagonists ir protamīna sulfāts, ubiquin, tolluidine blue.

Netiešas darbības antikoagulantu antagonists: K vitamīns (vikasols)

3. Pacientam ar pneimoniju, kura ķermeņa temperatūra bija 37,8 ° C, sākās antibiotiku terapijas kurss. Pēc 2 x injekcijām pacienta stāvoklis uzlabojās, bet tad karstums palielinājās, ķermeņa temperatūra sasniedza 39 °. Ārsts neatcēla antibiotiku, bet noteica bagātīgu dzērienu, diurētiku, C vitamīnu, prednizonu. Pacienta stāvoklis ir uzlabojies. Kādu antibiotiku varētu ārstēt pacients (tikai viena atbilde ir pareiza)?

Baktericīdu iedarbība

 baktēriju masveida nāve ar endotoksīnu (pirogēnu)  ​​siltumu

pārmērīga dzeršana + diurētiķis урет piespiedu diurēzi ar pirogēnu izdalīšanos no organisma

C vitamīns - pastiprinoši redoksu procesi

- pielāgošanās spēja un rezistence pret infekciju it ir antitoksiska iedarbība, pateicoties kortikosteroīdu ražošanas stimulācijai

Membrānas caurlaidība pretiekaisuma iedarbībā

prednizona pret toksisko iedarbību:

 endogēnu un eksogēnu vielu iznīcināšanā iesaistīto aknu enzīmu aktivitāte

Baktēriju šūnu sienas sintēzes pārkāpšana:

Netiešo antikoagulantu darbības mehānisms un īpašības

Antikoagulanti - zāles, kas novērš asins recekļu veidošanos - asins recekļi asinīs. Šī narkotiku grupa nodrošina divas zāļu vielu apakšgrupas: tieša un netieša darbība. Šajā rakstā mēs runāsim par netiešiem antikoagulantiem.

Darbības mehānisms

Zāles ir efektīvas tikai pēc tiešas ievadīšanas pacientam. Ja sajaucas ar asinīm laboratorijā, koagulācijas process nemainās, tāpēc tām nav ietekmes uz asins recēšanu. Darbības mehānisms nav tieša iedarbība uz asins recekli, bet mediācijas procesu rezultātā organismā - ietekmē asinsreces sistēmu caur aknu sistēmu (aknu audos), provocējot dažus bioķīmiskus procesus, kuru fonā veidojas stāvoklis, kas ir līdzīgs K vitamīna trūkumam organismā. Rezultātā asinsreces faktoru aktivitāte plazmā samazinās, trombīns tiek sintezēts daudz lēnāk, un tādēļ asins recekļu veidošanās, asins receklis, ir novēlota.

Farmakokinētiskais un farmakodinamiskais mehānisms

Visi šie netiešie antikoagulanti labi uzsūcas gremošanas traktā. Ar asinsriti sasniedz dažādus iekšējos orgānus, galvenokārt aknās, un tas ir viss darbības mehānisms.

Dažādās klases sākuma ātrums, rezultāta ilgums un pusperiods atšķiras. Izslēgts no ķermeņa galvenokārt caur nieru sistēmu ar urīnu. Daži produkti var krāsot urīnu sārtā nokrāsā.

Narkotiku antikoagulantu iedarbība ir veids, kā kavēt hemocagulācijas faktoru veidošanos, tas un pakāpenisks modelis samazina attiecīgā procesa ātrumu. Turklāt tie samazina bronhu un zarnu muskuļu komponenta toni, palielina asinsvadu sieniņu caurlaidību, samazina lipīdu līmeni asinīs, nomāc antigēna / antivielu kompleksa veidošanos, aktivizē urīnskābes izvadīšanu no organisma.

Norādes un kontrindikācijas iecelšanai

Netiešie antikoagulanti ir paredzēti asins recekļu veidošanās un trombembolijas profilaksei un ārstēšanai šādās situācijās:

• pēc vaso un sirds operācijas;
• kardioinfarkts;
• TELA;
• Priekškambaru aritmija;
• kreisā kambara aneurizma;
• pēdu virsmas vēnu tromboflebīts;
• tromboangiitis obliterans un endarterīts obliterans.

