Tiešas darbības antikoagulanti: indikācijas un kontrindikācijas. Pārskats par līdzekļiem

Antikoagulanti ir viena no narkotiku grupām, kas ietekmē asins koagulācijas sistēmu, novēršot asins recekļu veidošanos asinsvados. Atkarībā no darbības mehānisma šīs zāles parasti iedala divās apakšgrupās: tiešie un netiešie antikoagulanti. Zemāk mēs runājam par pirmo antikoagulantu grupu - tiešu rīcību.

Asins koagulācijas sistēma: pamata fizioloģija

Asins koagulācija ir fizioloģisko un bioķīmisko procesu kombinācija, kuras mērķis ir apturēt agrāk sākto asiņošanu. Tā ir organisma aizsargājoša reakcija, novēršot masveida asins zudumu.

Asins koagulācija notiek divos posmos:

• primārā hemostāze;
• fermentu koagulāciju.

Primārā hemostāze

Šajā sarežģītajā fizioloģiskajā procesā ir iesaistītas trīs struktūras: asinsvadu siena, centrālā nervu sistēma un trombocīti. Kad tvertnes siena ir bojāta un sākas asiņošana, gludie muskuļi, kas atrodas tajā ap perforācijas vietu, tiek saspiesti un asins spazmas. Šī notikuma raksturs ir reflekss, tas ir, tas notiek nejauši pēc atbilstoša nervu sistēmas signāla.

Nākamais solis ir trombocītu saķere ar vietu asinsvadu sienas bojājumiem un agregācija (savienošana) starp tām. Pēc 2-3 minūtēm asiņošana apstājas, jo traumas vieta ir aizsērējusi ar asins recekli. Tomēr šis trombs joprojām ir vaļīgs, un asins plazma traumas vietā joprojām ir šķidrs, tāpēc noteiktos apstākļos asiņošana var attīstīties ar jaunu spēku. Primārās hemostāzes nākamās fāzes būtība ir tāda, ka trombocītiem tiek veikta virkne metamorfozes, kā rezultātā atbrīvojas no tiem 3 koagulācijas faktori: to mijiedarbība noved pie trombīna parādīšanās un sāk virkni ķīmisko reakciju - enzīmu koagulāciju.

Enzīmu koagulācija

Kad asinsvadu bojājumu zonā parādās trombīna pēdas, sākas audu koagulācijas faktoru mijiedarbības reakciju kaskāde, parādās vēl viens faktors - tromboplastīns, kas mijiedarbojas ar speciālu protrombīnu, veidojot aktīvu trombīnu. Šī reakcija notiek arī ar kalcija sāļu piedalīšanos, veidojas trombīns, kas mijiedarbojas ar fibrinogēnu un fibrīnu, kas ir nešķīstoša viela - tās šķiedras nogulsnējas.

Nākamais posms ir asins recekļu saspiešana, kas tiek panākta, saspiežot, saspiežot, kā rezultātā tiek atdalīts caurspīdīgs, šķidrs serums.
Un pēdējais posms ir iepriekš izveidotas trombas izšķīdināšana vai līze. Šī procesa laikā daudzas vielas savstarpēji mijiedarbojas, un rezultāts ir fibrinolizīna fermenta parādīšanās asinīs, iznīcinot fibrīna pavedienu un pārveidojot to par fibrinogēnu.
Jāatzīmē, ka daļa no koagulācijas procesos iesaistītajām vielām veidojas aknās, tieši piedaloties K vitamīnam: šī vitamīna trūkums izraisa koagulācijas procesu traucējumus.

Indikācijas un kontrindikācijas tiešās darbības antikoagulantu lietošanai

Izmantojiet šīs grupas narkotikas šādās situācijās:

• novērst asins recekļu veidošanos vai ierobežot to lokalizāciju dažādu ķirurģisku iejaukšanās laikā, jo īpaši sirdī un asinsvados;
• progresējošas stenokardijas gadījumā un akūtas miokarda infarkta gadījumā;
• ar dziļo vēnu un perifēro artēriju, smadzeņu, acu, plaušu artēriju emboliju un trombozi;
• ar izplatītu intravaskulāru koagulāciju;
• lai novērstu asins recēšanu vairākos laboratorijas izmeklējumos;
• lai saglabātu pazeminātu asins recēšanu hemodialīzes vai kardiopulmonālās apvedceļa laikā.

Katram no tiešās darbības antikoagulantiem ir savas kontrindikācijas lietošanai, galvenokārt:

Ir ieteicams būt uzmanīgiem, izrakstot šos medikamentus ļoti noplicinātiem pacientiem grūtniecības laikā, pirmo 3-8 dienu laikā pēc dzemdībām vai operācijas, ja Jums ir augsts asinsspiediens.

Tiešās darbības antikoagulantu klasifikācija

Atkarībā no struktūras struktūras un darbības mehānisma šīs grupas narkotikas ir iedalītas 3 apakšgrupās:

• nefrakcionēti heparīna preparāti (heparīns);
• zema molekulmasa heparīna zāles (Nadroparin, Enoxaparin, Dalteparīns un citi);
• heparinoīdi (sulfodeksīds, pentozāna polisulfāts);
• tiešie trombīna inhibitori - hirudīna zāles.

Nefrakcionēti heparīna preparāti

Šīs narkotiku klases galvenais pārstāvis ir pats heparīns.
Šīs zāles antitrombotiskā iedarbība ir tās ķēžu spēja inhibēt galveno asins koagulācijas fermentu, trombīnu. Heparīns saistās ar koenzīmu - antitrombīnu III, kā rezultātā tā aktīvāk saistās ar plazmas koagulācijas faktoru grupu, samazinot to aktivitāti. Ieviešot heparīnu lielā devā, tas arī kavē fibrinogēna pārveidošanos par fibrīnu.

Papildus iepriekš minētajai vielai ir vairākas citas sekas:

• palēnina trombocītu, leikocītu un sarkano asins šūnu agregāciju un saķeri;
• samazina asinsvadu caurlaidības pakāpi;
• uzlabo asinsriti blakus esošajos kuģos, nodrošinājumos;
• samazina asinsvadu sieniņu spazmas.

Heparīnu ražo injekcijas šķīduma veidā (1 ml šķīduma satur 5000 U aktīvo vielu), kā arī želeju un ziedu veidā lokālai lietošanai.

Heparīnu ievada subkutāni, intramuskulāri un intravenozi.

Zāles iedarbojas ātri, bet, diemžēl, salīdzinoši īsi - ar vienu intravenozu injekciju, tā sāk darboties gandrīz uzreiz un iedarbība ilgst 4-5 stundas. Ievadot muskuļos, efekts attīstās pēc pusstundas un ilgst līdz 6 stundām, subkutāni, attiecīgi pēc 45-60 minūtēm un līdz 8 stundām.

Heparīnu bieži ordinē ne tikai atsevišķi, bet kombinācijā ar fibrinolītiskiem līdzekļiem un antitrombocītu līdzekļiem.
Devas ir individuālas un atkarīgas no slimības rakstura un smaguma, kā arī no tā klīniskajām izpausmēm un laboratorijas parametriem.

Heparīna iedarbība jākontrolē, nosakot APTT - aktivētu daļēju tromboplastīna laiku - vismaz reizi divās dienās pirmajā terapijas nedēļā un pēc tam retāk - reizi 3 dienās.

Tā kā hemorāģiskā sindroma attīstība ir iespējama, ieviešot šo narkotiku, tā ir jāievada tikai slimnīcā, pastāvīgā medicīniskā personāla uzraudzībā.
Papildus hemorāģijām, heparīns var izraisīt alopēcijas, trombocitopēnijas, hiper aldosteronisma, hiperkalēmijas un osteoporozes attīstību.

Heparīna preparāti vietējai lietošanai ir Lioton, Linoven, Thrombophob un citi. Tās tiek izmantotas profilaksei, kā arī hroniskas vēnu nepietiekamības sarežģītai ārstēšanai: tās novērš asins recekļu veidošanos apakšējo ekstremitāšu sēnīšu vēnās, kā arī samazina ekstremitāšu pietūkumu, novērš to smagumu un mazina sāpju smagumu.

Zema molekulārā heparīna preparāti

Tā ir jauna paaudze ar heparīna īpašībām, bet ar vairākām labvēlīgām īpašībām. Inaktivējot Xa faktoru, tie visticamāk samazina asins recekļu risku, bet to antikoagulanta aktivitāte ir mazāk izteikta, kas nozīmē, ka asiņošana ir mazāka. Turklāt zemas molekulmasas heparīni absorbējas labāk un ilgst ilgāk, tas ir, lai sasniegtu efektu, ir nepieciešama mazāka zāļu deva un mazāks injekciju skaits. Bez tam, tie izraisa osteoporozi un trombocitopēniju tikai ārkārtējos gadījumos, ļoti reti.

