Image

Fenilīns vai varfarīns ir labāks

Fenilīns inhibē aknās veidotā protrombīna kompleksa komponentu aktivitāti. Narkotiku aktīvā farmaceitiskā viela - fenindions, papildus antikoagulantam, samazina lipīdu saturu.

Zāles ir pieejamas tablešu veidā, tās var lietot mājās, lai ārstētu un novērstu slimības, ko izraisa asins recekļu veidošanās. Visam ārstēšanas periodam ir jāuzrauga protrombīna rādītāji.

Vidējā cena narkotiku no Ukrainas ražotājs ir aptuveni 200 rubļu. Fenilīnas apskats norāda uz zāļu labo efektivitāti. Pacienti atzīmē, ka, pareizi izvēloties devu, ir iespējams saglabāt optimālu asins recēšanas līmeni konkrētai slimībai, bet zāles bieži izraisa deguna asiņošanu un zemādas hematomas.

Farmakoloģiskās īpašības

Asins koagulācijas process ietver vielas (protrombīnu, F VII, IX, X), kuru sintēze nav iespējama bez K vitamīniem, zāles ātri uzsūcas, pārvar barjeru starp asinīm un aknām, uzkrājas audos.

Zāles bloķē K vitamīna aktīvās formas sintēzi, kā rezultātā samazinās koagulācijas faktoru veidošanās, protrombīna un tromboplastīna laiks ir ilgāks.

Aknas satur K vitamīna daudzumu, tāpēc fenilīna darbība attīstās lēni. Koagulācijas faktoru samazināšanās ir visizteiktākā pēc 30 stundām.

Lietošanas indikācijas

Fenilin zāles ir paredzētas, lai novērstu un ārstētu:

  • Tromboflebīts.
  • TELA.
  • Pēcoperācijas tromboze.
  • Emboliskais insults.
  • Trombemboliskas komplikācijas pēc sirdslēkmes.

Nepārtrauktai lietošanai zāles tiek parakstītas pēc protēžu asinsvadiem, sirds vārstuļiem, stenta novietojuma.

Kontrindikācijas

Zāles, lai samazinātu asins recekļu veidošanos, nav veiktas menstruāciju laikā, grūtniecības laikā, zīdīšanas periodā, anēmijā, pēc nesen veiktajām ķirurģiskām iejaukšanās un dzemdībām.

Zāles ir absolūti kontrindicētas:

  1. Aneirisms.
  2. Hemofilija, trombocītu disfunkcija.
  3. Hemorāģiskā diatēze.
  4. Aknu ciroze.
  5. Palielināta asinsvadu caurlaidība.
  6. Aknu darbības traucējumi.
  7. Perikarda iekaisums.
  8. Gremošanas trakta čūlas bojājumi.
  9. Ļaundabīgi audzēji.

Fenilīns saskaņā ar instrukcijām nav paredzēts pacientiem ar protrombīna līmeni līdz 70%, tiem, kuriem nav iespēju veikt testus vai patstāvīgi kontrolēt asinsreces indikatorus.

Ar vecumu palielinās jutīgums pret antikoagulantu. Lai samazinātu asiņošanas risku, sevišķi rūpīgi jāsaņem vecāku pacientu deva.

Blakusparādības

Ar nepareizu devu ilgstoša lietošana var izraisīt gremošanas trakta asiņošanu, asiņošanu muskuļos, asiņošanu no maksts. Lai izvairītos no nopietnām sekām, asinis tiek regulāri pārbaudītas, lai noteiktu trombu veidošanās ātrumu (INR).

Retos gadījumos palielinās aknu enzīmu līmenis, parādās dzelte.

Gremošanas trakta orgāni uz tableti bieži reaģē ar sliktu dūšu, caureju, vemšanu. Ļoti reti medikamentu lietošana traucē kaulu smadzeņu asinsradi. Samazinās granulocītu skaits, leikocīti.

Visbiežākās blakusparādības, kas rodas, ārstējot Finilin, ir:

  • Ādas alerģiskas reakcijas.
  • Galvassāpes
  • Nesarežģīta asiņošana no mutes, deguna.
  • Neliels daudzums asins urīnā.

Tas ir svarīgi! Lielas alkohola devas kombinācijā ar Finilin pārslogo aknas, var izraisīt cirozi un toksisku hepatītu.

Narkotiku mijiedarbība

Fenilīna efekts ir samazināts: barbiturāti, meprotāns, zāles, kas palielina urīna veidošanos un neitralizē sālsskābi, vitamīnus C un K, perorālos kontracepcijas līdzekļus, žeņšeņa un asinszāli.

Zāļu lietošana ar NPL, aspirīnu, penicilīna antibiotikām palielina asiņošanas risku. Fenilīna darbību pastiprina: trombolītiskie līdzekļi, narkotiskie pretsāpju līdzekļi, antibiotikas, steroīdu hormoni, omeprazols, metronidazols, tricikliskie antidepresanti, dagils, salvija, ginkgo biloba.

Pacientam jāpasaka ārstam, kādas zāles viņš lieto, lai izvēlētos fenilīna devu, kā arī konsultētos, izvēloties vitamīnu kompleksus, ārstniecības augus.

Lietošanas metode

Katra pacienta zāļu daudzums tiek izvēlēts individuāli, ņemot vērā INR rādītājus.

Sāciet ārstēšanu ar nelielu 0,12-0,18 g devu, kas ir sadalīta 3-4 devās. Otrajā dienā zāļu daudzums tiek samazināts līdz 0,09-0,15 g, tad to lieto 0,03-0,06 g divās devās. Dienas deva nedrīkst pārsniegt 0,2 gramus. Dozēšana var atšķirties no protrombīna līmeņa. PTI saglabājas 40-60%. Rādītājs, kas ir mazāks par 40%, tiek uzskatīts par bīstamu, un zāles tiek atceltas.