Kontrindikāciju sarakstā jāiekļauj:

• hemorāģiskā diatēze un insults;
• citi patoloģiski procesi, kas ir saistīti ar zemu asins koagulāciju;
• palielināta asinsvadu caurlaidība;
• ļaundabīgi audzēju veidojumi;
• čūlas čūla un 12 divpadsmitpirkstu zarnas čūla;
• smagi nieru un aknu sistēmas traucējumi;
• perikardīts;
• kardioinfarkts, ko papildina paaugstināts asinsspiediens;
• grūtniecība;
• menstruācijas (48 stundas pirms to uzsākšanas, uzņemšana ir jāatceļ);
• agrīnā pēcdzemdību periodā;
• vecāka gadagājuma cilvēkiem un veciem cilvēkiem (parakstīti piesardzīgi).

Īpašas iezīmes

Tie atšķiras no tiešajiem antikoagulantiem, jo ​​rezultāts izpaužas no šīm zālēm pēc kāda laika - kā aktīvā viela uzkrājas audos. Tomēr ilgums ir daudz ilgāks.

Dažādu līdzekļu ātrums, ietekmes spēks un kumulācijas līmenis atšķiras. Lieto tikai perorāli. Parenterāla zāļu lietošana ir stingri aizliegta.

Ieteicams nekavējoties pārtraukt ārstēšanu, bet lēnā tempā samazinot devu un palielinot laika intervālu starp devām (līdz vienai devai dienā vai ik pēc 48 stundām). Pēkšņa anulēšana var izraisīt pēkšņu protrombīna līmeņa paaugstināšanos plazmā, kas izraisa trombozi.

Pārdozēšana vai pārāk ilgi lietošana var izraisīt asiņošanu, un tās būs saistītas gan ar asins recēšanas spēju samazināšanos, gan ar kapilārā sienas caurlaidības palielināšanos. Reti, šajā gadījumā, asiņošana veidojas no mutes dobuma un deguna gļotādas dobuma, kuņģa-zarnu trakta, muskuļu šķiedrām un locītavas dobuma, un asinīs ir iespējama makro- vai mikrohemūrijas urīna parādīšanās. Lai izvairītos no šo komplikāciju veidošanās, terapijas laikā rūpīgi jāuzrauga pacienta stāvoklis un hemocoagulācijas rādītāji. Ik pēc 48-72 stundām un dažreiz biežāk ieteicams uzraudzīt protrombīna laiku un analizēt sarkano asins šūnu klātbūtni urīnā (tas ir viens no pirmajiem narkotiku pārdozēšanas rādītājiem). Lai veiktu pilnīgu novērošanu, papildus protrombīna līmenim ir nepieciešams novērtēt citus rādītājus: toleranci pret heparīnu, recalcifikācijas laiku, protrombīna indeksu, fibrinogēna plazmu, protrombīna koncentrāciju, izmantojot divpakāpju metodi. Salicilātu grupas zāles nav ieteicams lietot paralēli, jo pēdējie izraisa brīvā antikoagulanta līmeņa paaugstināšanos plazmā.

Šīs grupas pārstāvji ir neodikumarīns, acenokumarols, feninīds un varfarīns.

1. Neodikumarīns un tā analogi. Ātra uzsūkšanās, kuru pusperiods ir 2,5 stundu robeža, tiek izvadīts no organisma ar urīnu kā apmaiņas produktus. Rezultāts rodas pēc 2-3 stundām pēc ievadīšanas, maksimālais asinīs - pēc 12-30 stundām un ilgst 48 stundas pēc līdzekļu izņemšanas.
   To lieto gan neatkarīgi, gan kombinācijā ar heparīnu.
2. Acenokumarols. Laba absorbcija gremošanas traktā. Raksturīga kumulatīva darbība. Maksimālais rezultāts tiek konstatēts pēc 24-48 stundām no ārstēšanas sākuma. Pēc pārtraukšanas protrombīna līmenis tiek konstatēts 2 - 3 dienas vēlāk.
3. Fenindions (fenilīns). Asins koagulācijas samazināšanos novēro pēc 8 - 10 stundām, maksimāli - pēc 24 stundām.
4. Varfarīns. Gremošanas traktā pilnībā uzsūcas. Pusperiods ir 40 stundas, un antikoagulantu iedarbība notiek pēc 72-120 stundām un ilgst 3-5 dienas. pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas.