Zemo molekulmasu heparīnu galvenie pārstāvji ir dalteparīns, Enoksaparīns, Nadroparīns, Bemiparīns. Apsveriet katru no tiem sīkāk.

Dalteparīns (Fragmin)

Asins recēšana nedaudz palēninās. Samazina agregāciju, praktiski neietekmē saķeri. Turklāt zināmā mērā tam piemīt imūnsupresīvas un pretiekaisuma īpašības.
Pieejams injekciju šķīduma veidā.

Zāles injicē vēnā vai subkutāni. Intramuskulāra injekcija ir aizliegta. Atbilstoši shēmai, atkarībā no slimības un pacienta smaguma. Dalteparīna lietošana var izraisīt trombocītu līmeņa samazināšanos asinīs, asiņošanas attīstību, kā arī lokālas un vispārējas alerģiskas reakcijas.
Kontrindikācijas ir līdzīgas citām tiešās darbības antikoagulantu grupas (iepriekš uzskaitītajām) zālēm.

Enoksaparīns (Clexane, Novoparin, Flenox)

Pēc subkutānas ievadīšanas ātri un pilnīgi uzsūcas asinīs. Maksimālā koncentrācija tiek konstatēta 3-5 stundu laikā. Pusperiods ir lielāks par 2 dienām. Izdalās ar urīnu.

Pieejams injekciju šķīduma veidā. To parasti injicē subkutāni vēdera sienas rajonā. Ievadītā deva ir atkarīga no slimības.
Blakusparādības ir standarta.
Nelietojiet šīs zāles pacientiem, kuriem ir bronhu spazmas.

Nadroparīns (Fraxiparin)

Papildus tiešai antikoagulantu iedarbībai, tai ir arī imūnsupresīvi, kā arī pretiekaisuma īpašības. Turklāt tas samazina β-lipoproteīnu un holesterīna līmeni asinīs.
Pēc subkutānas ievadīšanas tas gandrīz pilnībā absorbējas, maksimālā zāļu koncentrācija asinīs tiek novērota pēc 4-6 stundām, pusperiods ir 3,5 stundas primārajā un 8-10 stundas pēc atkārtotas nadroparīna lietošanas.

Parasti injicē vēdera šķiedru: subkutāni. Lietošanas biežums ir 1-2 reizes dienā. Dažos gadījumos tiek lietots intravenozs ievadīšanas veids asins koagulācijas parametru kontrolē.
Deva ir noteikta atkarībā no patoloģijas.
Blakusparādības un kontrindikācijas ir līdzīgas citām šīs grupas zālēm.

Bemiparīns (Cybor)

Tam ir izteikta antikoagulanta un mērena hemorāģiska iedarbība.

Pēc subkutānas ievadīšanas zāles ātri un pilnībā uzsūcas asinīs, kur tā maksimālā koncentrācija tiek konstatēta pēc 2-3 stundām. Zāles pusperiods ir 5-6 stundas. Attiecībā uz šodienas audzēšanas metodi nav informācijas.

Formas izdalīšanās - šķīdums injekcijām. Lietošanas veids ir subkutāna.
Devas un terapijas ilgums ir atkarīgi no slimības smaguma.
Blakusparādības un kontrindikācijas ir uzskaitītas iepriekš.

Nav ieteicams lietot šo zāļu vienlaicīgi ar citiem antikoagulantiem, nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem, sistēmiskiem glikokortikoīdiem un dekstrānu: visas šīs zāles pastiprina bemiparīna iedarbību, kas var izraisīt asiņošanu.

Heparinoīdi

Tā ir pussintētiskas izcelsmes mukopolizaharīdu grupa, kurai piemīt heparīna īpašības.
Šīs klases zāles darbojas tikai uz Xa faktoru neatkarīgi no angiotenzīna III. Tiem ir antikoagulanta, fibrinolītiska un lipīdu samazinoša iedarbība.

Parasti tos lieto, lai ārstētu pacientus ar angiopātijām, ko izraisa paaugstināts glikozes līmenis asinīs: cukura diabēta gadījumā. Turklāt tie tiek izmantoti, lai novērstu trombozi hemodialīzes laikā un ķirurģisku operāciju laikā. Tos izmanto arī akūtu, subakūtu un hronisku aterosklerotisku, trombotisku un trombembolisku slimību gadījumā. Stiprināt stenokardijas pacientu ārstēšanas antianginālo iedarbību (ti, samazināt sāpju smagumu). Šīs grupas narkotiku galvenie pārstāvji ir sulfodeksīns un pentozāna polisulfāts.

Sulodeksīns (Wessel Due F)

Pieejams kapsulu un injekciju šķīduma veidā. Ieteicams ievadīt intramuskulāri 2-3 nedēļas, pēc tam iekšķīgi lietojot vēl 30-40 dienas. Ārstēšanas kurss ir 2 reizes gadā un biežāk.
Lietojot zāles, ir iespējama slikta dūša, vemšana, sāpes vēderā, hematomas injekcijas vietā un alerģiskas reakcijas.
Kontrindikācijas ir izplatītas heparīna zālēm.

Pentozāna polisulfāts

Izšķīdinātās tabletes un šķīdumu injekcijām.
Ievadīšanas veids un deva ir atkarīga no slimības īpašībām.
Norīšana tiek absorbēta nelielos daudzumos: tā biopieejamība ir tikai 10%, subkutānas vai intramuskulāras ievadīšanas gadījumā biopieejamība ir 100%. Maksimālā koncentrācija asinīs tiek konstatēta 1-2 stundas pēc norīšanas, tā eliminācijas pusperiods ir vienāds ar dienu vai vairāk.
Pārējā zāļu daļa ir līdzīga citām antikoagulantu grupas zālēm.

Hirudīna preparāti

Viela, ko izdala dēles siekalu dziedzeri - hirudīns - ir līdzīga heparīna zālēm un ir antitrombotiskām īpašībām. Tās darbības mehānisms ir tieši saistīties ar trombīnu un neatgriezeniski to inhibēt. Tam ir daļēja ietekme uz citiem asinsreces faktoriem.

Ne tik sen tika izstrādāti preparāti, kuru pamatā ir hirudīns - Piyavit, Revask, Girolog, Argatroban, bet tie netika plaši izmantoti, tāpēc to lietošanā vēl nav uzkrāta klīniskā pieredze.

Mēs vēlētos atsevišķi pateikt par divām salīdzinoši jaunām zālēm ar antikoagulantu - tas ir fondaparinukss un rivaroksabāns.

Fondaparinukss (Arixtra)

Šīm zālēm ir antitrombotiska iedarbība, selektīvi inhibējot faktoru Xa. Kad fondaparinukss iekļūst organismā, tas saistās ar antitrombīnu III un palielina Xa faktora neitralizāciju vairākos simtos reižu. Rezultātā asinsreces process tiek pārtraukts, trombīns netiek veidots, tāpēc asins recekļi nevar veidoties.

Ātri un pilnīgi uzsūcas pēc subkutānas ievadīšanas. Pēc vienreizējas zāļu injekcijas tā maksimālā koncentrācija asinīs tiek konstatēta pēc 2,5 stundām. Asinīs tas saistās ar antitrombīnu II, kas nosaka tā iedarbību.

Izmainīts galvenokārt ar urīnu. Pusperiods ir no 17 līdz 21 stundām atkarībā no pacienta vecuma.

Pieejams injekciju šķīduma veidā.

Ievadīšanas veids ir subkutāna vai intravenoza. Intramuskulāri nepiemēro.

Zāļu devas ir atkarīgas no patoloģijas veida.

Pacientiem ar samazinātu nieru darbību ir nepieciešama Arikstry devas pielāgošana atkarībā no kreatinīna klīrensa.

Pacienti ar izteiktu aknu funkcijas samazināšanos, zāles tiek lietotas ļoti uzmanīgi.
To nedrīkst lietot vienlaicīgi ar zālēm, kas palielina asiņošanas risku.

Rivaroksabāns (Xarelto)

Šai zālēm ir augsta selektivitāte pret faktoru Xa, kas inhibē tā aktivitāti. To raksturo augsta biopieejamība (80-100%), ja to lieto iekšķīgi (tas ir, tas labi uzsūcas kuņģa-zarnu traktā, ja to lieto iekšķīgi).

