Plaušu embolija (PE) - plaušu artērijas vai tās filiāļu aizsprostošanās ar trombotiskām masām, kas izraisa dzīvībai bīstamus plaušu un sistēmiskās hemodinamikas traucējumus. Klasiskās plaušu embolijas pazīmes ir sāpes krūtīs, asfiksija, sejas un kakla cianoze, sabrukums, tahikardija. Lai apstiprinātu plaušu embolijas diagnozi un diferenciāldiagnozi ar citiem līdzīgiem simptomiem, tiek veikta EKG, plaušu rentgenstaru, echoCG, plaušu scintigrāfija un angiopulmonogrāfija. Plaušu embolijas ārstēšana ietver trombolītisku un infūzijas terapiju, skābekļa ieelpošanu; ar neefektivitāti - plaušu artērijas trombembolektomiju.
Plaušu artēriju trombembolija
Plaušu embolija (PE) - pēkšņa plaušu artērijas zaru vai stumbra bloķēšana ar asins recekli (emboliju), kas veidojas sirds labajā kambara vai atrijā, lielā asinsrites venozā līnija un ar asins plūsmu. Tā rezultātā plaušu embolija pārtrauc asins piegādi plaušu audiem. Plaušu embolijas attīstība bieži notiek ātri un var izraisīt pacienta nāvi.
Plaušu embolija nogalina 0,1% pasaules iedzīvotāju. Aptuveni 90% pacientu, kas miruši no plaušu embolijas, tajā laikā nebija pareizi diagnosticēti, un vajadzīgā ārstēšana netika veikta. Starp sirds un asinsvadu slimību iedzīvotāju nāves cēloņiem PEH ir trešajā vietā pēc IHD un insulta. Plaušu embolija var izraisīt nāvi ne-kardioloģiskā patoloģijā, kas rodas pēc operācijām, ievainojumiem, dzemdībām. Laicīgi optimāli ārstējot plaušu emboliju, ir augsts mirstības līmeņa samazinājums līdz 2 - 8%.
Plaušu embolijas cēloņi
Visbiežāk sastopamie plaušu embolijas cēloņi ir:
- dziļo vēnu tromboze (DVT) (70–90% gadījumu), bieži vien kopā ar tromboflebītu. Tromboze var rasties vienlaicīgi dziļas un virspusējas kājas vēnas
- vena cava un tās pieteku tromboze
- sirds un asinsvadu slimības, kas predisponē asins recekļu parādīšanos un plaušu emboli (koronāro artēriju slimība, aktīvs reimatisms ar mitrālu stenozi un priekškambaru fibrilāciju, hipertensija, infekciozs endokardīts, kardiomiopātija un ne reimatiska miokardīts).
- septisko vispārējo procesu
- onkoloģiskās slimības (visbiežāk aizkuņģa dziedzeris, kuņģis, plaušu vēzis)
- trombofilija (palielināta intravaskulārā tromboze, pārkāpjot hemostāzes regulēšanas sistēmu)
- antifosfolipīdu sindroms - antivielu veidošanās pret trombocītu fosfolipīdiem, endotēlija šūnām un nervu audiem (autoimūnās reakcijas); izpaužas kā pieaugoša tendence uz dažādu vietu trombozi.
Vēnu trombozes un plaušu embolijas riska faktori ir:
- ilgstoša nestabilitāte (gultas atpūta, bieža un ilgstoša gaisa satiksme, ceļojumi, ekstremitāšu parēze), hroniska sirds un asinsvadu un elpošanas mazspēja, kam seko lēnāka asins plūsma un vēnu sastrēgumi.