Lai novērstu trombembolijas komplikācijas, jālieto 0,03 g dienā. Fenilīnu, kā norādīts lietošanas instrukcijā, ar akūtu trombozi ieteicams lietot kopā ar heparīnu. Antikoagulantu terapija tiek veikta ar obligātu trombu veidošanās ātruma izpēti. Lēmumā atcelt narkotiku, deva tiek pakāpeniski samazināta. Zāles jāatceļ dažas dienas pirms operācijas.

Nemainiet devu pats. Pārdozēšana izpaužas kā asiņošana un asiņošana. Protrombīna laiku normalizē, ievadot K vitamīnu. Masveida asiņošanas gadījumā tiek izmantota plazma.

Lietojumprogrammas funkcijas

Antikoagulantu terapijas laikā ir nepieciešams izvairīties no intramuskulārām injekcijām, ierobežot profesijas ar traumatiskiem sporta veidiem.

Ja Jums rodas šādi simptomi, sazinieties ar savu ārstu:

  1. Asiņošana
  2. Melnas krāsas izkārnījumi.
  3. Asinis urīnā.
  4. Bagātīgas menstruācijas.
  5. Plankumi uz peritoneum, gurniem.
  6. Hematomas, kas rodas bez iemesla.

Fenilīna iedarbība ietekmē dažus pārtikas produktus. Izslēdziet tos no diētas, kas nav pilnīgi nepieciešams, tikai, lai samazinātu patēriņu.

Daudzi K vitamīni ir atrodami zaļajos dārzeņos: spināti, ūdensteces, zaļie zirņi, kāposti, brokoļi. Ir jāierobežo:

  • Zaļā un melnā tēja.
  • Sojas pupas un olīveļļa.
  • Teļa gaļa, jēra gaļa.
  • Liellopu aknas
  • Zemenes, dzērvenes.
  • Pētersīļi, zaļi un sīpoli.

Analogi

Pierakstieties ar ārstu, kas strādā jūsu pilsētā, var būt tieši mūsu mājas lapā.

Sincumar ir tādas pašas kontrindikācijas, atbrīvošanas forma un blakusparādības. Lietošanas laikā ir jāievēro piesardzība. Zāles ir 2,5 reizes dārgākas nekā Fenilin.

Līdzīgā veidā varfarīns ir mazāk toksisks, bet ir nepieciešama arī koagulācijas kontrole un devas pielāgošana. Zāles tiek ražotas Dānijā, Krievijā, Baltijas valstīs, tas atšķiras izmaksu ziņā. Daudzi pacienti dod priekšroku dāņu tabletēm. Cena Warfarin Nycomed 2,5 numuriem 100 aptuveni 180 rubļu.

Xarelto ir atšķirīgs darbības mehānisms, inhibē fermentu, kas aktivizē protrombīnu. Xarelto arī izraisa nelabvēlīgu ietekmi, bet tam ir mazāk kontrindikāciju, ir saderīga ar gandrīz visām parasti lietotajām zālēm. Pielietojot, nav jākontrolē koagulācijas rādītāji. Vienīgais negatīvais ir augstā cena. Simts tabletes maksā aptuveni 9 tūkstošus rubļu.

Nav ieteicams mainīt zāles bez konsultācijām. Ja Jums ir jāaizstāj Fenilina, ārsts izvēlas analogus un devu. Vairumam pacientu Xarelto nav pieejams izmaksu dēļ.

Kas ir labāks Fenilin vai varfarīns? Abas zāles darbojas vienādi, terapija tiek veikta ar obligātu recēšanu.

Antikoagulanta izvēles problēma insulta profilaksei pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju

E.L. Dolgova, I.M. Sokolov, Yu.G. Schwarz, Saratovas Valsts medicīnas universitāte, Saratovas Valsts medicīnas universitāte V.I. Razumovskis Krievijas Veselības ministrija

Pārskatā sniegti literatūras dati par trombembolisko komplikāciju problēmu, kas saistīta ar ne-vārstuālo priekškambaru fibrilāciju, par antikoagulantu terapijas iezīmēm šajā patoloģijā, kā arī grūtībām, kas radušās, izvēloties zāles insulta profilaksei.


Augiālā fibrilācija: nozīmīgums

Klīniskajā praksē vēdera fibrilācija (AF) ir visbiežāk sastopamā aritmija, kas veido apmēram trešdaļu no sirds aritmijas hospitalizācijām [1,2]. Tās sastopamības biežums vispārējā populācijā ir 1-2%; un šis skaitlis, iespējams, pieaugs nākamajos 50 gados [3,4].

Priekškambaru fibrilācijas trombemboliskas komplikācijas

AF ir saistīta ar paaugstinātu nāves, insulta un citu trombembolisku komplikāciju (TEC) risku, dzīves kvalitātes pasliktināšanos, samazinātu fiziskās slodzes toleranci un kreisā kambara (LV) disfunkciju. Mirstība pacientiem ar AF ir dubultojies, neatkarīgi no citiem zināmiem nāves prognozētājiem [1,5,6,7].

Pacientiem ar AF ir parēmiska insulta attīstības risks - 15% gadā, un risks palielinās pat ar asimptomātisku AF. [1,5,8,9]. Ar aritmiju saistīto insultu procentuālais īpatsvars kopējā grupā, kas izraisa insultu skaitu no 7 līdz 37%, un tas ievērojami palielinās vecumā. Ir zināms, ka katrs ceturtais pacients ar priekškambaru mirgošanu atklāj akūtas insulta pazīmes pēc MRI. Attiecīgi pastāv “atgriezeniska” saikne starp šīm slimībām. Tādējādi priekškambaru fibrilācijas biežums pacientiem ar kriptogēno insultu ir no 8 līdz 12%. Šajā sakarā ieteicams ikdienā uzraudzīt EKG visiem pacientiem ar insultu.

Vairumā gadījumu AF trombembolisko komplikāciju cēlonis, sabojājot sirds aparātu, ir kreisā atrija tromboze un biežāk tās auss [10-12].