Maksimālā rivaroksabāna koncentrācija asinīs tiek konstatēta 2-4 stundu laikā pēc vienas norīšanas.

Izvadīts no ķermeņa uz pusi ar urīnu, pusi ar fekāliju masu. Pusperiods ir 5-9 līdz 11-13 stundas, atkarībā no pacienta vecuma.

Form atbrīvot - tabletes.
Ir norīts neatkarīgi no ēdienreizes. Tāpat kā lietojot citus tiešās iedarbības antikoagulantus, zāļu deva ir atkarīga no slimības veida un smaguma.

Rivaroksabana lietošana nav ieteicama pacientiem, kuri saņem ārstēšanu ar dažām pretsēnīšu vai HIV zālēm, jo ​​tie var palielināt Xarelto koncentrāciju asinīs, kas var izraisīt asiņošanu.

Pacientiem ar smagiem nieru darbības traucējumiem nepieciešama rivaroksabāna devas pielāgošana.
Sievietēm ar reproduktīvo vecumu ārstēšanas laikā ar šo medikamentu ir jābūt droši aizsargātām no grūtniecības.

Kā redzat, mūsdienu farmakoloģiskā rūpniecība piedāvā ievērojamu tiešo darbību izraisošo antikoagulantu narkotiku izvēli. Nekādā gadījumā, protams, jūs nevarat pašārstēties, visas zāles, to devu un lietošanas ilgumu nosaka tikai ārsts, pamatojoties uz slimības smagumu, pacienta vecumu un citiem nozīmīgiem faktoriem.

Kurš ārsts sazinās

Tiešus antikoagulantus paraksta kardiologs, flebologs, angiologs vai asinsvadu ķirurgs, kā arī hemodialīzes speciālists (nefrologs) un hematologs.

Nefrakcionētas heparīna zāles

Heparīns bez frakcionēšanas (standarts) ir zāles, kas netieši (ar mijiedarbību ar antitrombīnu III) inhibē asins koagulācijas sistēmas un citu asins recēšanas faktoru galveno fermentu, kas izraisa antikoagulantu un antitrombotisku iedarbību.

Cilvēkiem endogēnu heparīnu var atrast plaušās, zarnu gļotādā un muskuļos. Saskaņā ar struktūru heparīns ir glikozaminoglikānu frakciju maisījums, kas sastāv no D-glikozamīna un D-glikuronskābes sulfatīdu atliekām ar molekulmasu no 2000 līdz 50 000 daltonu.

Medicīniskai lietošanai cūku un liellopu plaušu gļotādas veido nefrakcionētu (standarta) heparīnu ar vidējo molekulmasu 12 000–16 000 daltonu, ko izmanto tādu zāļu ražošanā, kas nodrošina sistēmisku (heparīna šķīdumu) un lokālu (heparīna ziedi). Lioton 1000, Trombless) darbība.

Nefrakcionētas (standarta) heparīna antikoagulanta un antitrombotiskās iedarbības mehānisms tiek realizēts ar zāļu spēju netieši inhibēt asins koagulācijas sistēmas, trombīna un citu asinsreces faktoru galveno fermentu.

Šis process notiek nefrakcionētas (standarta) heparīna un antitrombīna III mijiedarbībā, kas noved pie pēdējās konfigurācijas izmaiņām. Rezultātā tiek paātrināta antitrombīna III mijiedarbība ar asins koagulācijas sistēmas šādu faktoru aktīvajiem centriem kā IXa, XIa, XIIa, Xa, kallikreīns, trombīns, kas noved pie to inaktivācijas.

Bet, piemēram, ja pietiek ar Xa faktora inhibīciju, pietiek ar nefrakcionēta (standarta) heparīna mijiedarbību tikai ar antitrombīnu III, tad trombīna inaktivācijai nepieciešams veidot saiti starp zāļu molekulu ar antitrombīnu III un ar trombīnu, kas ir iespējams, ja ir nefrakcionēts (standarts). ) heparīns vismaz 18 pentasaharīdu atliekām.

Nesadalītā (standarta) heparīna iedarbības attiecība pret faktoru Xa (pretplatformu) un aktivitāti pret IIa faktoru (antikoagulantu) ir 1: 1.

Citas frakcijas (standarta) heparīna blakusparādības:

• Fibrinogēna konversijas inhibīcija uz fibrīnu (lielās devās).
• Von Willebrand faktora inaktivācija, kam ir proagregants efekts.
• Hialuronidāzes aktivitātes inhibīcija.
• Lipīdu līmeni pazeminoša aktivitāte.

Nefrakcionēts (standarta) heparīns iedarbojas ātri, bet īslaicīgi. Ar vienu intravenozu injekciju asins koagulācijas inhibīcija sākas gandrīz uzreiz un ilgst 4-5 stundas, turklāt ir zināms, ka tikai trešdaļai zāļu molekulas ir augsta afinitāte pret antitrombīnu III, kā rezultātā tiek panākta zāļu antikoagulanta iedarbība. Pārējai molekulas daļai ir zema antikoagulanta aktivitāte, bet tas rada augstu asiņošanas risku.

Pēc intravenozas bolus ievadīšanas nekavējoties rodas nefrakcionēts (standarta) heparīns. Lietojot s / c, zāļu biopieejamība ir no 10 līdz 40%, un tā sāk darboties pēc aptuveni 20-30 minūtēm. Maksimālā zāļu koncentrācija asinīs tiek sasniegta 2 - 4 stundu laikā. (vidēji 60 min.). Pusperiods pēc s / c injekcijas ir 60-120 minūtes (vidēji 90 min). Zāles izdalās caur nierēm galvenokārt metabolītu veidā.

• Miokarda infarkts.
• Nestabila stenokardija.
• Sagatavošanās operācijām uz sirds un asinsvadiem.
• Dziļo vēnu trombembolijas un plaušu embolijas profilakse un ārstēšana.
• Trombotisku komplikāciju profilakse un ārstēšana mākslīgo sirds vārstuļu klātbūtnē.
• Trombotisku komplikāciju profilakse manipulāciju laikā asinsvadu lumenā, hemodialīze, kardiopulmonālā apvedceļa darbība.

• Paaugstināta jutība.
• Hemofilija.
• Hemorāģiskā diatēze.
• Jebkuras lokalizācijas asiņošana.
• Ļaundabīga arteriāla hipertensija.
• Peptiska čūla un divpadsmitpirkstu zarnas čūla.
• Subakūta baktēriju endokardīts.
• Ļaundabīgi audzēji aknās.
• Nieru mazspēja.
• Diabēts.
• Darbības smadzenēs un muguras smadzenēs.
• Ir aizdomas par intrakraniālu asiņošanu.
• Imūnās trombocitopēnija (vēsturē).

• No asins koagulācijas sistēmas:
  • Asiņošana injekcijas vietā.
  • Asiņošana no ķirurģiskām brūcēm.
  • Kuņģa-zarnu trakta asiņošana.
  • Hematūrija.
  • Trombocitopēnija.
• Alerģiskas reakcijas:
  • Eritēma.
• Dermatoloģiskās reakcijas:
  • Alopēcija (ilgstoša lietošana).
• No muskuļu un skeleta sistēmas:
  • Osteoporoze
  • Spontāni lūzumi.

Ārstēšanas laikā ar nefrakcionētu (standarta) heparīnu ir nepieciešama asins recēšanas parametru kontrole.

Hematomu riska dēļ nefrakcionētu (standarta) heparīnu nevar ievadīt intramuskulāri. Zāles nedrīkst lietot atklātajām brūcēm un gļotādām.

Lietošana grūtniecības laikā ir iespējama tikai ar stingrām indikācijām, cieši medicīniskā uzraudzībā.

Saskaņā ar indikācijām laktācijas laikā ir iespējams izmantot nefrakcionētu (standarta) heparīnu.

Nefrakcionēta (standarta) heparīna efektivitāte palielinās, vienlaicīgi lietojot tos ar citiem antikoagulantiem, antitrombocītu līdzekļiem un nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem.

Ergot alkaloīdi, tiroksīns, tetraciklīns, antihistamīni un nikotīns samazina nefrakcionēta (standarta) heparīna efektivitāti.