Netiešie antikoagulanti: klasifikācija, darbības mehānisms, farmakokinētika

Klasifikācija

• Indan-1-3-diona atvasinājumi [feninīds (piemēram, fenīns)];
• 4-hidroksi-kumarīna atvasinājumi (varfarīns, acenokumarols).

Darbības mehānisms un farmakoloģiskā iedarbība

• K-vitamīna atkarīgo koagulācijas faktoru veidošanās samazināšanās aknās: protrombīna (II), VII, IX un X faktori, kas noved pie trombīna līmeņa, kas ir galvenais asins koagulācijas enzīms.
• Antikoagulantu sistēmas proteīnu veidošanās samazināšanās: proteīns C un proteīns S. Vienlaikus dabiskā antikoagulanta proteīna C līmenis tiek samazināts ātrāk nekā K vitamīna atkarīgo koagulācijas faktoru veidošanās samazināšanās. Šī iedarbība ir īpaši izteikta, ja terapijas sākumā lieto lielas antikoagulantu devas (vairāk nekā 10 mg varfarīna vai 8 mg acenokumarola) un var izraisīt vēnu trombozes veidošanos. NACG devas titrēšana ļauj izvairīties no šīm komplikācijām.

Farmakokinētika

Uzmanību!
Diagnozi un ārstēšanu nosaka tikai ārsts ar pilnu darba laiku.
Zinātniskās un medicīniskās ziņas par pieaugušo un bērnu slimību ārstēšanu un profilaksi.
Ārvalstu klīnikas, slimnīcas un kūrorti - eksāmens un rehabilitācija ārzemēs.
Izmantojot materiālus no vietnes, ir nepieciešama aktīvā saite.

Farmakoloģiskā grupa - antikoagulanti

Apakšgrupu preparāti ir izslēgti. Iespējot

Apraksts

Antikoagulanti parasti inhibē fibrīna pavedienu izskatu; tie novērš asins recekļu veidošanos, veicina jau radušos asins recekļu veidošanos, palielina endogēno fibrinolītisko enzīmu ietekmi uz asins recekļiem.

Antikoagulanti ir iedalīti 2 grupās: a) tiešie antikoagulanti - ātras darbības (nātrija heparīns, kalcija suproparīns, nātrija enoksaparīns uc), kas ir efektīvi in ​​vitro un in vivo; b) netiešie antiakoagulanti (K vitamīna antagonisti) - ilgstošas ​​darbības (varfarīns, fenindions, acenokumarols uc), darbojas tikai in vivo un pēc latentā perioda.

Heparīna antikoagulanta iedarbība ir saistīta ar tiešu ietekmi uz asins koagulācijas sistēmu, jo veidojas kompleksi ar daudziem hemocoagulācijas faktoriem, un tas izpaužas kā I, II un III koagulācijas fāžu inhibīcija. Heparīns tiek aktivizēts tikai antitrombīna III klātbūtnē.

Netiešās darbības antikoagulanti - oksikumarīna, indandiona atvasinājumi, konkurētspējīgi inhibē K vitamīna reduktāzi, kas inhibē pēdējo aktivāciju organismā un aptur K-vitamīna atkarīgo plazmas hemostāzes faktoru sintēzi - II, VII, IX, X.

Netiešie antikoagulanti darbības mehānisms

1 Var būtiski atšķirties dažādiem pacientiem un tajā pašā pacientā.
2 Nosakot pēc iedarbības uz INR, galvenokārt atspoguļojas funkcionālā VII faktora (T_1/2 aptuveni 6 stundas).
3 Saskaņā ar ietekmi uz INR.
4 Laiks, kurā INR atgriežas pirms ārstēšanas.

Faktori, kas nosaka atbildi uz DNDS pieņemšanu:
1. ģenētiskā;
2. galveno un saistīto slimību būtība;
3. mijiedarbība ar citām zālēm;
4. diētas iezīmes;
5. laboratorijas kontroles metožu neprecizitāte (piemēram, lupus antikoagulanta klātbūtnē);
6. medicīnisko ieteikumu neievērošana.