- lielu diurētisko līdzekļu lietošana (masveida ūdens zudums izraisa dehidratāciju, paaugstinātu hematokrītu un asins viskozitāti);
- ļaundabīgi audzēji - daži hemoblastozes veidi, policitēmijas vera (augsts sarkano asins šūnu un trombocītu saturs izraisa to hiperagregāciju un asins recekļu veidošanos);
- noteiktu medikamentu ilgstoša lietošana (perorālie kontracepcijas līdzekļi, hormonu aizstājterapija) palielina asins recēšanu;
- varikoze slimība (ar varikozām vēnu apakšējām ekstremitātēm, rodas apstākļi venozās asins stagnācijai un asins recekļu veidošanās);
- vielmaiņas traucējumi, hemostāze (hiperlipidproteinēmija, aptaukošanās, diabēts, trombofīlija);
- operācijas un intravaskulāras invazīvas procedūras (piemēram, centrālais katetrs lielā vēnā);
- arteriāla hipertensija, sastrēguma sirds mazspēja, insultu, sirdslēkmes;
- muguras smadzeņu traumas, lielu kaulu lūzumi;
- ķīmijterapija;
- grūtniecība, dzemdības, pēcdzemdību periods;
- smēķēšana, vecums utt.
TELA klasifikācija
Atkarībā no trombembolijas procesa lokalizācijas tiek izdalītas šādas plaušu embolijas iespējas:
- masveida (trombs ir lokalizēts plaušu artērijas galvenajā maģistrālē vai galvenajās t
- plaušu artērijas segmentālo vai lobāru zaru embolija
- plaušu artērijas mazo zaru embolija (parasti divpusēji)
Atkarībā no atdalītā artēriju asins plūsmas apjoma plaušu embolijas laikā atšķiras šādas formas:
- mazi (skar mazāk nekā 25% plaušu kuģu) - kopā ar elpas trūkumu, labā kambara darbība ir normāla
- submasīvs (submaksimālais - skarto plaušu asinsvadu tilpums no 30 līdz 50%), kurā pacientam ir elpas trūkums, normāls asinsspiediens, labā kambara mazspēja nav ļoti izteikta
- masveida (vairāk nekā 50% invalīdu plaušu asinsrites apjoms) - samaņas zudums, hipotensija, tahikardija, kardiogēns šoks, plaušu hipertensija, akūta labējā kambara mazspēja
- nāvējošs (asins plūsmas apjoms plaušās ir vairāk nekā 75%).
Plaušu embolija var būt smaga, mērena vai viegla.
Plaušu embolijas klīniskā gaita var būt:
- akūta (zibens), kad tūlītēja un pilnīga plaušu artērijas galvenā stumbra vai abu galveno zaru trombu bloķēšana. Izveidot akūtu elpošanas mazspēju, elpošanas apstāšanos, sabrukumu, kambara fibrilāciju. Nāvējošs iznākums notiek dažu minūšu laikā, plaušu infarktam nav laika attīstīties.
- akūta, kurā strauji palielinās plaušu artērijas galveno filiāļu un daĜa lobara vai segmentāro obstrukciju. Tas sākas pēkšņi, strauji attīstās, attīstās elpošanas, sirds un smadzeņu mazspējas simptomi. Tas ilgst maksimāli 3 līdz 5 dienas, ko sarežģī plaušu infarkts.
- subakūts (ilgstošs) ar plaušu artērijas lielo un vidējo zaru trombozi un vairāku plaušu infarktu attīstību. Tas ilgst vairākas nedēļas, lēnām progresējot, kopā ar paaugstinātu elpošanas un labējās kambaru nepietiekamību. Atkārtota trombembolija var rasties, ja simptomi pastiprinās, kas bieži izraisa nāvi.
- hronisks (recidivējošs), kam seko lobāru, plaušu artērijas segmentālo zaru atkārtota tromboze. Tas izpaužas kā atkārtots plaušu infarkts vai atkārtots pleirīts (bieži vien divpusējs), kā arī pakāpeniski palielinās plaušu asinsrites hipertensija un labās kambara mazspējas attīstība. Bieži attīstās pēcoperācijas periodā, ņemot vērā jau esošās onkoloģiskās slimības, sirds un asinsvadu patoloģijas.
Plaušu embolijas simptomi
Plaušu embolijas simptomātika ir atkarīga no trombozēto plaušu artēriju skaita un lieluma, trombembolijas ātruma, asins apgādes ar plaušu audiem pakāpes un pacienta sākotnējā stāvokļa. Plaušu embolijas gadījumā ir plašs klīnisko apstākļu klāsts: no gandrīz asimptomātiska kursa līdz pēkšņai nāvei.