Antikoagulanti: narkotiku darbības mehānisms, indikācijas un kontrindikācijas lietošanai

Saskaņā ar statistiku dažādas trombemboliskas komplikācijas (plaušu embolija, dziļo vēnu tromboze) aizņem vienu no vadošajām vietām mirstības struktūrā Krievijā. Medicīnā antikoagulanti tiek izmantoti, lai ārstētu šādus apstākļus - vielas, kas kavē šķidru fibrīna šķiedru veidošanos koagulācijas faktoru ietekmē, kavē jau veidota asins recekļa veidošanos un palielina iekšējo fibrinolītisko (kas vērsta uz asins recekļu rezorbciju) aktivitāti.

Pašlaik antikoagulantu klasifikācija balstās uz to iedarbības punktiem organismā. Ir narkotikas:

• Tieša darbība (piemēram, heparīns). Darbojas ātri, to ietekme ir saistīta ar tiešu ietekmi uz asins koagulācijas sistēmu, veidojot kompleksus ar dažādiem koagulācijas faktoriem un inhibējot trīs koagulācijas fāzes.
• Netieša darbība (K vitamīna antagonisti). Viņi darbojas ilgu laiku, bet pēc latentā (“mēmā”) perioda tie pārtrauc K vitamīna konversijas procesā iesaistītā enzīma aktivāciju, tādējādi apturot no vitamīniem atkarīgo plazmas koagulācijas faktoru (II, VII, IX, X) ražošanu.

Nefrakcionēts heparīns (UFH) ir dabiska viela, kas iegūta no mājdzīvnieku orgāniem. Tās darbības mehānisms ir balstīts uz spēju saistīties ar antitrombīnu un tādējādi palielināt tā spēju deaktivēt asinsreces faktorus IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa. Trombīns (IIa faktors) ir īpaši jutīgs pret heparīna-antitrombīna kompleksa ietekmi.

Heparīna iedarbība tiek veikta tikai tad, ja to ievada parenterāli: pēc intravenozas ievadīšanas aktivitāte ir acīmredzama, ja to ievada subkutāni, pēc 20–60 minūtēm ar biopieejamību 10–40% (tas ir, tikai šis procentuālais daudzums sasniedz sistēmisko cirkulāciju). Sakarā ar to, ka nefrakcionēts heparīns saistās ar plazmas olbaltumvielām, šai narkotikai bieži ir neprognozējama antikoagulanta iedarbība. Lai izveidotu un uzturētu nepieciešamo terapeitisko heparīna koncentrāciju asinīs, nepieciešama pastāvīga intravenoza ievadīšana vai regulāras subkutānas injekcijas, ņemot vērā biopieejamību. Lai kontrolētu ārstēšanu, nepieciešams noteikt aktivēto daļējo tromboplastīna laiku (APTT), kura indikatoriem jāpaliek robežās no 1,5-2,3 kontroles vērtības.

Zema molekulmasa heparīni (LMWH) ir ķīmiski vai fermentēti apstrādāti nefrakcionēti heparīni. Darbības mehānisms ir līdzīgs UFG, bet LMWH ir daudz aktīvāks pret Xa koagulācijas faktoru nekā trombīns. Ievadot intravenozi, maksimālā aktivitāte parādās pēc 5 minūtēm, ievadot subkutāni - pēc 3-4 stundām ar biopieejamību vairāk nekā 90%, lai uzturētu stabilu plazmas antikoagulantu aktivitāti, nav nepieciešams veikt nepārtrauktu intravenozu infūziju, atšķirībā no UFH. Zāļu deva tiek veikta individuāli, kontrolējot anti-Xa asins aktivitāti.

Nātrija Fondaparinukss ir zāles, kas selektīvi dezaktivē koagulācijas faktoru Xa. Vielas biopieejamība pēc subkutānas ievadīšanas ir 100%, un aktivitāte saglabājas 17-21 stundas, tāpēc vienreizēja subkutāna injekcija ir pietiekama, lai sasniegtu terapeitisko koncentrāciju.

Bivalirudīns ir viela, kas tieši inhibē trombīna - vienīgās līdzīgas iedarbības zāles, kas reģistrētas parenterālai ievadīšanai Krievijā. Tās darbība ir vērsta ne tikai uz asinīs cirkulējošo trombīnu, bet arī uz trombīnu veidotajā trombā. Zāles lieto tikai intravenozi, un tā darbības laiks ir tikai 25 minūtes. Noteiktās devas ir fiksētas un tām nav nepieciešama asins koagulācijas parametru uzraudzība.

Heparīna nātrijs (heparīna nātrijs)

Saturs

Krievu vārds

Latīņu vielas nosaukums Heparīna nātrija

Ķīmiskais nosaukums

Mucopolysaccharide Polycteric Acid Ester

Farmakoloģiskās grupas vielas Heparīna nātrija

Nosoloģiskā klasifikācija (ICD-10)

CAS kods

Vielas raksturojums Heparīna nātrija

Antikoagulantu tieša iedarbība.

Iegūti no liellopu plaušām vai cūku tievās zarnas gļotādām. Nātrija heparīns - amorfs pulveris no balta līdz pelēcīgi brūnai, bez smaržas, higroskopisks. Šķīst ūdenī un sāls šķīdumā, pH 1% ūdens šķīdumā no 6-7,5. Praktiski nešķīst etanolā, acetonā, benzolā, hloroformā, ēterī. Aktivitāte tiek noteikta ar bioloģisko metodi atkarībā no spējas pagarināt asins recēšanas laiku un izteikta darbības vienībās.

Farmakoloģija

Tas saistās ar antitrombīnu III, izraisa konformācijas izmaiņas molekulā un paātrina antitrombīna III integrāciju ar koagulācijas sistēmu serīna proteāzēm; kā rezultātā tiek bloķēts trombīns, aktivēto faktoru IX, X, XI, XII, plazmīna un kallikreīna enzimātiskā aktivitāte.

Iesaista trombīnu; Šī reakcija ir elektrostatiska un lielā mērā ir atkarīga no heparīna molekulas garuma; tikai nelielai daļai heparīna molekulas ir afinitāte pret ATIII, kas galvenokārt nodrošina tā antikoagulantu aktivitāti. Trombīna inhibēšana pret antitrombīnu ir lēns process; heparīna-ATIII kompleksa veidošanos būtiski paātrina heparīna tieša saistīšanās ar ATIII molekulas gamma-aminolizilgrupām un mijiedarbība starp trombīnu (caur serīnu) un heparīna-ATIII kompleksu (ar arginīnu); pēc tam, kad trombīna inhibēšanas reakcija ir pabeigta, heparīns atbrīvojas no heparīna-ATIII kompleksa un var tikt atkārtoti izmantots organismā, un atlikušie kompleksi tiek noņemti ar endotēlija sistēmu; samazina asins viskozitāti, samazina asinsvadu caurlaidību, ko stimulē bradikinīns, histamīns un citi endogēni faktori, tādējādi novēršot stāzi; uz endotēlija šūnu virsmas ir konstatēti specifiski endogēno heparīna analogu receptori; heparīnu var sorbēt uz endotēlija un asins šūnu membrānu virsmas, palielinot to negatīvo lādiņu, kas novērš trombocītu, eritrocītu, leikocītu saķeri un agregāciju; Heparīna molekulas ar zemu afinitāti pret ATIII izraisa gludās muskulatūras hiperplāzijas, t.sk. pateicoties trombocītu adhēzijas inhibīcijai, inhibējot šo šūnu augšanas faktora izdalīšanos, inhibē lipoproteīna lipāzes aktivāciju, tādējādi novēršot aterosklerozes attīstību; Heparīns saistās ar dažām komplementa sistēmas sastāvdaļām, samazinot tā aktivitāti, novērš limfocītu sadarbību un imūnglobulīnu veidošanos, saistās ar histamīnu, serotonīnu - tas viss izraisa antialerģisku efektu; mijiedarbojas ar virsmaktīvo vielu, samazinot tās aktivitāti plaušās; ietekmē endokrīno sistēmu - nomāc pārmērīgu aldosterona sintēzi virsnieru garozā, piesaista adrenalīnu, modulē olnīcu reakciju uz hormonāliem stimuliem, uzlabo parathormona aktivitāti; mijiedarbības rezultātā ar fermentiem tā var palielināt smadzeņu tirozīna hidroksilāzes, pepsinogēna, DNS polimerāzes aktivitāti un samazināt mioīna ATPāzes, piruvāta kināzes, RNS polimerāzes, pepsīna aktivitāti.