Tromboembolisko komplikāciju riska stratifikācija pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju

Iespējamības pētījumu riska stratifikācija noteikti var palīdzēt mazināt AF trombembolijas radīto slogu [13]. Klīnisko faktoru identificēšana, kas saistīti ar insulta risku, noveda pie dažādu skalu izstrādes tā attīstības iespējamības novērtēšanai. Visvienkāršākā un reālajā dzīvē pielāgotā ir CHADS2 skala [13], kas balstās uz riska faktoru vērtēšanu pacientiem ar AF-stacionāru. Šo skalu ieteicams izmantot, lai sākotnēji novērtētu insulta risku pacientam, kam nav vārstuālā AF [5].

2010. gadā tika mainīta CHADS2 skala, un tajā tika pievienoti vairāki jauni insulta riska faktori. Jaunu skalu insulta riska novērtēšanai sauc par CHA2DS2VASc [1]. CHA2DS2VAS ir angļu valodas saīsinājums par insulta riska faktoriem: insults / TIA / sistēmiskās trombembolijas anamnēze, sirds mazspēja, hipertensija, vecums ≥ 75 gadi, cukura diabēts, insults, asinsvadu slimība, vecums 65-74 gadi un sievietes. Saskaņā ar šo skalu tiek vērtēti 2 punkti: insults / TIA un vecums ≥75 gadi. Citi riska faktori ir vecums 65-74 gadi, arteriāla hipertensija, cukura diabēts, sirds mazspēja, asinsvadu slimību klātbūtne (miokarda infarkts, aterosklerotiskās plankumi aortā, perifēro artēriju slimība, ieskaitot revaskularizāciju, amputācija vai artērijas stenozes angiogrāfiskās pazīmes), sievietes - novērtēts vienā punktā.

CHA2DS2VASc skalu ieteicams veikt, lai padziļināti meklētu riska faktorus pacientiem, kuru CHADS2 indeksa vērtība ir no 0 līdz 1 punktam [1.5].

Trombembolisku komplikāciju profilakse

Insultu novēršanas galvenie virzieni

Daudzi klīniskie pētījumi (AFASAK; SPAF I; CAFA; EAFT; BAATAF uc) pārliecinoši apstiprināja antitrombotiskās terapijas efektivitāti pacientiem ar AF [15-19].

Anti-trombotisko zāļu, pretplatformu līdzekļu un antikoagulantu starpā tika izmantoti, lai novērstu novērošanas gadu priekšizpēti. No trombocītu agregātu līdzekļiem visbiežāk pētīta ir acetilsalicilskābes lietošana dažādās devās no 50 līdz 1300 mg dienā [20].

8 randomizētos pētījumos, kuros kopumā bija 4876 pacienti, anti-trombocītu terapijas, galvenokārt ASA, profilaktisko efektu, salīdzinot ar placebo, vērtēja trombembolijas profilaksei pacientiem ar AF [21]. Visizdevīgākais rezultāts tika reģistrēts SPAF-I pētījumā, saskaņā ar kuru insulta risks ASA ārstēšanas laikā 325 mg dienā samazinājās par 42%, salīdzinot ar placebo [21]. Riska samazinājuma pakāpe dažādās klīniskajās grupās būtiski atšķiras (94% pacientu, kas varēja saņemt varfarīna terapiju, un tikai 9% pacientu, kuriem ārstēšana ar varfarīnu bija nepieņemama). Turklāt ASA bija mazāk efektīva cilvēkiem, kas vecāki par 75 gadiem, un neizslēdza smagus vai atkārtotus insultus [5].

Netiešo antikoagulantu vidū tika izmantoti priekšizpētes novēršanas līdzekļi: monokumarīni (varfarīns, syncumar), dikoumarīni (dikumarīns, neodikumarīns), indandions (fenilin), klīniskajā praksē, varfarīns un fenilīns ir izmantoti līdz šim. Dicumarīnu un ciklokumarīnu grupas preparāti praktiski netiek izmantoti.

pēdējo 10-15 gadu laikā, kas reģistrēta daudz jaunu antitrombotiskajām zālēm: antiagregantiem (klopidogrela, prazugrela ticagrelor, blokatoriem glikoproteīna IIb / IIIa receptoru) inhibitori Xa faktora (fondaparinuksa, idraparinux rivaroksabāns apixaban), tiešās (selektīvais), trombīna inhibitori (bivalirudīns, dabigatāns, argatrobans). Klīnisko pētījumu stadijās ir vairākas molekulas (otamiksabāns, drotrecodīna alfa, tifakodīns, endoksabāns, TTP889, LY517717, YM150, DU-176b, PRT-054021).

Netiešo antikoagulantu aktīva izmantošana priekšizpētes novēršanai pacientiem ar AF, protams, rada vēl vienu problēmu - hemorāģiskas komplikācijas! Izrakstot tos, rūpīgi jāievēro pacienta drošuma princips: nepieciešama stingra klīniska un dažos gadījumos arī laboratoriska kontrole.

Pirms antikoagulantu terapijas uzsākšanas ir nepieciešams novērtēt arī asiņošanas risku. Eiropas eksperti iesaka izmantot HAS-BLED indeksu [5], kas ietver šādu rādītāju novērtējumu: hipertensija, aknu un nieru struktūras traucējumi, insults, asiņošanas anamnēzē, labils INR, vecums virs 65 gadiem, lietojot noteiktas zāles un alkoholu. Indeksa vērtība ≥ 3 norāda uz augstu asiņošanas risku un prasa īpašu piesardzību un uzmanību, parakstot jebkuru antitrombotisku līdzekli.

Vēl viens svarīgs jautājums ir laiks, kad sākas antikoagulanta terapija insulta ārstēšanai, lai novērstu išēmiskā insulta atkārtošanos. Individuālās pacienta īpašības, piemēram, indikācijas antikoagulācijai, išēmiska insulta tilpums, vecums, reperfūzijas ārstēšana, antikoagulantu īpašības, var ietekmēt lēmumu par to, kad uzsākt antikoagulantu terapiju [22]. Pamatojoties uz to, tiek uzskatīts, ka šāda veida ārstēšanu var uzsākt pat pirmajās dienās pēc insulta.