Faktori, kas vājina PND efektu:
1. palielināts K vitamīna uzņemšana ar pārtiku (tostarp kā uztura bagātinātāju daļa);
2. zāļu mijiedarbība (pastiprināta saistīšanās zarnās, citohroma P450 indukcija aknās, citi mehānismi);
3. hronisks alkoholisms (aknu klīrensa palielināšanās);
4. ģenētiskā rezistence;
5. asins koagulācijas faktoru un K vitamīna (hipotireozes) katabolisma samazināšana.

Faktori, kas uzlabo PND darbību:
1. nepietiekama K vitamīna uzņemšana ar pārtiku (parenterāla barošana);
2. nepietiekama K vitamīna uzsūkšanās zarnās (malabsorbcijas sindroms, žultsceļa obstrukcija);
3. zāļu mijiedarbība (CND metabolisma inhibēšana, K vitamīna veidošanās inhibēšana zarnās, citi mehānismi);
4. ģenētiskās īpašības (IX propeptīda asins koagulācijas faktora mutācija);
5. asins koagulācijas faktoru (aknu slimības) sintēzes traucējumi;
6. paaugstināts asinsreces faktoru un K vitamīna (hipermetabolisko stāvokļu - drudzis, hipertireoze) katabolisms.
Varfarīns nodrošina visstabilāko antikoagulantu iedarbību, un tā ir izvēlētā narkotika. Mazākā mērā tas attiecas uz acenokumarolu. Fenindions ir ļoti toksisks, etiķiskā biskumacetāta antikoagulanta iedarbība ir nestabila, tāpēc šos DDC nedrīkst lietot, kad vien iespējams.

Dozēšanas līdzekļi
Noteiktas devas lietošanas neprognozējamība, darbības atkarība no daudziem faktoriem un ar to saistītā antikoagulācijas līmeņa mainība nosaka nepieciešamību pēc koaguloloģiskās kontroles, lietojot LNPC.
Efektivitātes un drošības uzraudzības metode ir starptautiskā normalizētā attieksme (INR). Atkarībā no prakses indikācijām parasti tiek izmantoti trīs INR vērtību diapazoni: 2,5-3,5 (vidēji 3), 2-3 (vidēji 2,5) un dažos gadījumos mazāk nekā 2. CNDD efektivitāte un drošība ir tieši atkarīga no INR terapeitisko vērtību saglabāšanas. Asiņošanas risks palielinās, palielinoties INR, un, ja INR ir lielāks par 3, tas kļūst īpaši augsts. Ja INR ir mazāks par 2, AKDD efektivitāte ir ievērojami samazināta. CCAI bez INR kontroles reti tiek izmantota (varfarīna mini devas, lai novērstu centrālā vēnā ievietotā katetra trombozi).
CNDC spēj ātri nomākt pilnvērtīgu koagulācijas faktoru sintēzi aknās, tomēr ilgstošas ​​T t_1/2 protrombīna cirkulējošā pilna antikoagulanta iedarbība izpaužas ne mazāk kā 4 dienas. Ātra C antikoagulanta proteīna līmeņa pazemināšanās, kam ir īss T_1/2, var izraisīt hiperkoagulāciju un trombotiskas komplikācijas pirmajās 36 stundās pēc DIC lietošanas sākuma. Šādas komplikācijas īstais risks pastāv pacientiem ar C proteīna deficītu. To var novērst, uzsākot CNDS no nelielām devām un vienlaicīgi ievadot heparīnu. Tomēr heparīna lietošana CNDS devas izvēles sākumā pacientiem, kuriem nav zināms proteīna C vai cita trombofilijas trūkums, tiek uzskatīta par nepamatotu. AKND lielās sākotnējās devas nepalielina protrombīna līmeņa samazināšanos, bet, attīstoties pilnīgai antitrombotiskai iedarbībai, hipokoagulācijas līmenis bieži ir pārmērīgs (INR> 3). Tādēļ CNDI slodzes (šoka) devu lietošana nav ieteicama.
DNDS dozēšanas īpašības:
1. Ārstēšanas sākumā ieteicams izrakstīt medikamentus vidējā uzturošā deva (varfarīna, apmēram 5 mg). INR≥2 ir sagaidāms 4-5 dienu laikā. Gados vecākiem cilvēkiem ar nepietiekamu uzturu, aknu un nieru slimībām, lietojot zāles, kas uzlabo CNDD darbību, palielināts asiņošanas risks, lieto zemākas sākotnējās devas. Atkarībā no INR sasniegšanas CNDD devu var palielināt vai samazināt.
2. INR nosaka pirms ārstēšanas uzsākšanas un pēc tam katru dienu, līdz indeksa terapeitiskā vērtība tiek saglabāta divas dienas pēc kārtas. Nākamajās 1-2 nedēļās INR ieteicams noteikt 2-3 p / nedēļā, pēc tam retāk (biežums ir atkarīgs no rezultāta ilgtspējības). Saglabājot vēlamās INR vērtības, definīciju daudzveidība tiek samazināta līdz 1 p / mēnesī. Nepieciešama papildu INR uzraudzība aknu darbības traucējumiem, starpslimību gadījumiem, tādu zāļu lietošanai, kas ietekmē CNDD efektivitāti, izteiktas diētas izmaiņas (it īpaši salāti un dārzeņi) un alkohola lietošanas veids. Mainot CCAI devu, atkal ir nepieciešama bieža INR identifikācija.
Pacientu, kuriem ir pārāk augstas INR vērtības un hemorāģiskas komplikācijas, lietošana, lietojot CNDD, ir šādas.