PE klīniskās izpausmes ir nespecifiskas, tās var novērot citās plaušu un sirds un asinsvadu slimībās, to galvenā atšķirība ir strauja, pēkšņa parādīšanās, ja nav citu šī stāvokļa redzamu iemeslu (sirds un asinsvadu mazspēja, miokarda infarkts, pneimonija uc). TELA klasiskajā versijā raksturo vairāki sindromi:
1. Sirds un asinsvadu sistēma:
- akūta asinsvadu mazspēja. Ir pazemināts asinsspiediens (sabrukums, asinsrites šoks), tahikardija. Sirdsdarbības ātrums var sasniegt vairāk nekā 100 sitienu. minūti.
- akūta koronāro mazspēju (15-25% pacientu). Izpaužas pēkšņas stipras sāpes aiz krūšu kurvja, kas ir atšķirīgs, ilgst no dažām minūtēm līdz vairākām stundām, priekškambaru fibrilācija, ekstrasistole.
- akūta plaušu sirds. Masveida vai submasīvās plaušu embolijas dēļ; izpaužas kā tahikardija, dzemdes kakla vēnu pietūkums (pulsācija), pozitīvs vēnu pulss. Akūta plaušu sirds tūska nav attīstījusies.
- akūta cerebrovaskulāra mazspēja. Smadzeņu vai fokusa traucējumi, smadzeņu hipoksija un smaga forma, smadzeņu tūska, smadzeņu asiņošana. Tas izpaužas kā reibonis, troksnis ausīs, dziļa vāja ar krampjiem, vemšana, bradikardija vai koma. Var rasties psihomotoras uzbudinājums, hemiparēze, polineirīts, meningāli simptomi.
- akūta elpošanas mazspēja izpaužas kā elpas trūkums (no gaisa trūkuma līdz ļoti izteiktajām izpausmēm). Ir konstatēts, ka vairāk nekā 30-40 elpošanas reižu minūtē, cianoze, āda ir pelēka pelēka, gaiša.
- mērenu bronhospastisko sindromu pavada sausas svilpes.
- plaušu infarkts, infarkta pneimonija attīstās 1 līdz 3 dienas pēc plaušu embolijas. Ir sūdzības par elpas trūkumu, klepus, sāpes krūtīs no bojājuma puses, ko pastiprina elpošana; hemoptīze, drudzis. Smalki burbuļojoši mitra rāmji, pleiras berzes troksnis ir dzirdams. Pacientiem ar smagu sirds mazspēju ir ievērojamas pleiras izsviedes.
3. drudža sindroms - subfebrila, febrila ķermeņa temperatūra. Saistīts ar iekaisuma procesiem plaušās un pleirā. Drudža ilgums ir no 2 līdz 12 dienām.
4. Vēdera sindromu izraisa akūta, sāpīga aknu pietūkums (kombinācijā ar zarnu parēzi, peritoneālo kairinājumu un žagas). Izpaužas akūtas sāpes pareizajā hipohondrijā, riebums, vemšana.
5. Imunoloģiskais sindroms (pulmonīts, atkārtots pleirīts, nātrene, nātrene, eozinofīlija, cirkulējošo imūnkompleksu parādīšanās asinīs) attīstās 2-3 nedēļu laikā.
Plaušu embolijas komplikācijas
Akūta plaušu embolija var izraisīt sirds apstāšanos un pēkšņu nāvi. Kad tiek iedarbināti kompensācijas mehānismi, pacients nekavējoties nāvē, bet, ja to neārstē, sekundārie hemodinamiskie traucējumi ļoti ātri progresē. Pacientā esošās sirds un asinsvadu slimības ievērojami samazina sirds un asinsvadu sistēmas kompensējošās spējas un pasliktina prognozes.
Plaušu embolijas diagnostika
Plaušu embolijas diagnostikā galvenais uzdevums ir noteikt asins recekļu veidošanos plaušu asinsvados, novērtēt bojājumu pakāpi un hemodinamisko traucējumu smagumu, noteikt trombembolijas avotu, lai novērstu recidīvu.