Pieaug interese par jaunām zālēm, kas ietekmē hemostāzes sistēmu, un jaunu indikāciju reģistrācijas dinamika nosaka regulāru ieteikumu pārskatīšanu attiecībā uz dažādiem antitrombotiskās terapijas aspektiem.

Turpmākajās šī darba sadaļās lasītājam tiek piedāvāta detalizētāka analīze par iepriekš izmantoto būtisko zāļu efektivitāti un drošumu, kas parādījās salīdzinoši nesen ar mērķi novērst insultu ne-vārstuālā priekškambaru mirgošanā.

Varfarīns ir netiešas darbības mutes dobuma antikoagulants, inhibē kalcija atkarīgo II, VII, IX un X koagulācijas faktoru bioloģiski aktīvo formu K vitamīna sintēzi, kā arī olbaltumvielas C, S un Z aknās. Terapeitiskās devās varfarīns samazina koagulācijas faktoru sintēzes ātrumu par 30-50% un samazina to bioloģisko aktivitāti. Zāles lieto vienu reizi pēc ēšanas, vēlams vienlaicīgi (17-19 stundas). Varfarīna deva ir izvēlēta INR kontrolē. Optimālās INR robežvērtības, kas jāsasniedz ārstēšanas laikā ar netiešiem antikoagulantiem ar ne-vārstuļu AF, ir 2,0–3,0.

Starp antitrombotisko terapiju priekšizpētes novēršanai varfarīns ir visbiežāk lietotā zāles. Pēdējo 6 gadu laikā viņa iecelšanu skaits ir palielinājies par 45%. Šī neapšaubāma varfarīna vadība ir saistīta ar tā pierādīto augsto efektivitāti pacientiem ar AF un augstu insulta risku [23].

Varfarīna priekšrocība, salīdzinot ar ASA, neapšaubāmi ir lielāks samazinājums pēc insulta un kopējā mirstības riska pacientiem ar AF - attiecīgi par 62 un 26% [15,18,24].

Veiksmīgi pētījumi par varfarīna lietošanu ir noveduši pie pētījuma par kombinētās terapijas ar varfarīnu un ASA efektivitāti trombembolisku komplikāciju profilaksei pacientiem ar augstu un zemu riska AF (SPAF III, AFASAK II). Šo pētījumu rezultāti liecina, ka varfarīna un ASA kombinācija samazina insulta risku par 36%, bet ekstrakraniālās asiņošanas risks ievērojami palielinās [25,26].

Mēģinājums noteikt ASK un klopidogrela kombināciju kā alternatīvu varfarīnam netika vainagots ar panākumiem, un AK-W pētījums tika pārtraukts agri, pateicoties skaidrai priekšrocībai, ka varfarīns [27]. Šie ieguvumi ir sasniegti insulta, embola un sirds un asinsvadu bojājumu ziņā. Interesanti, ka hemorāģisko komplikāciju biežums būtiski neatšķīrās. Tomēr, ja nav iespējams noteikt K vitamīna antagonistus pacientam ar zemu asiņošanas risku, 2010. gada novembrī Eiropas Kardioloģijas biedrība ieteica izmantot dubultu antitrombocītu terapiju (acetilsalicilskābi un klopidogrelu) kā alternatīvu varfarīnam AF [28].

Vajadzība saglabāt optimālu hipokoagulāciju visā varfarīna lietošanas laikā nosaka laboratorijas kontroles ārkārtīgo nozīmi! Ja nav iespējams nodrošināt laboratorijas kontroli, tas kļūst par nepārvaramu šķērsli antikoagulantu lietošanai.

Visi mēģinājumi atvieglot, uzlabot un uzlabot antikoagulanta terapijas kontroli tagad ir samazināti līdz daudzkārtējai INR līmeņa noteikšanai, kas savukārt piesaista pacientu, kā parasti, uz konkrētu laboratoriju, neskatoties uz esošajiem standartiem INR definīcijā un starptautiskā jutīguma indeksa izmantošanā..

Vēl viens “veco” mutes dobuma antikoagulantu, fenilīna, pārstāvis pieder pie indožu grupas. Struktūra atšķiras no 4-hidroksikumarīna grupas (monokumarīnu) medikamentiem, bet iedarbības mehānisms tiem ir tuvu; izraisa hipoprotrombinēmiju, kas saistīta ar protrombīna veidošanās traucējumiem aknās, izraisa arī VII, IX, X faktoru veidošanās samazināšanos. Fenilīnam ir nepieciešami arī vairāki pieteikumi (2-3 reizes), ir nestabila iedarbība, un vissvarīgākais ir ļoti toksisks (hematopoētiska apspiešana, hepatotoksicitāte). Neapmierinātībai ir arī savdabīga blakusparādība - tās krāso plaukstas oranžā krāsā un urīnu rozā. Šīs grupas narkotikas gandrīz nav lietotas visā pasaulē to nestabilitātes un toksicitātes dēļ. Pēdējās grupas izmantošana ir ieteicama tikai tad, ja nav iespējams izmantot monokumarīnus, kas neapšaubāmi ir pirmā līnija! Optimālā antikoagulanta iedarbība, viena lietošana nosaka varfarīna priekšrocības fenilīnam.

Krievijā fenilīnu ilgu laiku izmantoja izvēles trūkuma dēļ, un varfarīnu lietoja tikai kopš 2001. gada. Gadu gaitā varfarīns mūsu valstī ātri kļuva izplatīts un gandrīz izspiež fenilīnu no prakses.

Narkotikas - alternatīva varfarīnam. Plusi un mīnusi

Vēl nesen, vienīgie perorālie antikoagulanti ar labi pierādītu klīnisko efektivitāti ne-vārstuālā AF bija K vitamīna antagonisti, varfarīns. Tomēr šajā grupā esošajām zālēm ir daudzas funkcijas, kas ievērojami kavē to pareizu lietošanu praksē. Tādējādi ietekmes atkarība no daudziem apstākļiem (dzimums, vecums, rase, diēta, vienlaicīga ārstēšana, noteiktu slimību klātbūtne, kā arī noteiktas ģenētiskās īpašības) nosaka nepieciešamību pēc individuālas devas izvēles, izmantojot INR. Kā jau minēts, varfarīna lietošanas drošībai nepieciešama regulāra uzraudzība un, ja nepieciešams, devas pielāgošana, kas dažiem pacientiem ir grūti. Turklāt ir zināms, ka pacienta nespēja ieiet terapeitiskajā „logā” ir vēl bīstamāka par tās iedarbību nekā antikoagulantu terapijas pilnīga neesamība.