Antikoagulanti: pārskats par narkotikām, indikāciju lietošana, alternatīvas

Antikoagulanti - zāļu grupa, kas nomāc asins koagulācijas sistēmas darbību un novērš asins recekļu veidošanos fibrīna veidošanās samazināšanās dēļ. Tie ietekmē dažu organismā esošo vielu biosintēzi, kas maina asins viskozitāti un kavē recēšanas procesus.

Antikoagulantus izmanto terapeitiskiem un profilaktiskiem nolūkiem. Tos ražo dažādās zāļu formās: tablešu, injekciju šķīdumu vai ziedes veidā. Tikai speciālists var izvēlēties pareizo medikamentu un tā devu. Nepietiekama terapija var kaitēt organismam un izraisīt nopietnas sekas.

Augstu mirstību no sirds un asinsvadu slimībām izraisa trombozes veidošanās: asinsvadu tromboze tika konstatēta gandrīz katru otro nāvi no sirds patoloģijas autopsijas laikā. Plaši izplatītais nāves un invaliditātes cēlonis ir plaušu embolija un vēnu tromboze. Šajā sakarā kardiologi iesaka sākt lietot antikoagulantus tūlīt pēc sirds un asinsvadu slimību diagnosticēšanas. To agrīna lietošana novērš asins recekļa veidošanos, tā palielināšanos un asinsvadu aizsērēšanu.

Kopš seniem laikiem tradicionālā medicīna izmantoja hirudīnu - slavenāko dabisko antikoagulantu. Šī viela ir daļa no dēles siekalām un tai ir tieša antikoagulanta iedarbība, kas ilgst divas stundas. Pašlaik pacientiem tiek noteiktas sintētiskās narkotikas, nevis dabiskās narkotikas. Ir zināmi vairāk nekā simts antikoagulantu medikamentu nosaukumi, kas ļauj izvēlēties vispiemērotāko, ņemot vērā organisma individuālās īpašības un to kombinētās lietošanas iespējas ar citām zālēm.

Lielākajai daļai antikoagulantu nav iedarbības uz asins recekli, bet gan uz asins koagulācijas sistēmas darbību. Daudzu transformāciju rezultātā tiek nomākti plazmas koagulācijas faktori un trombīna ražošana, kas ir vajadzīgs fibrīna pavedienu veidošanai, kas veido trombotisko trombu. Asins recekļu process palēninās.