Pacientiem ar koronāro artēriju slimību (kombinācijā ar acetilsalicilskābi) tas samazina akūtu koronāro artēriju trombozes, miokarda infarkta un pēkšņas nāves risku. Samazina atkārtotu sirdslēkmes biežumu un pacientu mirstību pēc miokarda infarkta. Lielās devās tas ir efektīvs plaušu embolijā un vēnu trombozē, mazās devās - vēnu trombembolijas profilaksei, t.sk. pēc operācijas; ar on / in ievadot asins koagulāciju palēnina gandrīz nekavējoties, ar / m - pēc 15-30 minūtēm, ar s / c - pēc 40-60 minūtēm, pēc ieelpošanas, maksimālā iedarbība - pēc dienas; antikoagulanta efekta ilgums - attiecīgi 4–5 h, 6 h, 8 h, 1–2 nedēļas, terapeitiskā iedarbība - trombu veidošanās novēršana - ilgst daudz ilgāk. Antitrombīna III deficīts plazmā vai trombozes vietā var ierobežot heparīna antitrombotisko iedarbību.

Augstākā biopieejamība ir norādīta ievadā / ievadā; sc injekcijas gadījumā bioloģiskā pieejamība ir slikta, C_maks plazmā tas tiek sasniegts 2–4 stundu laikā; T_1/2 no plazmas ir 1–2 h; plazmā tas galvenokārt ir saistīts ar proteīniem; intensīvi notverti endotēlija šūnas un mononukleārās makrofāgu sistēmas šūnas, kas koncentrējas aknās un liesā. Lietojot inhalācijas veidā, to absorbē alveolāri makrofāgi, kapilāru endotēlijs, lieli asinsvadi un limfātiskās asinsvadi: šīs šūnas ir galvenā heparīna nogulsnēšanās vieta, no kuras tas pakāpeniski atbrīvojas, saglabājot noteiktu plazmas līmeni; tiek veikta desulfurizācija N-desulfamidāzes un trombocītu heparināzes ietekmē, kas ir iesaistīta heparīna metabolismā vēlākos posmos; Desulfātu molekulas nieres endoglikozidāze pārvērš par zemas molekulmasas fragmentiem. Ekskrēcija notiek caur nierēm metabolītu veidā, un tikai tad, ja tiek ievadītas lielas devas, var izdalīties nemainīgi. Neiet caur placentāro barjeru, neizdalās mātes pienā.

Lietojot lokāli, neliels daudzums heparīna uzsūcas no ādas virsmas sistēmiskajā cirkulācijā. C_maks pēc 8 h pēc lietošanas.

Heparīna nātrija izmantošana

Parenterāla: nestabila stenokardija, akūta miokarda infarkts; trombemboliskas komplikācijas miokarda infarkta gadījumā, operācijas ar sirdi un asinsvadiem, plaušu trombembolija (ieskaitot perifēro vēnu slimības), koronāro artēriju un smadzeņu asinsvadu tromboze, tromboflebīts (profilakse un ārstēšana); DIC, mikrotrombozes un mikrocirkulācijas traucējumu profilakse un terapija; dziļo vēnu tromboze; nieru vēnu tromboze; hemolītiskais urēmiskais sindroms; priekškambaru fibrilācija (ieskaitot kopā ar embolizāciju), mitrāla sirds slimība (trombozes profilakse); bakteriālais endokardīts; glomerulonefrīts; lupus nefrīts. Asins koagulācijas novēršana ekstrakorporālo metožu laikā (ekstrakorporālā asinsrite sirds operācijas laikā, hemosorbcija, hemodialīze, peritoneālā dialīze, citapherēze), piespiedu diurēze; vēnu katetru mazgāšana.

Ārējie: migrācijas flebīts (ieskaitot hronisku varikozu slimību un varikozas čūlas), virspusējo vēnu tromboflebīts, lokāla tūska un aseptiska infiltrācija, komplikācijas pēc vēnu ķirurģiskām operācijām, zemādas hematoma (ieskaitot pēc flebektomijas), traumas, locītavu, cīpslu, muskuļu audu sasitumi.

Kontrindikācijas

Paaugstināta jutība; parenterālai lietošanai: hemorāģisko diatēzi, hemophilia, vaskulīts, trombocitopēniju (ieskaitot anamnēzē heparīna izraisītu), asiņošana, leikēmija, paaugstināts asinsvadu caurlaidību, polipiem, vēzi, kuņģa un zarnu čūlainais bojājumus, barības vada varices, smaga nekontrolētu hipertensiju akūta baktēriju endokardīts, traumas (īpaši craniocerebrāls), nesena operācija uz acīm, smadzenes un mugurkaula, smagas aknu un / vai nieru anomālijas.

Ārējai lietošanai: čūlaino-nekrotisku, strutojošu procesu uz ādas, traumatisku ādas integritātes pārkāpumu.

Ierobežojumi. T

Ārējai lietošanai: pastiprināta asiņošanas tendence, trombocitopēnija.

Lietošana grūsnības un laktācijas laikā

Grūtniecības laikā un zīdīšanas laikā ir iespējama tikai saskaņā ar stingrām norādēm.

FDA - C. darbības kategorija attiecībā uz augli.

Heparīna nātrija blakusparādības

No nervu sistēmas un sensoriem orgāniem: reibonis, galvassāpes.

No sirds un asinsvadu sistēmas un asinīm (asins veidošanās, hemostāze): trombocitopēnija (6% pacientu) - agrīnā (2-4 dienu ārstēšanas) un vēlu (autoimūna), retos gadījumos ar letālu iznākumu; hemorāģiskas komplikācijas - asiņošana no gremošanas trakta vai urīnceļiem, retroperitoneālas asiņošanas olnīcās, virsnieru dziedzeri (attīstot akūtu virsnieru mazspēju).

No gremošanas trakta puses: apetītes zudums, slikta dūša, vemšana, caureja, paaugstināts transamināžu līmenis asinīs.

Alerģiskas reakcijas: ādas hiperēmija, narkotiku drudzis, nātrene, izsitumi, nieze, bronhu spazmas, anafilaktiskas reakcijas, anafilaktiskais šoks.

Citi: ar ilgstošu lietošanu - alopēcija, osteoporoze, mīksto audu kalcifikācija, aldosterona sintēzes inhibēšana; injekcijas reakcijas - kairinājums, hematoma, sāpes, ievadot.

Lietojot lokāli: ādas pietvīkums, alerģiskas reakcijas.

Mijiedarbība

Nātrija heparīna efektivitāte uzlabota acetilsalicilskābe, dekstrānu, fenilbutazona, ibuprofēns, indometacīns, dipiridamols, hidroksihlorhinīnu varfarīnu, dicumarol - palielināta asiņošanas risku (kombinētajā lietošanas uzmanīgi) samazinās - sirds glikozīdi, tetraciklīni, nikotīnu, antihistamīnu izmaiņas - nikotīnu skābes.

Kombinēts heparīna nātrija (ieskaitot gēla formu) lietošana ar netiešiem antikoagulantiem var izraisīt PT pagarināšanos. Asiņošanas risks palielinās, ja to lieto kopā ar diklofenaku un ketorolaku, lietojot parenterāli (izvairieties no kombinācijas, ieskaitot heparīnu mazās devās). Klopidogrels palielina asiņošanas risku.

Lietošanas veids

Piesardzības līdzeklis Heparīna nātrija

Nepieciešama pastāvīga asins recēšanas laika uzraudzība; atcelšana jāveic pakāpeniski.

Ja to lieto ārēji, to nedrīkst uzklāt uz atklātām brūcēm vai gļotādām. Želeja netiek parakstīta vienlaicīgi ar NPL, tetraciklīniem, antihistamīna līdzekļiem.

Nefrakcionēts heparīns (UFG)

Kāda ir UFG vispārējā vieta? UFG tradicionāli ir viena no galvenajām antitrombotiskajām zālēm. UFH ir heterogēns mukopolisaharīds, kam ir sarežģīta un daudzveidīga ietekme uz koagulācijas mehānismiem un asinsvadiem. Galvenās sekas: mijiedarbība ar antitrombīnu III un trombīnu (pazīstams arī kā IIa koagulācijas faktors), kas izraisa trombīnu izraisītu trombocītu agregācijas samazināšanos (nepieciešama ACS, PCI, vēnu trombozei).

Kāds ir UFG darbības mehānisms? UFH iedarbība ir atkarīga no devas un ietver:

· Antitrombīna III saistīšanās ar UFH pentasaharīda segmentu, kas noved pie antitrombīna aktivācijas, trombīna saistīšanās (netiešs antitrombīna efekts). Tas savukārt noved pie trombocītu aktivācijas un agregācijas samazināšanās, trombīna mijiedarbības samazināšanās ar fibrinogēnu (un fibrīna veidošanās samazināšanos);

· Vienlaicīgi - trombīna saistīšanās ar UFH 13-saharīda segmentu. Tas samazina trombīna aktivitāti (tiešā antitrombīna iedarbība), samazina trombocītu aktivāciju un agregāciju, samazina trombīna mijiedarbību ar fibrinogēnu;

· Heparīna-antitrombīna komplekss bloķē koagulācijas faktorus Xa, IXa un XIa;

· Aktivēts antitrombīns inhibē vairākus citus koagulācijas proteāzes.