Pacientu skaits ar slikti kontrolētu INR Krievijā ir ievērojami augstāks nekā Rietumeiropā un ASV, un bieži vien pārsniedz 50% no tiem, kuri saņem varfarīnu. Pēdējā vēlreiz uzsver alternatīvās ārstēšanas iespējas nozīmi.

Jaunu perorālu antikoagulantu, kas ir efektīvi, droši un viegli lietojami, meklēšana ir vērsta galvenokārt uz tiešiem trombīna inhibitoriem un Xa faktora inhibitoriem.

Pirmā viela bija ximelagatāns, tiešs trombīna inhibitors (IIa faktors). Pētījumi par SPORTIF III un SPORTIF V noteica fiksētu ximelagatran devu un tā efektivitāti un drošību, kas ir salīdzināma ar varfarīnu [29,30]. Pacienti tika randomizēti, lai saņemtu perorālu ximelagatran devu 36 mg 2 reizes dienā vai varfarīnu INR līmeņa kontrolē. Ērtības uztveršanai un laboratorijas kontroles nepieciešamības trūkums bija vērts uz medicīnas sabiedrības uzmanību, lai gan nebija skaidru priekšrocību salīdzinājumā ar varfarīnu. Tomēr drīz pēc ximelagatrana izlaišanas farmaceitiskajā tirgū zāles tika izņemtas, jo tās bija toksiskas.

Tiešie trombīna inhibitori - Dabigatran Etexilate

Dabigatrāna eteksilāts ir zāles no trombīna tiešo inhibitoru grupas, prodrugs, ko ātri pārvērš seruma esterāzes veidā dabigatrānā, kas ir spēcīgs tiešs trombīna inhibitors. Dabigastranam ir ātra iedarbība un tieša farmakokinētiska iedarbība. Līdz ar to ir paredzams un stabils rezultāts.

Ir ļoti svarīgi, lai dabigatrāna mijiedarbība ar zālēm būtu zema un mijiedarbība ir zema. Viena no šīs zāles galvenajām priekšrocībām, lietojot varfarīnu, ir tāda, ka tai nav nepieciešama regulāra hemostatiskās sistēmas laboratoriskā uzraudzība. Ir divi zāļu lietošanas veidi - 110 vai 150 mg 2 reizes dienā.

Dabigatrāna un varfarīna efektivitāte un drošība tika pētīta RE-LY pētījumā. Kritērijs iekļaušanai pētījumā bija ne-vārstuālā AF klātbūtne kombinācijā ar vismaz vienu papildu riska faktoru. Insulta anamnēzē bija 12,5% pacientu, TIA - 9,2%; 1,7% dalībnieku cieta abus nosacījumus. Šī apakšgrupa atšķiras no vispārējās pētījuma populācijas ar augstāku punktu skaitu CHADS2 skalā (1, 2 un ≥3 punkti bija 0, 10 un 90% pacientu salīdzinājumā ar 41, 41 un 18% pacientu grupā).

Efektīvākā dabigatrāna deva ir 150 mg divas reizes dienā. RE-LY pētījumā šī deva nozīmīgi samazināja insulta risku, salīdzinot ar varfarīnu, un neatšķīrās no lielas asiņošanas riska. Šajā devā zāles jāparaksta vairumam pacientu ar AF. Mazāk efektīvas, bet drošākas devas 110 mg divas reizes dienā izvēle ir iespējama pacientiem ar potenciālu lielu asiņošanas risku, piemēram, 75 gadus veciem vai vecākiem, vidēji samazinātu nieru darbību (kreatinīna klīrenss 30-50 ml / min), HAS-indekss BLED≥3, vienlaicīga P-glikoproteīna inhibitoru lietošana, asiņošana anamnēzē.

Pētījumā RE-LY neiekļāva pacientus ar sirds vārstuļu slimībām, kas neļauj novērtēt dabigatrāna efektivitāti un drošību šādiem pacientiem. Pacientiem ar nefunkcionētu vārstuļa sirds slimību un AF, ieteicamais antikoagulācijas līmenis ārstēšanai ar varfarīnu (INR 2,0–3,0) atbilst tam, ko lieto pacientiem, kam nav vārstuļa AF. Šādos gadījumos dabigatāns varētu būt alternatīva varfarīnam. Tomēr pacientiem ar protēžu sirds vārstuļiem nepieciešama intensīvāka antikoagulācija, tāpēc līdz salīdzinošo pētījumu pabeigšanai priekšroka jādod varfarīnam. Turklāt vārstuļa AF tiek uzskatīts par kontrindikāciju dabigatrāna lietošanai.

Ken Uchino darbā tika atzīmēts, ka dabigatrāna lietošana ir saistīta ar tendenci palielināt miokarda infarkta risku, atšķirībā no varfarīna, kas veicina tās profilaksi; tomēr šīs atšķirības nebija statistiski nozīmīgas. [31].