Darbības mehānisms

Antikoagulanti iedarbības mehānismā ir sadalīti tiešās un netiešās darbībās:

• "Tiešiem" antikoagulantiem ir tieša iedarbība uz trombīnu un samazinās tā aktivitāte. Šīs zāles ir trombīna inhibitori, protrombīna deaktivatori un inhibē trombozes procesu. Lai izvairītos no iekšējās asiņošanas, ir nepieciešams kontrolēt asins koagulācijas parametrus. Tiešas iedarbības antikoagulanti ātri iekļūst organismā, labi uzsūcas kuņģa-zarnu traktā, nonāk aknās ar hematogēnu, iedarbojas uz ārstniecisko iedarbību un izdalās ar urīnu.
• "Netiešie" antikoagulanti ietekmē asins koagulācijas sistēmas sānu enzīmu biosintēzi. Viņi pilnībā iznīcina trombīnu un ne tikai kavē tās darbību. Papildus antikoagulanta iedarbībai šīs grupas zāles uzlabo asins piegādi miokardam, atslābina gludos muskuļus, izņem urātus no organisma un samazina holesterīna līmeni. Piešķirt "netiešus" antikoagulantus ne tikai trombozes ārstēšanai, bet arī to profilaksei. Uzklājiet tos tikai iekšpusē. Tabletes ilgu laiku lieto ambulatorā veidā. Pēkšņa zāļu lietošanas pārtraukšana var izraisīt protrombīna un trombozes līmeņa paaugstināšanos.

Atsevišķi emitējiet zāles, kas kavē asins recēšanu, piemēram, antikoagulantus, bet citus mehānismus. Tie ietver "acetilsalicilskābi", "aspirīnu".

Tiešas darbības antikoagulanti

Heparīns

Vispopulārākais šīs grupas pārstāvis ir heparīns un tā atvasinājumi. Heparīns inhibē trombocītu uzlikšanu un paātrina asins plūsmu sirdī un nierēs. Tajā pašā laikā tā mijiedarbojas ar makrofāgiem un plazmas proteīniem, kas neizslēdz trombu veidošanās iespēju. Zāles samazina asinsspiedienu, samazina holesterīna līmeni, uzlabo asinsvadu caurlaidību, kavē gludās muskulatūras šūnu proliferāciju, veicina osteoporozes veidošanos, inhibē imunitāti un palielina diurēzi. Heparīns vispirms tika izolēts no aknām, kas noteica tā nosaukumu.

Heparīnu ievada intravenozi ārkārtas gadījumos un subkutāni profilaktiskiem nolūkiem. Vietējai lietošanai tiek izmantotas ziedes un želejas, kuru sastāvā ir heparīns un kas nodrošina antitrombotisku un pretiekaisuma iedarbību. Heparīna preparātus uzklāj plānā kārtiņā uz ādas un berzē ar maigām kustībām. Parasti Lioton un Hepatrombin želejas tiek izmantotas tromboflebīta un trombozes, kā arī heparīna ziedes ārstēšanai.

Heparīna negatīvā ietekme uz trombozes procesu un paaugstinātu asinsvadu caurlaidību ir cēlonis augstam asiņošanas riskam heparīna terapijas laikā.

Zema molekulmasa heparīni

Zema molekulmasa heparīniem piemīt augsta biopieejamība un antitrombotiska iedarbība, ilgstoša iedarbība, zems hemoroja komplikāciju risks. Šo zāļu bioloģiskās īpašības ir stabilākas. Sakarā ar ātru uzsūkšanos un ilgu eliminācijas periodu zāļu koncentrācija asinīs saglabājas stabila. Šīs grupas zāles nomāc asins koagulācijas faktorus, kavē trombīna sintēzi, vāji ietekmē asinsvadu caurlaidību, uzlabo asins reoloģiskās īpašības un asins piegādi orgāniem un audiem, stabilizējot to funkcijas.

Zemās molekulmasas heparīni reti izraisa blakusparādības, tādējādi pārvietojot heparīnu no terapeitiskās prakses. Tās injicē subkutāni vēdera sienas sānu virsmā.