Plaušu embolijas diagnozes sarežģītība nosaka vajadzību pēc šādiem pacientiem atrast speciāli aprīkotus asinsvadu departamentus, kuriem ir pēc iespējas plašākas iespējas īpašiem pētījumiem un ārstēšanai. Visiem pacientiem, kam ir aizdomas par plaušu emboliju, ir šādi testi:
- rūpīga vēsture, DVT / PE riska faktoru novērtējums un klīniskie simptomi
- asins, urīna, asins gāzu analīzes, koagulogrammas un plazmas D-dimera vispārējās un bioķīmiskās analīzes (metode vēnu asins recekļu diagnosticēšanai)
- EKG dinamikā (lai izslēgtu miokarda infarktu, perikardītu, sirds mazspēju)
- Plaušu rentgena starojums (izslēdzot pneimotoraksu, primāro pneimoniju, audzējus, ribas lūzumus, pleirītu)
- Echokardiogrāfija (paaugstināta spiediena noteikšanai plaušu artērijā, pareizās sirds pārslodze, asins recekļi sirds dobumos)
- plaušu scintigrāfija (traucēta asins perfūzija caur plaušu audiem liecina par asins plūsmas samazināšanos vai trūkumu plaušu embolijas dēļ).
- angiopulmonogrāfija (lai precīzi noteiktu asins recekļa atrašanās vietu un lielumu)
- USDG apakšējo ekstremitāšu vēnas, kontrasta venogrāfija (lai noteiktu trombembolijas avotu)
Plaušu embolijas ārstēšana
Pacienti ar plaušu emboliju tiek ievietoti intensīvās terapijas nodaļā. Ārkārtas situācijā pacients tiek pilnībā atdzīvināts. Turpmāka plaušu embolijas ārstēšana ir vērsta uz plaušu cirkulācijas normalizāciju, hroniskas plaušu hipertensijas profilaksi.
Lai novērstu plaušu embolijas atkārtošanos, ir nepieciešams ievērot stingru gultas atpūtu. Lai uzturētu skābekli, pastāvīgi ieelpo skābekli. Masveida infūzijas terapija tiek veikta, lai samazinātu asins viskozitāti un uzturētu asinsspiedienu.
Pirmajā periodā tika indicēta trombolītiskā terapija, lai pēc iespējas ātrāk izšķīdinātu asins recekli un atjaunotu asins plūsmu uz plaušu artēriju. Nākotnē, lai novērstu plaušu embolijas atkārtošanos, tiek veikta heparīna terapija. Infarkta-pneimonijas gadījumā tiek parakstīta antibiotiku terapija.
Masveida plaušu embolijas gadījumā un trombolīzes neefektivitātes gadījumā asinsvadu ķirurgi veic ķirurģisku trombembolektomiju (trombu izņemšanu). Trombembolijas katetra fragmentācija tiek izmantota kā alternatīva embolektomijai. Ja tiek izmantota atkārtota plaušu embolija, nosakot īpašu filtru plaušu artērijas zaros, zemākas vena cava.
Plaušu embolijas prognoze un profilakse
Sākotnēji nodrošinot pilnu pacientu aprūpes apjomu, dzīves prognoze ir labvēlīga. Ievērojot sirds un asinsvadu un elpošanas traucējumus ar plašu plaušu embolijas fonu, mirstība pārsniedz 30%. Puse no plaušu embolijas atkārtošanās ir attīstīta pacientiem, kuri nesaņēma antikoagulantus. Savlaicīga, pareizi veikta antikoagulanta terapija samazina plaušu embolijas risku uz pusi.
Lai novērstu trombemboliju, agrīnu diagnozi un tromboflebīta ārstēšanu, ir nepieciešama netiešo antikoagulantu iecelšana pacientiem ar riska grupām.
Plaušu artēriju trombembolijas ārstēšana (PE)
Pēkšņa aizdusa, reibonis, ādas apvalks, sāpes krūtīs ir paši simptomi. Ko tas varētu būt - stenokardijas uzbrukums, hipertensijas krīze, osteohondrozes uzbrukums?