Šo efektu dēļ UFG spēj novērst asins recekļu veidošanos un to palielināšanos.

Kādas ir UFG priekšrocības un trūkumi? Tie ir apkopoti 24. tabulā.

24. tabula. UFG priekšrocības un trūkumi

Piezīme: APTTV - aktivēts daļējs tromboplastīna laiks

Kādas UFH devas tiek lietotas? UFG deva, kas sniegta 25. tabulā.

Antikoagulanti: būtiskas zāles

Komplikācijas, ko izraisa asinsvadu tromboze - galvenais sirds un asinsvadu slimību nāves cēlonis. Tāpēc mūsdienu kardioloģijā liela nozīme ir asinsvadu trombozes un embolijas (oklūzijas) attīstības novēršanai. Asins koagulāciju visvienkāršākajā formā var attēlot kā divu sistēmu mijiedarbību: trombocītu (šūnu, kas atbild par asins recekļa veidošanos), un olbaltumvielām, kas izšķīdinātas asins plazmā - koagulācijas faktoros, kas rada fibrīnu. Iegūtais trombs sastāv no trombocītu konglomerāta, kas ir sasaistīts ar fibrīna pavedieniem.

Lai novērstu asins recekļu veidošanos, tiek izmantotas divas zāļu grupas: antitrombocīti un antikoagulanti. Prettrombocītu līdzekļi inhibē trombocītu trombu veidošanos. Antikoagulanti bloķē enzīmu reakcijas, kā rezultātā veidojas fibrīns.

Mūsu rakstā mēs aplūkosim galvenās antikoagulantu grupas, indikācijas un kontrindikācijas to lietošanai, blakusparādības.

Klasifikācija

Atkarībā no lietošanas vietas tiek izdalītas tiešas un netiešas darbības antikoagulanti. Tiešie antikoagulanti inhibē trombīna sintēzi, kavē fibrīna veidošanos no fibrinogēna asinīs. Netiešie antikoagulanti kavē asins koagulācijas faktoru veidošanos aknās.

Tiešie koagulanti: heparīns un tā atvasinājumi, tiešie trombīna inhibitori, kā arī selektīvi Xa faktora inhibitori (viens no asins recēšanas faktoriem). Netiešie antikoagulanti ietver K vitamīna antagonistus.

1. K vitamīna antagonisti:
   • Fenindions (fenilīns);
   • Varfarīns (warfarex);
   • Acenokumarols (syncumar).
2. Heparīns un tā atvasinājumi:
   • Heparīns;
   • Antitrombīns III;
   • Dalteparīns (fragmin);
   • Enoksaparīns (anfibra, hemapaksāns, clexāns, enikss);
   • Nadroparīns (fraxiparīns);
   • Parnaparīns (Fluxum);
   • Sulodeksīds (Angioflux, Wessel Due f);
   • Bemiparīns (Cybor).
3. Tiešie trombīna inhibitori:
   • Bivalirudīns (angiox);
   • Dabigatrāna eteksilāts (Pradax).
4. Selektīvie faktora Xa inhibitori:
   • Apiksabāns (Eliquis);
   • Fondaparinukss (arixtra);
   • Rivaroksabāns (xarelto).

K vitamīna antagonisti

Netiešie antikoagulanti ir pamats trombotisku komplikāciju profilaksei. To tablešu formu var lietot ilgstoši ambulatorā veidā. Ir pierādīts, ka netiešo antikoagulantu lietošana samazina trombembolisko komplikāciju (sirdslēkmes, insultu) sastopamību priekškambaru mirgošanā un mākslīgā sirds vārsta klātbūtnē.

Fenilīnu pašlaik neizmanto, jo pastāv liels nevēlamu blakusparādību risks. Sincumar iedarbojas ilgstoši un uzkrājas organismā, tāpēc to lieto reti, jo ir grūti kontrolēt terapiju. Visbiežāk sastopamā narkotika no K vitamīna antagonistu grupas ir varfarīns.

Varfarīns atšķiras no citiem netiešajiem antikoagulantiem, pateicoties tās agrīnai iedarbībai (10–12 stundas pēc norīšanas) un ar ātru nevēlamo blakusparādību pārtraukšanu pie mazām devām vai zāļu izņemšanas.

Darbības mehānisms ir saistīts ar šīs zāles un K vitamīna antagonismu. K vitamīns ir iesaistīts noteiktu asins recēšanas faktoru sintēzes procesā. Varfarīna ietekmē šis process tiek pārtraukts.

Varfarīns ir parakstīts, lai novērstu vēnu asins recekļu veidošanos un veidošanos. To lieto, lai ilgstoši ārstētu priekškambaru fibrilāciju un intrakardiālu trombu. Šādos apstākļos ievērojami palielinās sirdslēkmes un insultu risks, kas saistīts ar asinsvadu bloķēšanu ar atdalītiem tromiem. Varfarīna lietošana palīdz novērst šīs nopietnas komplikācijas. Šīs zāles bieži lieto pēc miokarda infarkta, lai novērstu atkārtotu koronāro katastrofu.

Pēc protēžu sirds vārstuļiem varfarīna lietošana ir nepieciešama vismaz vairākus gadus pēc operācijas. Tas ir vienīgais antikoagulants, ko izmanto, lai novērstu asins recekļu veidošanos uz mākslīgiem sirds vārstiem. Pastāvīga šo zāļu lietošana ir nepieciešama dažiem trombofilijas gadījumiem, jo ​​īpaši pretfosfolipīdu sindromam.

Varfarīnu ordinē paplašinātām un hipertrofiskām kardiomiopātijām. Šīs slimības ir saistītas ar sirds dobumu paplašināšanos un / vai tās sienu hipertrofiju, kas rada priekšnoteikumus intrakardiaka trombu veidošanai.

Ārstējot ar varfarīnu, nepieciešams novērtēt tā efektivitāti un drošību, kontrolējot INR - starptautisko normalizēto attiecību. Šis rādītājs tiek novērtēts ik pēc 4 līdz 8 nedēļām. Ārstēšanas fāzē INR vajadzētu būt 2,0 - 3,0. Šā rādītāja normālās vērtības saglabāšana ir ļoti svarīga asiņošanas novēršanai, no vienas puses, un palielināta asins recēšana, no otras puses.

Daži pārtikas produkti un garšaugi palielina varfarīna iedarbību un palielina asiņošanas risku. Tās ir dzērvenes, greipfrūti, ķiploki, ingvera sakne, ananāsu, kurkuma un citi. Vājināt kālija, Briseles kāposti, ķīniešu kāposti, bietes, pētersīļi, spināti, salāti lapās esošās zāļu antikoagulantās iedarbības. Pacienti, kas lieto varfarīnu, jūs nevarat atteikties no šiem produktiem, bet regulāri tos lietot nelielos daudzumos, lai novērstu pēkšņas zāļu svārstības asinīs.

Blakusparādības ir asiņošana, anēmija, lokāla tromboze, hematoma. Nervu sistēmas darbību var izjaukt ar noguruma, galvassāpes, garšas traucējumu attīstību. Dažreiz ir slikta dūša un vemšana, sāpes vēderā, caureja, aknu darbības traucējumi. Dažos gadījumos āda tiek ietekmēta, parādās pirkstu purpursarkana krāsa, parestēzijas, vaskulīts un ekstremitāšu atdzesēšana. Alerģiska reakcija var rasties nieze, nātrene, angioneirotiskā tūska.

Varfarīns ir kontrindicēts grūtniecības laikā. To nevajadzētu ordinēt jebkādiem nosacījumiem, kas saistīti ar asiņošanas draudiem (traumas, ķirurģija, iekšējo orgānu un ādas čūlas). Nelietojiet to aneurizmām, perikardītam, infekciozam endokardītam, smagu hipertensiju. Kontrindikācija ir nepietiekamas laboratorijas kontroles neiespējamība laboratorijas nepieejamības vai pacienta personības īpašību dēļ (alkoholisms, organizācijas trūkums, senils psihoze uc).