Gage B.F darbā tika veikta RE-LY pētījuma analīze, lai noteiktu nepieciešamību nodot pacientus no varfarīna lietošanas uz dabigatranu. Tika secināts, ka, ņemot vērā dabigatrāna dubultu uzņemšanu dienā un augstāku dabiski neārstējošu blakusparādību risku, dažos gadījumos, ja varfarīnu jau lieto varfarīns un dabigatrāni labi kontrolē INR, pārnēsātāji var būt nepraktiski. Izvēloties pacientus ar AF un vismaz vienu papildus insulta riska faktoru, kas var gūt labumu no dabigatrāna terapijas varfarīna vietā, jāņem vērā pacienta individuālās īpašības, ieskaitot spēju ievērot 2 p / dienā shēmu, nodrošināt antikoagulācijas programmu, lai nodrošinātu INR regulāru uzraudzību, pacientu vēlmes, ārstēšanas izmaksas un citi faktori [32]. Ja pacienta INR tiek novērota ar grūtībām, tad, palielinoties labilitātei, palielinās dabigatrāna vērtība un tā ietekme uz mirstību un insulta profilaksi. Pamatojoties uz šo pētījumu, 2010. – 2011. Gadā dabigatāns iekļāva Amerikas Kardioloģijas koledžas, Amerikas Sirds asociācijas un Sirds ritma biedrības ieteikumus, lai ārstētu pacientus ar insultu un AF kā alternatīvu varfarīnam [33].

Jāatzīmē, ka pēdējais pēcreģistrācijas pētījums, kurā analizēti dati par vairāk nekā 20 000 pacientu ar AF, kuri lietoja dabigatranu, šajā pacientu grupā bija mazāks asiņošanas risks nekā pacientiem, kuri lietoja varfarīnu [34].

Alternatīva K vitamīna antagonistiem pašlaik ir jauns perorāls antikoagulants, Xa faktora apiksabāna inhibitors, kas ir pierādījis, ka tas novērš vēnu trombozi un emboliju [35,36].

Apiksabāns ir spēcīgs tiešs Xa faktora inhibitors, kas atgriezeniski un selektīvi bloķē fermenta aktīvo centru. Apiksabāns maina asins koagulācijas sistēmas rādītāju vērtības: tas paplašina protrombīna laiku (PT), starptautisko normalizēto attiecību (MHO) un aktivēto daļējo tromboplastīna laiku (APTT). Izmaiņas šajos rādītājos, lietojot zāles, ir nelielas un individuālas. Tādēļ to lietošana apiksabāna farmakodinamiskās aktivitātes novērtēšanai nav ieteicama.

Drošības nolūkos apiksabānu var uzskatīt par salīdzināmu ar aspirīnu. Lielais, daudzcentru randomizētais pētījums AVERROES salīdzināja apiksabāna un aspirīna efektivitāti un drošību insulta profilaksē pacientiem ar AF, kuri tika uzskatīti par nepiemērotiem ārstēšanai ar K vitamīna antagonistiem, un apiksabāna terapeitiskā iedarbība tika izsekota visās svarīgākajās dalībnieku apakšgrupās. Jo īpaši 764 pacientiem ar augstu insulta risku (insultu vai TIA) apiksabāns vairāk nekā trīskāršoja primāro rezultātu (insultu un sistēmisko emboliju) biežumu: 2,5% gadā pret 8,3% gadā ar aspirīna terapiju (p 0)., 05). Rivaroksabānam nebija ietekmes uz mirstību. Hemorāģiskā insulta risks lielas asiņošanas struktūrā samazinājās par 35%, salīdzinot ar varfarīnu. Efektivitātes atšķirība starp rivaroksabānu un varfarīnu bija tikai to pacientu grupā, kuri nav pārkāpuši protokolu un neatsakās lietot zāles. Šī statistiskās analīzes metode „saskaņā ar protokolu” nozīmē mākslīgu atlasi randomizētiem pacientiem, kuri ir nonākuši līdz pētījuma beigām un nav vispārpieņemta standarta metode, pretēji stingrākai statistiskai analīzei par visiem pētījumā iekļautajiem pacientiem (ITT, nodoms ārstēt). Standarta statistiskā analīze visiem randomizētajiem pacientiem (ITT) ROCKET AF pētījumā neliecināja par rivaroksabāna pārākumu salīdzinājumā ar varfarīnu. Tādēļ ROCKET AF pētījuma galvenais secinājums ir rivaroksabāna un varfarīna salīdzināmā efektivitāte un drošība. Eksperti kritizēja to, ka ROCKET AF pētījumā pacientiem, kuri lietoja varfarīnu, terapijas diapazonā (VTD) bija maz laika, kas bija 57,8% (ti, terapija ar varfarīnu bija vāji uzraudzīta). Acīmredzot tas bija saistīts ar dubultmaskētu, placebo kontrolētu dizainu. Šajā sakarā rodas jautājums: kādi būtu rezultāti ar labu terapijas novērošanu pētījumā ROCKET AF? Ir vēl viens jautājums: vai lielākā daļa standarta terapijas ir sasniedzama lielākajā daļā pacientu?

Tādēļ jāatzīmē, ka rivaroksabāns nespēja pārsniegt varfarīnu, lai novērstu trombozes komplikācijas, bet šajā ziņā tas bija salīdzināms.

Attiecībā uz ksabanova lietošanas drošību, šīm zālēm parasti bija salīdzināmas nopietnas asiņošanas un klīniski nozīmīgas nelielas asiņošanas rādītāji, kā arī ievērojami zemāka intrakraniālā asiņošana nekā varfarīnam. Tāpat nav iespējams uzsvērt, ka praksē mazāka daļa pacientu, kas saņem varfarīnu, ir optimāli INR. Pēdējā liecina, ka apiksabāna un rivaroksabana ir praktiskāk nekā varfarīns.

Pacientiem ar priekškambaru mirgošanu nepieciešama ievērojama uzmanība, izvēloties piemērotu antikoagulantu terapiju. Pirmkārt, jums ir nepieciešama apzināta zāļu izvēle. Pacientam, kam ir AF vārsts, situācija ir nepārprotami pieņemta par labu varfarīnam. Šim medikamentam izrakstīšanai ļoti bieži ir vajadzīgs arī AFS, kas nav vārsts.

Vienreizējas lietošanas ērtība, augsta terapeitiskās iedarbības prognozējamība, adekvāta efektivitātes un drošības kombinācija, no vienas puses, un varfarīns ar stingru nepieciešamību pēc augsta pacientu disciplīna un rūpīga INR uzraudzība, sasniedzot indikatora mērķa līmeni, no otras puses. Jāatceras, ka sirds slimniekiem ar AF, ir acīmredzami ieteicams veikt rūpīgāku klīnisko pārbaudi, lai prognozētu individuālo varfarīna terapeitisko devu un tās atlases ilgumu, kā arī iespēju pārnest pacientus uz citiem moderniem režīmiem ar alternatīvām varfarīnam.