1. “Fragmin” ir dzidrs vai dzeltenīgs šķīdums, kam ir neliela ietekme uz trombocītu saķeri un primāro hemostāzi. Aizliegts iekļūt intramuskulāri. "Fragmin" lielās devās, kas paredzētas pacientiem tūlīt pēc operācijas, īpaši tiem, kam ir augsts asiņošanas risks un trombocītu disfunkcijas attīstība.
2. "Karinīns" ir "tiešs" antikoagulants, kas ietekmē lielāko daļu asinsreces fāžu. Zāles neitralizē koagulācijas sistēmas fermentus un tiek izmantotas trombembolijas ārstēšanai un novēršanai.
3. "Clexane" ir zāles ar antitrombotisku un pretiekaisuma farmakoloģisku iedarbību. Pirms viņa iecelšanas ir nepieciešams atcelt visas zāles, kas ietekmē hemostāzi.
4. "Fraksiparin" - risinājums ar antitrombotisku un antikoagulantu iedarbību. Subkutānas hematomas vai blīvi mezgli injekcijas vietā bieži izzūd, kas pēc dažām dienām pazūd. Sākotnēji ārstēšana ar lielām devām var izraisīt asiņošanu un trombocitopēniju, kas izzūd turpmākās terapijas procesā.
5. "Wessel Due F" ir dabisks produkts, kas iegūts no dzīvnieku zarnu gļotādas. Zāles inhibē koagulācijas faktoru aktivitāti, stimulē prostaglandīnu biosintēzi, samazina fibrinogēna līmeni asinīs. Wessel Due F sterilizē jau izveidoto trombu un izmanto, lai novērstu trombu veidošanos artērijās un vēnās.

Izmantojot zema molekulmasa grupas heparīnu grupas zāles, ir stingri jāievēro ieteikumi un norādījumi to lietošanai.

Trombīna inhibitori

Šīs grupas galvenais pārstāvis ir "Hirudīns". Narkotiku centrā ir proteīns, kas pirmo reizi atklāts medicīnisko dēļu siekalās. Tie ir antikoagulanti, kas tieši iedarbojas uz asinīm un ir tiešie trombīna inhibitori.

"Hirugen" un "Hirulog" ir sintētiskie "girudīna" analogi, kas samazina mirstības līmeni cilvēkiem ar sirds slimībām. Šīs grupas ir jaunas zāles, kurām ir vairākas priekšrocības salīdzinājumā ar heparīna atvasinājumiem. Pateicoties to ilgstošajai iedarbībai, farmācijas nozare pašlaik izstrādā trombīna inhibitoru perorālas formas. Girugenas un Giruloga praktisko pielietojumu ierobežo to augstās izmaksas.

"Lepirudīns" ir rekombinants medikaments, kas neatgriezeniski saistās ar trombīnu un tiek lietots, lai novērstu trombozi un trombemboliju. Tas ir tiešs trombīna inhibitors, bloķējot tā trombogēnu aktivitāti un iedarbojoties uz trombīnu, kas atrodas trombā. Tas samazina mirstību no akūtas miokarda infarkta un nepieciešamību pēc sirds operācijas pacientiem ar krūšu kurvja stenokardiju.

Netiešie antikoagulanti

Narkotikas, netiešās darbības antikoagulanti:

• "Fenilin" - antikoagulants, kas ātri un pilnībā uzsūcas, viegli iekļūst histohematogēnajā barjerā un uzkrājas organisma audos. Šīs zāles, pēc pacientu domām, tiek uzskatītas par vienu no efektīvākajām. Tas uzlabo asins stāvokli un normalizē asins recēšanas parametrus. Pēc ārstēšanas pacientu vispārējais stāvoklis strauji uzlabojas: krampji un pēdu nejutīgums pazūd. Pašlaik Fenilin netiek lietots, jo pastāv augsts nevēlamo blakusparādību risks.
• "Neodikumarin" - līdzeklis, lai kavētu asins recekļu veidošanos. Neodikoumarīna terapeitiskais efekts neparādās uzreiz, bet pēc zāļu uzkrāšanās organismā. Tā inhibē asins koagulācijas sistēmas darbību, tai ir lipīdu līmeņa pazeminoša iedarbība un palielinās asinsvadu caurlaidība. Pacientiem ieteicams stingri ievērot uzņemšanas laiku un zāļu devu.
• Visbiežāk sastopamā narkotika šajā grupā ir varfarīns. Tas ir antikoagulants, kas bloķē asins recēšanas faktoru sintēzi aknās, kas samazina to koncentrāciju plazmā un palēnina asins recekļu veidošanos. "Varfarīns" izceļas ar tās agrīno iedarbību un ātru nevēlamo blakusparādību pārtraukšanu, lietojot mazākās devās vai pārtraucot zāļu lietošanu.