Ir iespējams. Bet starp iespējamajām diagnozēm ir jābūt citai, briesmīgai un nepieciešama neatliekamā medicīniskā palīdzība - plaušu embolija (PE).
Kas ir PEI un kāpēc tā attīstās
Plaušu embolija - plaušu artērijas flotācijas (mobilā) tromba lūmena obstrukcija. Embolija var būt arī relatīvi reta slimība, ko izraisa gaiss (gaisa embolija), svešķermeņi, taukainas un audzēju šūnas vai amnija šķidrums patoloģiskā darba laikā artērijā.
Visbiežāk sastopamie plaušu artēriju bloķēšanas cēloņi ir atdalīti asins recekļi - viens vai vairāki. To lielums un daudzums nosaka simptomu smagumu un patoloģijas iznākumu: dažos gadījumos cilvēks var pat nepievērst uzmanību savam stāvoklim, jo simptomi nav vai tie ir vāji, citos - būt intensīvai aprūpei vai pat pēkšņi mirst.
Riska zonas, kurās var rasties asins recekļu varbūtība, ir:
- Apakšējo ekstremitāšu dziļie kuģi;
- Iegurņa un vēdera vēnas;
- Labās sirds kuģi;
- Roku vēnas.
Lai asins receklis parādītos traukā, ir nepieciešami vairāki apstākļi: asins recēšana un tās stagnācija kopā ar vēnas vai artērijas sienas bojājumiem (Virchow triāde).
Savukārt iepriekš minētie nosacījumi nerodas no nulles: tie ir radušies dziļu asinsrites sistēmas traucējumu, tā asins recēšanas, kā arī kuģu funkcionālā stāvokļa dēļ.
Kādi ir iemesli?
To faktoru daudzveidība, kas var izraisīt trombozi, liekot ekspertiem turpināt diskusijas par plaušu embolijas attīstības mehānismu, lai gan galvenie plaušu artēriju vēnu bloķēšanas cēloņi ir šādi:
- Iedzimts un reimatisks sirds defekts;
- Uroloģiskās slimības;
- Onkopatoloģija jebkurā orgānā;
- Tromboflebīts un kāju trauku tromboze.
Plaušu embolija visbiežāk attīstās kā esošo asinsvadu vai onkoloģisko slimību komplikācija, bet tā var notikt arī diezgan veseliem cilvēkiem - piemēram, tiem, kuriem ir daudz laika pavadīt lidojumos.
Ar vispārpieņemtiem kuģiem ilgstoša uzturēšanās gaisa kuģa sēdeklī izraisa asinsrites samazināšanos kāju un mazo iegurņa kuņģī - sastrēgumi un asins recekļi. Lai gan ļoti reti, asins receklis var veidoties un sākt savu letālo „braucienu” pat to cilvēku vidū, kuriem nav varikozas slimības, nav problēmas ar asinsspiedienu vai sirdi.
Ir vēl viena cilvēku kategorija ar augstu trombembolijas risku: pacienti pēc traumām (visbiežāk - gūžas kaula lūzumi), insultu un sirdslēkmes - tas ir, tiem, kuriem ir jāievēro stingra gultas atpūta. Slikta aprūpe saasina situāciju: imobilizētajiem pacientiem asins plūsma palēninās, kas galu galā rada priekšnoteikumus asins recekļu veidošanai asinsvados.
Dzemdniecības praksē ir patoloģija. Plaušu embolija kā smaga darba komplikācija, visticamāk, ir sievietēm, kuru vēsture ir:
- Varikozas kājas;
- Iegurņa vēnu sakāve;
- Aptaukošanās;
- Vairāk nekā četri iepriekšējie dzimšanas gadījumi;
- Preeklampsija.
Paaugstiniet plaušu embolijas cesareana posma risku ārkārtas situācijā, dzemdībās līdz 36 nedēļām, sepsi, kas attīstījās strutainu audu bojājumu rezultātā, ilga imobilizācija, parādīta ievainojumos, kā arī lidojumi sešām stundām tieši pirms dzemdībām.