Jauniem perorāliem antikoagulantiem, tostarp dabigatānam, rivaroksabānam un apiksabānam, ir raksturīga ātra iedarbība, un tiem ir diezgan prognozējama farmakokinētika, kuru dēļ tos var ievadīt fiksētā devā un tiem nav nepieciešama regulāra asinsreces kontrole.

Jāatzīmē, ka vēl nav veikta tieša jaunu perorālo antikoagulantu salīdzināšana. [39]. Jauno antikoagulantu drošuma netiešā salīdzinājuma rezultātā viens otram ir fakts, ka ārstēšanas laikā ar apiksabānu lielāko asiņošanas gadījumu skaits bija mazāks nekā dabigatrāna un rivaroksabana gadījumā. Arī gastrointestinālā un ekstrakraniālā asiņošana bija ievērojami mazāka, salīdzinot ar maksimālo dabigatrāna devu un citu Xa faktora inhibitoru devu. Tā kā nav tiešu salīdzinošu pētījumu, līdzīga pieeja salīdzināšanai vismaz dod iespēju uzrādīt salīdzinoši salīdzināmu jaunu perorālo antikoagulantu ietekmi uz efektivitātes gala punktiem, un dažreiz pat svarīgākai drošībai. Perorālo perorālo antikoagulantu salīdzināšana ar efektivitāti pacientiem ar 3 vai vairāk punktiem uz CHADS2 skalas atklāja ievērojami lielāku apiksabāna un dabigatrāna efektivitāti (150 mg dienā), salīdzinot ar rivaroksabānu un zemāku dabigatrāna devu (110 mg dienā). Runājot par drošību, līderis bija apiksabāns. Salīdzinot ar jaunu perorālo antikoagulantu efektivitāti, apiksabānam ir visas iespējas, lai tās nākotnē varētu uzskatīt par drošāko (hemorāģisko komplikāciju biežumu) no šīs grupas reģistrētajām zālēm. Interesanti, ka ARISTOTLE pētījumā apiksabāna efektivitāte un drošība nav atkarīga no pacientu vecuma un no nieru funkcijas samazināšanās pakāpes (glomerulārās filtrācijas ātrums), kas ir arī ļoti svarīga klīniskā iezīme.
Noteikts jaunu antikoagulantu trūkums ir efektīvo antidotu trūkums, kā arī standartizēti testi, kas precīzi nosaka zāļu koncentrāciju plazmā un antikoagulantu. Tajā pašā laikā praktiskajai veselības aprūpei nav īsta ātras iedarbības pretinde pret varfarīnu. Pārdozējot xabanas, svaigu saldētu plazmu var izmantot kā nespecifisku "pretindesu", kas ir mazāk efektīvs dabigatrāna pārdozēšanas gadījumā. [38].

Pašreizējais stāvoklis un ekonomiskie faktori (salīdzinoši augstās izmaksas, kas saistītas ar xabāniem un pacēlājiem), visticamāk, novedīs pie tā, ka varfarīns tiks plaši izmantots turpmākajos gados, pakāpeniski to aizstājot ar jauniem antikoagulantiem.