Heparīns

Viens no galvenajiem faktoriem, kas novērš asins recēšanu, ir antitrombīns III. Nefrakcionēts heparīns saistās ar to asinīs un vairākas reizes palielina molekulu aktivitāti. Rezultātā reakcijas, kas vērstas uz asins recekļu veidošanos asinsvados, tiek nomāktas.

Heparīns ir lietots vairāk nekā 30 gadus. Iepriekš tas tika ievadīts subkutāni. Tagad tiek uzskatīts, ka nefrakcionēts heparīns jāievada intravenozi, kas atvieglo terapijas drošību un efektivitāti. Subkutānai ievadīšanai ieteicams lietot zemas molekulmasas heparīnus, kurus mēs apspriedīsim tālāk.

Heparīnu visbiežāk lieto, lai novērstu trombemboliskas komplikācijas akūtas miokarda infarkta laikā, tostarp trombolīzes laikā.

Laboratorijas kontrole ietver aktivētā daļējā tromboplastīna recēšanas laika noteikšanu. Heparīna terapijas laikā pēc 24–72 stundām tas būtu 1,5–2 reizes lielāks nekā sākotnējais. Ir nepieciešams arī kontrolēt trombocītu skaitu asinīs, lai nepalaistu garām trombocitopēnijas attīstību. Parasti heparīna terapija ilgst 3 līdz 5 dienas, pakāpeniski samazinot devu un atceļot to.

Heparīns var izraisīt hemorāģisko sindromu (asiņošanu) un trombocitopēniju (trombocītu skaita samazināšanos asinīs). Ilgstoša tā lietošana lielās devās ir alopēcijas (alopēcija), osteoporozes un hipoaldosteronisma attīstība. Dažos gadījumos rodas alerģiskas reakcijas, kā arī alanīna aminotransferāzes līmeņa paaugstināšanās asinīs.

Heparīns ir kontrindicēts hemorāģiskā sindroma un trombocitopēnijas, kuņģa čūlas un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā, asiņošana no urīnceļiem, perikardīts un akūta sirds aneurizma.

Zema molekulmasa heparīni

Dalteparīnu, enoksaparīnu, nadroparīnu, paraparīnu, sulodeksīdu, bemiparīnu iegūst no nefrakcionēta heparīna. Tie atšķiras no pēdējiem ar mazāku molekulu izmēru. Tas palielina narkotiku drošību. Darbība kļūst ilgāka un paredzamāka, tāpēc maz molekulas masas heparīnu lietošanai nav nepieciešama laboratorijas kontrole. To var veikt, izmantojot fiksētas devas - šļirces.

Zema molekulmasa heparīnu priekšrocība ir to efektivitāte subkutāni ievadot. Turklāt tiem ir ievērojami mazāks blakusparādību risks. Tāpēc šobrīd heparīna atvasinājumi aizvieto heparīnu no klīniskās prakses.

Zema molekulmasa heparīnus lieto, lai novērstu trombembolijas komplikācijas ķirurģisko operāciju un dziļo vēnu trombozes laikā. Tos lieto pacientiem, kuri atrodas uz gultas un kuriem ir augsts šādu komplikāciju risks. Turklāt šīs zāles ir plaši noteiktas nestabilai stenokardijai un miokarda infarktam.

Šīs grupas kontrindikācijas un blakusparādības ir tādas pašas kā heparīna. Tomēr blakusparādību smagums un biežums ir daudz mazāks.

Tiešie trombīna inhibitori

Tiešie trombīna inhibitori, kā norāda nosaukums, tieši inaktivē trombīnu. Tajā pašā laikā tie kavē trombocītu darbību. Šo zāļu lietošanai nav nepieciešama laboratorijas uzraudzība.

Bivalirudīnu ievada intravenozi akūtas miokarda infarkta laikā, lai novērstu trombemboliskas komplikācijas. Krievijā šī narkotika vēl nav izmantota.

Dabigatāns (pradaksa) ir tablete, kas samazina trombozes risku. Atšķirībā no varfarīna, tas nesaskaras ar pārtiku. Pētījumi par šo medikamentu tiek veikti ar nemainīgu priekškambaru mirdzumu. Zāles ir apstiprinātas lietošanai Krievijā.

Selektīvie faktora Xa inhibitori

Fondaparinukss saistās ar antitrombīnu III. Šāds komplekss intensīvi inaktivē X faktoru, samazinot trombu veidošanās intensitāti. Viņš tiek iecelts subkutāni akūtu koronāro sindromu un vēnu trombozi, ieskaitot plaušu emboliju. Zāles neizraisa trombocitopēniju un neizraisa osteoporozi. Nav nepieciešama laboratorijas drošības kontrole.

Fondaparinukss un bivalirudīns ir īpaši indicēti pacientiem ar paaugstinātu asiņošanas risku. Samazinot asins recekļu biežumu šajā pacientu grupā, šīs zāles ievērojami uzlabo slimības prognozi.

Fondaparinuksu ieteicams lietot akūtu miokarda infarktu. To nevar lietot tikai ar angioplastiku, jo tas palielina asins recekļu veidošanās risku katetros.

Xa faktora inhibitoru tabletes klīniskie pētījumi.

Visbiežāk novērotās blakusparādības ir anēmija, asiņošana, sāpes vēderā, galvassāpes, nieze, paaugstināta transamināžu aktivitāte.

Kontrindikācijas - aktīva asiņošana, smaga nieru mazspēja, nepanesība pret zāļu sastāvdaļām un infekciozais endokardīts.

Standarta (nefrakcionēts) heparīns un zema molekulmasa (frakcionēti) heparīni.

Heparīna antikoagulantu īpašības ir zināmas kopš pagājušā gadsimta sākuma (J. McLean, 1916). Pagājušā gadsimta vidū tika atklāts, ka heparīna antikoagulanta darbības izpausmei nepieciešama plazmas kofaktors, antitrombīns (U.Abildgaard, 1968). Heparīna antikoagulanta iedarbība sākas ar heparīna un antitrombīna mijiedarbību. Šī mijiedarbība ir shematiski attēlota 1. attēlā. 5

5. attēls. Heparīna antikoagulanta iedarbības shēma.

Heparīns ir ļoti sulfatēts mukopolizaharīds. Sastāvā tā molekulām ir neviendabīga struktūra, antikoagulanta aktivitāte un farmakokinētiskās īpašības. Heparīna molekulas ir molekulmasā no 3000 līdz 30 000 Jā, vidēji 15 000 (6. att.).

6. attēls. Heparīna un LMWH sadalījums pēc molekulmasas. LMWH - zema molekulmasa heparīns.

Tikai aptuveni trešdaļai heparīna molekulu ir unikāla pentasaharīda secība, un tieši šī frakcija ir atbildīga par lielāko heparīna antikoagulanto efektu. Heparīna ķēdēm, kurām nav šīs pentasaharīda sekvences, ir minimāla antikoagulanta aktivitāte, ordinējot heparīnu terapeitiskās devās.

Pēc antitrombīna iekļūšanas asinsritē heparīns saistās ar vairākiem plazmas proteīniem, un tā antikoagulanta aktivitāte samazinās. Šis mehānisms izskaidro atšķirības antikoagulantu reakcijā pret heparīnu pacientiem ar trombemboliskām komplikācijām un rezistenci pret heparīnu. Heparīns saistās arī ar endotēlija šūnām un makrofāgiem, kas vēl vairāk sarežģī tā farmakokinētiku. Heparīna saistīšanās ar von Willebrand faktoru inhibē trombocītu faktoru atkarīgo funkciju.

Heparīna efektivitāte DVT sākotnējā ārstēšanā ir ļoti atkarīga no devas. Pamatojoties uz randomizētu pētījumu rezultātiem, tika pierādīts, ka pacientiem, kuriem ārstēšana sākās ar nelielām devām, bija lielāks trombozes atkārtošanās biežums nekā tiem, kuriem ārstēšana sākās ar lielām devām. Ieteicamais UFH ievadīšanas veids DVT ārstēšanā ir intravenozi. Pacientiem, kas saņem intravenozu heparīnu, recidivējoša tromboze pacientiem, kas saņem heparīnu, attīstās retāk nekā subkutāni, jo zemāka biopieejamība ir zemāka par heparīnu.