Video: Jauni antikoagulanti un varfarīns

Antikoagulantu lietošana

Antikoagulantu saņemšana ir indicēta sirds un asinsvadu slimībām:

Nekontrolēta antikoagulantu uzņemšana var izraisīt hemorāģisku komplikāciju attīstību. Ja antikoagulanti ir drošāki pret trombocītu veidojošiem līdzekļiem, jālieto paaugstināts asiņošanas risks.

Kontrindikācijas un blakusparādības

Antikoagulanti ir kontrindicēti personām, kam ir šādas slimības:

• Peptiska čūla un 12 divpadsmitpirkstu zarnas čūla,
• Asiņošana hemoroīdi,
• Hronisks hepatīts un aknu fibroze, t
• Aknu un nieru mazspēja
• Urolitiāze,
• Trombocitopēniskā purpura,
• C un K vitamīna deficīts
• Endokardīts un perikardīts,
• Cavernoza plaušu tuberkuloze,
• Hemorāģiskais pankreatīts,
• Ļaundabīgi audzēji, t
• Miokarda infarkts ar hipertensiju, t
• Intracerebrālā aneurizma,
• Leikēmija
• Alkoholisms,
• Krona slimība,
• Hemorāģiskā retinopātija.

Antikoagulantiem ir aizliegts lietot grūtniecības, zīdīšanas, menstruāciju, agrīnā pēcdzemdību periodā, kā arī vecāka gadagājuma cilvēkiem un vecāka gadagājuma cilvēkiem.

Antikoagulantu blakusparādības ir: dispepsijas un intoksikācijas simptomi, alerģijas, nekroze, izsitumi, ādas nieze, nieru disfunkcija, osteoporoze, alopēcija.

Antikoagulantu terapijas komplikācijas - hemorāģiskas reakcijas, kas rodas no iekšējiem orgāniem: mutes, deguna, kuņģa, zarnu, kā arī asiņošana muskuļos un locītavās, asins izskats urīnā. Lai novērstu bīstamu ietekmi uz veselību, jāuzrauga asins pamatrādītāji un jāuzrauga pacienta vispārējais stāvoklis.

Pretplatforma

Pretitrombocītu līdzekļi ir farmakoloģiski līdzekļi, kas samazina asins recēšanu, nomācot trombocītu līmēšanu. To galvenais mērķis ir uzlabot antikoagulantu efektivitāti, un kopā ar tiem kavē asins recekļu veidošanos. Antitrombocītu līdzekļiem ir arī artrīta, vazodilatatora un spazmolītiska iedarbība. Redzams šīs grupas pārstāvis ir "acetilsalicilskābe" vai "aspirīns".

Vispopulārāko antitrombocītu līdzekļu saraksts:

• "Aspirīns" ir visefektīvākais antitrombocītu līdzeklis, kas pašlaik ir pieejams tabletēs un paredzēts iekšķīgai lietošanai. Tas inhibē trombocītu agregāciju, izraisa vazodilatāciju un novērš asins recekļu veidošanos.
• "Tiklopidīns" - trombocītu agregāts, kas inhibē trombocītu saķeri, uzlabo mikrocirkulāciju un pagarina asiņošanas laiku. Zāles ir paredzētas trombozes profilaksei un koronāro artēriju slimības, sirdslēkmes un smadzeņu asinsvadu slimību ārstēšanai.
• "Tirofiban" - zāles, kas novērš trombocītu agregāciju, kā rezultātā rodas tromboze. Zāles parasti lieto kopā ar "heparīnu".
• "Dipiridamols" paplašina koronāro asinsvadu, paātrina koronāro asinsriti, uzlabo skābekļa piegādi miokardam, asins un reālā asinsrites reoloģiskās īpašības pazemina asinsspiedienu.