1. Lip G. Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. Eiropas sirds pētījumā par priekškambaru mirgošanu. Chest 2010, 137: 263–272.
2. Stewart S., Murphy N., Walker A. et al. Jaunās epidēmijas izmaksas. priekškambaru fibrilācijas ekonomiskā analīze Apvienotajā Karalistē. Heart 2004, 90: 286-292.
3. Patel MR ROCKET AF izpildkomitejai. Xa inhibitors rivaroksabāns, salīdzinot ar varfarīnu, pacientiem ar nekvalificētu priekškambaru fibrilāciju (ROCKET AF). 2010. gada aprite; 122 (Suppl. 21): 2217.
4. Wadelius M., Chen L.Y., Downes K. et al. (2005). Bieži VKORC1 un GGCX polimorfismi, kas saistīti ar varfarīna devu. Farmakogenomika J, 5 (4): 262–70
5. ACC / AHA / ESC vadlīnijas pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju // Eur Heart J 2010; 31: 2369–2429.
6. Feinberg W.M., Cornell E.S., Nightingale S.D. et al. Insultu profilakse priekškambaru fibrilācijas pētnieku attiecībās F1.2 un pacientu ar priekškambaru mirgošanu starptautiskā normalizācija. Stroke 1997; 28: 1101-1106.
7. Kirchhof P., Auricchio A., Bax J. et al. Rezultātu parametri pētījumiem ar priekškambaru fibrilāciju: kopsavilkums. Atrial Fibrillation Competence NETworking (AFNET) un Eiropas Sirds ritma asociācija (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803–2817.
8. Friberg J., Buch P., Scharling H., Gadsbphioll N. et al. Pacientu uzņemšanas biežums priekškambaru mirgošanai. Epidemioloģija 2003; 14: 666-672.
9. Levy S., Maarek M., Coumel P. et al. ALFA pētījums. Francijas kardiologu koledža 1999. gadā; 99: 3028-3035.
10. Go A. S., Hylek E.M., Phillips K.A. et al. Anatomijas fibrilācijas (ATRIA) pētījums. JAMA 2001; 285 (18): 2370-5.
11. Lloyd-Jones, D. M., Wang, T.J., Leip E.P. et al. Dzīvības ilguma risks priekškambaru mirgošanai. Framingham Heart Study. Cirkulācija 2004; 110: 1042-1046.
12. Watson T, Shantsila E, Lip GY. Tromboģenēzes mehānismi priekškambaru fibrilācijā: pārskatīta Virchow triāde // Lancet 2009.-373.-p.155–166
13. Gage B.F, Waterman A.D., Shannon W. et al. No Nacionālā koda fibrilācijas reģistra. JAMA 2001; 285: 2864–2870.
14. Hylek, E.M., Go, A.S., Chang, Y., et al. Mirstības un mirstības secība priekškambaru brilācijā.. N Engl J Med 2003; 349: 1019–1026.
15. Petersen, P., Boysen, G., Godtfredsen, J., et al. Placebo kontrolēts, randomizēts varfarīna un aspirīna pētījums hroniskai fibrilācijai. Kopenhāgenas AFASAK pētījums. Lancet 1989; 1: 175–179.
16. Stroke profilakse priekškambaru fibrilācijas pētījumā. Galīgie rezultāti. Cirkulācija 1991; 84: 527–539.
17. Connolly S.J., Laupacis A., Gent M., et al. Kanādas priekškambaru fibrilācijas antikoagulācijas (CAFA) pētījums. J. Am. Coll. Cardiol 1991; 18: 349–355.
18. EAFT (Eiropas Atrial Fibrilācijas izmēģinājuma) izpētes grupa. Atriatārā fibrilācija pēc pārejošas išēmijas lēkmes vai nelielas insultas. Lancet 1993; 342: 1255–1262.
19. Bostonas apgabala izpēte par nejaušiem fibrilācijas pētniekiem. Zemas devas lietošanas ietekme pacientiem ar neheimatisku priekškambaru fibrilāciju. N. Engls. J. Med. 1990; 323: 1505-1511.
20. Antitrombotisko trialistu sadarbība. BMJ 2002; 324: 71–86.
21. Hart R. G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta analīze: antitrombotiska terapija, lai novērstu insultu pacientiem, kam ir nevirvularālā priekškambaru mirgošana. Ann Intern Med 2007; 146: 857–67.
22. Isēmiskas insulta vadlīnijas pieaugušo agrīnai vadībai; Insults. 2007; 38: 1655-1711; sākotnēji publicēts 2007. gada 12. aprīlī
23. Stroke risks nejauša fibrilācijas darba grupā. 12 pacientu salīdzinājums ar pretvīrusu kodolu fibrilāciju. Insults 2008; 39: 1901–10.
24. Varfarīns pret aspirīna priekškambaru fibrilāciju: insultu profilakse priekškambaru fibrilācijas II pētījumā. Lancet 1994; 343: 687–691.
25. Cleland J.G.F., Findlay I., Jafri S. et al. Varfarīna / aspirīna pētījums sirds mazspējas gadījumā (Randomized Trial), salīdzinot antitrombotiskās stratēģijas pacientiem ar sirds mazspēju. Amer. Heart J. 2004; 148 (1): 157-164.
26. Fang, V.C., Singer, D.E., Chang, Y., et al. Priekškambaru fibrilācijas un priekškambaru fibrilācijas (ATRIA) pētījums. Cirkulācija 2005; 112: 1687-1691.
27. AKTĪVĀ Rakstīšanas grupa Klopidogrels un aspirīns, salīdzinot ar perorālo kobalta ritma koagulācijas shēmu Izmeklēšana ar Irbesartānu: randomizēts kontrolēts pētījums. Lancet2006; 367 (9526): 1903-12.
28. Plavix (klopidogrels). Atzinuma kopsavilkums. EMA / CHMP / 740480/2010. Cilvēkiem paredzēto zāļu komiteja (CHMP). 2010. gada 18. novembris.
29. Olsson S.B. Trombīna inhibitors ximelagatran SPORTIF III pētnieciskais vadītājs Izmeklētāji: trombīna inhibitora ximelagatrana insulta profilakse salīdzinājumā ar ne-vārstuālo priekškambaru fibrilāciju (SPORTIF III): randomizēts kontrolēts pētījums. Lancet 2003; 362: 1691-1698.
30. Albers G. W., Diener H. C., Frison L. et al. Ximelagatran vs varfarīns insulta profilaksei pacientiem ar ne-verbālo priekškambaru fibrilāciju: randomizēts pētījums. JAMA 2005; 293: 690-698.
31. Ken Uchino, MD; Adrian V. Hernandez, MD, PhD. Akūtu koronāro notikumu asociācija. Arch Intern Med. 2012; 172 (5): 397-402.
32. Gage B.F. Vai mēs varam paļauties uz RE-LY? N Engl J Med.2009; 361: 1200-1202.
33. Wann L. S., Curtis A.B., Ellenbogen K.A. et al / 2011 ACCF / AHA / HRS koncentrētais atjauninājums (Dabigatran atjaunināšana). Ziņojums par Amerikas Kardioloģijas koledžas fondu (American Heart Association Task Force par prakses vadlīnijām. Circulation 2011; 123: 1144-1150).
34. Mary Ross Southworth, Pharm.D., Marsha E. Reichman, Ph.D., un Ellis F. Unger, M.D. Dabigatrāna un pēcreģistrācijas ziņojumi par asiņošanu. New England Journal of Medicine. 2013. gada 4. aprīlis Massachusetts Medical Society: 1272-1273.
35. Connolly S.J., Eikelboom.J., Joyner C. et al. Apiksabāns pacientiem ar priekškambaru mirgošanu. N Engl J Med. 2011. gada 3. marts; 364 (9): 806-17.
36. Dr J Donald Easton MD, Renato D Lopes MD, M Cecilia Bahit MD, Daniel M Wojdyla MS, Christopher B Granger MD, Lars Wallentin MD un citi. Apiksabāns, salīdzinot ar varfarīnu, pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju un ARISTOTLE pētījuma vispārēju analīzi. Lancet neiroloģija; 11 (6): 503-511.
37. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroksabāns, salīdzinot ar varfarīnu, navvaluāra priekškambaru mirdzēšana. N Engl J Med 2011; 365: 883-91.
38. Abraham NS1, Castillo DL. Jauni antikoagulanti: asiņošanas risks un pārvaldības stratēģijas. Curr Opin Gastroenterol. 2013. gada novembris, 29. (6): 676-83.
39. Holster IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, Tjwa ET. Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157 (44).

Avots: Medicīnas padome, Nr. 12, 2014