Zemas molekulmasas heparīni tiek iegūti no heparīna, izmantojot ķīmisku vai enzīmu depolimerizāciju. LMWH svars ir aptuveni 1/3 no nefrakcionēta heparīna svara. LMWH vidējā molekulmasa ir no 4000 līdz 5000. Līdzīgi kā heparīns, LMWH ir galvenā antikoagulanta iedarbība, paātrinot ar antitrombīnu saistītu koagulācijas faktoru inhibīciju. LMWH ir farmakokinētiskas priekšrocības salīdzinājumā ar heparīnu. Pēc subkutānas ievadīšanas LMWH biopieejamība ir aptuveni 90%, un antikoagulanta iedarbība ir vairāk paredzama, salīdzinot ar heparīnu. LMWH eliminācijas pusperiods pēc subkutānas ievadīšanas ir no 3 līdz 6 stundām un ir atkarīgs no devas. Šīs grupas galvenās zāles ir dalteparīns (fragmin), enoksaparīna nātrijs (clexāns), kalcija suproparīns (fraxiparin), jo visi LMWH tiek ražoti, izmantojot dažādas depolimerizācijas metodes, dažādi LMWH veidi atšķiras vismaz gar ķēdi, farmakokinētiskās īpašības, antikoagulantu iedarbība un ieteicamās dozēšanas shēmas. Šīs zāles nav savstarpēji aizstājamas.

Fondaparinukss. Pagājušā gadsimta 80. gadu sākumā tika uzsākti pētījumi par aktīvāko heparīna fragmentu, kas satur pentasaharīdu, sintēzi, kas ir nepieciešama, lai saistītos ar antitrombīnu. 1987. gadā Atha D. H. un kolēģi publicēja pentasaharīda ķēdes atlieku atklāšanu, kas galvenokārt noteica tās augsto aktivitāti. Šie pētījumi uzsāka fondaparinuksa attīstību. Tika izveidots sintētiskais antitrombīna saistošā pentasaharīda analogs, kas atrodams heparīnā un LMWH. Tās struktūra tika modificēta, lai palielinātu afinitāti pret antitrombīnu, kas palielināja tā aktivitāti un pusperiodu. Iegūtais sintētiskais pentasaharīds, fondaparinukss, molekulmasa bija 1,728.

Fondaparinukss izraisa paredzamu antikoagulantu reakciju un parāda lineāru farmakokinētiku, ievadot subkutāni 2 līdz 8 mg devās vai intravenozi no 2 līdz 20 mg. Fondaparinuksa saistīšanās ar citiem plazmas proteīniem, izņemot antitrombīnu, ir minimāla. Lielākā daļa zāļu ir saistītas ar antitrombīnu.

Tā kā pēc subkutānas ievadīšanas ir gandrīz pilnīga biopieejamība, antikoagulanta atbildes reakcijas paredzamība, fondaparinuksa ilgo pusperiodu var ievadīt vienu reizi dienā subkutāni fiksētās devās, neuzraugot koagulācijas sistēmu. Fondaparinukss gandrīz pilnībā ir atkarīgs no nieru ekskrēcijas, tāpēc nieru lietošana ir kontrindikācija.

Kontrindikācijas NFG un NMG iecelšanai. Alerģija un īpatnība; hemorāģiskā diatēze; trombocītu skaits asinīs 150 kg, ķermeņa masas indekss> 50 kg / m2). Grūtniecības laikā vislabākā metode LMWH dozēšanai nav definēta. Ir iespējams vai nu palielināt devu atbilstoši grūtnieces pieaugošajam svaram, vai arī mainīt devu ik pēc 1-3 mēnešiem, ņemot vērā anti-Xa aktivitāti asinīs. Pacientiem ar smagu nieru mazspēju LMWH terapeitiskā dienas deva jāsamazina uz pusi. Pēc ekspertu domām, smagu nieru mazspējas vai ļoti mazas ķermeņa masas gadījumā puse no LMH profilaktiskās devas tiek samazināta uz pusi, bet pacientiem ar lieko svaru - par 25%.

Heparīna izraisīta trombocitopēnija. Ieviešot UFG vai LMWH, ir iespējama trombocītu skaita samazināšanās asinīs. Tas parasti ir labdabīga parādība, kurai nav klīnisku seku un izzūd, pārtraucot heparīnu. Tomēr, ja trombocītu saturs samazinās vismaz par 50% no sākotnējā līmeņa un / vai ir mazāks par 100 109 / l, var būt aizdomas par imūntrombocitopēnijas rašanos. Šādā gadījumā Jums jāpārtrauc heparīna lietošana un jāveic ultraskaņas apakšējo ekstremitāšu vēnu noteikšana, lai meklētu DVT. Pēc trombocītu skaita atjaunošanas asinīs ir iespējams pāriet uz AVK, sākot to lietošanu no mazām devām (varfarīna daudzums nepārsniedz 5 mg dienā).

Imūnās trombocitopēnija parasti notiek 5–14 dienas pēc heparīna sākuma, bet var rasties agrāk pacientiem, kuri nesen saņēmuši heparīnu. Tās rašanās biežums ir sagaidāms, lietojot UFH, sievietēm, kā arī ķirurģiskiem pacientiem (salīdzinot ar neķirurģiskiem). Lai savlaicīgi atklātu imūnsistēmas trombocitopēniju, ir nepieciešams regulāri kontrolēt trombocītu saturu asinīs:

- ieviešot profilaktiskas vai terapeitiskas heparīna devas - vismaz katru otro dienu no 4. līdz 14. ārstēšanas dienai vai līdz zāļu izņemšanai agrāk;

- ja nākamo 3,5 mēnešu laikā pacientam tika ievadīts heparīns, pirmais trombocītu skaita noteikšana jāveic nākamo 24 stundu laikā pēc heparīna uzsākšanas un par jebkādu bojājumu pusstundas laikā pēc intravenozas UFH ievadīšanas - nekavējoties.

Fondaparinuksa nātrijs

Sintētisko pentasaharīdu fondaparinuksu (Arixtra ®) jāievada zem vēdera ādas 1 reizi dienā. Nav nepieciešams kontrolēt anti-Xa aktivitātes līmeni un trombocītu skaitu asinīs. Zāles izdalās caur nierēm un ir kontrindicētas pacientiem, kuru kreatinīna klīrenss ir mazāks par 30 ml / min. Fondaparinuksam nav antidota.

K vitamīna antagonisti

K vitamīna antagonisti vai netiešās darbības antikoagulanti attiecas uz tādām angitrombotiskām zālēm, kas izraisa K vitamīna aktīvās formas veidošanos, kas nepieciešama protrombīna prekursoru un dažu citu asinsreces faktoru (VII, IX un X faktori) sintēzei. Saskaņā ar darbības mehānismu netiešie antikoagulanti ir K1 vitamīna konkurētspējīgi antagonisti.

Kumarīnu antikoagulantu īpašības tika atklātas nejauši. 20. gadsimta sākumā Ziemeļamerikā tika konstatēta jauna liellopu slimība, kas izpaužas kā nopietna asiņošana, dažkārt spontāni attīstījusies un biežāk pēc traumām. Kanādas veterinārārsts F. Šofields 1924. gadā izveidoja saikni starp govju asiņošanu un āboliņa izmantošanu, ko ietekmē pelējums kā barība. 1939. gadā K. Link et al. identificēja pirmo kumarīna sērijas vielu - dicumarolu, kas govīm izraisīja tā saukto "saldo āboliņu slimību". 1940. gadā tika sintezēts Dicumarols, un 1941. gadā tas pirmo reizi tika pētīts cilvēkiem. Kopš tā laika ir sintezēti simtiem dikarola atvasinājumu, no kuriem daži tiek plaši izmantoti kā žurku indes. Kopš 1950. gadiem netiešie antikoagulanti ir plaši izmantoti vēnu trombozes ārstēšanai un profilaksei.

Netiešo antikoagulantu vidū galvenā grupa sastāv no kumarīna atvasinājumiem. Pēdējos gados varfarīns ir kļuvis par narkotiku, ko izvēlas perorālai antikoagulantu terapijai daudzās pasaules valstīs. Pēc iekšķīgas lietošanas varfarīns ātri un pilnīgi uzsūcas kuņģa-zarnu traktā. Maksimālā zāļu koncentrācija asins plazmā veseliem indivīdiem tiek konstatēta pēc 60-90 minūtēm. Antikoagulantu iedarbības ilgums ir 4-5 dienas. Varfarīns gandrīz pilnībā saistās ar plazmas olbaltumvielām, un tikai 1-3% brīvā varfarīna ietekmē K vitamīna konversiju uz aknām.

Kontrindikācijas. Absolūtās kontrindikācijas: alerģija un idiosinkrāzija, grūtniecība, hemorāģiska insults vēsturē, hemorāģiskā diatēze, trombocītu skaits asinīs