Dehidratācija (dehidratācija) organismā, kas bieži sākas ar nekontrolētu vemšanu vai nekontrolētu entuziasmu pret caureju, kas ir tik bieži sastopama grūtniecēm, izraisa asins recekļus, kas var izraisīt asins recekļu veidošanos traukos.
Kaut arī ārkārtīgi reti, plaušu embolija tiek diagnosticēta pat jaundzimušajiem: šīs parādības cēloņus var izskaidrot ar dziļu augļa priekšlaicīgu dzemdību, iedzimtu asinsvadu un sirds patoloģiju klātbūtni.
Tātad, plaušu embolija var attīstīties gandrīz jebkurā vecumā - tam būtu priekšnoteikumi.
TELA klasifikācija
Kā minēts iepriekš, bloķējiet plaušu artēriju vai tās filiāles var būt dažādu izmēru asins recekļi, to skaits var atšķirties. Vislielākās briesmas ir asins recekļi, kas ir piestiprināti pie kuģa sienas tikai vienā pusē.
Klauns, pēkšņas kustības, saspīlējums nokļūst receklī. Atdalītais receklis iziet cauri vena cava, labajai atriumai, šķērso pareizo sirds kambari un iekļūst plaušu artērijā.
Tur tas var palikt neskarts vai lauzt pret asinsvadu sienām: šajā gadījumā notiek plaušu artērijas mazo zaru trombembolija, jo trombu gabalu lielums ir pietiekams mazu diametru kuģu trombozei.
Ja ir daudz asins recekļu, artērijas lūmena bloķēšana izraisa spiediena palielināšanos plaušu traukos, kā arī sirds mazspējas attīstību, palielinot slodzi uz labo kambari - šī parādība ir pazīstama kā akūta plaušu sirds, viena no neapšaubāmām masveida plaušu embolijas pazīmēm.
Trombembolijas smagums un pacienta stāvoklis ir atkarīgs no asinsvadu bojājuma apjoma.
Izšķir šādas patoloģijas pakāpes:
Masveida plaušu embolija nozīmē, ka tas skar vairāk nekā pusi no kuģiem. Submasīvā plaušu embolija attiecas uz trombozi no vienas trešdaļas līdz pusei lielo un mazo kuģu. Neliela trombembolija ir stāvoklis, kad tas skar mazāk nekā vienu trešdaļu plaušu kuģu.
Klīniskais attēls
Plaušu trombembolijas izpausmēm var būt dažāda intensitātes pakāpe: dažos gadījumos tas gandrīz nepamanīts, bet citos - tikai dažu minūšu laikā - ātrs sākums un katastrofa.
Galvenie simptomi, kas izraisa ārsta aizdomas par plaušu embolijas rašanos, ir šādi:
- Elpas trūkums;
- Tahikardija (ievērojams sirds ritma paātrinājums);
- Sāpes krūtīs;
- Asins izskats krēpās klepus;
- Temperatūras pieaugums;
- Mitrās rales;
- Lūpas cianoze (cianoze);
- Smaga klepus;
- Pleiras berzes troksnis;
- Strauja un strauja asinsspiediena samazināšanās (sabrukums).
Patoloģijas simptomi zināmā veidā apvienojas viens ar otru, veidojot veselus simptomu kompleksus (sindromus), kas var izpausties dažādos trombembolijas līmeņos.
Līdz ar to plaušu-pleiras sindroms ir raksturīgs plaušu asinsvadu mazam un submasīvam trombembolismam: pacientiem rodas elpas trūkums, sāpes apakšējā krūtīs, klepus ar krēpām vai bez tām.
Masveida embolija notiek ar smagu sirds sindromu: stenokardijas veida sāpes krūtīs, strauju un strauju spiediena kritumu, kam seko sabrukums. Uz pacienta kakla ir redzamas pietūkušas vēnas.
Ierodoties pēc izsaukuma, ārsti šajos pacientos atzīmē palielinātu sirds impulsu, pozitīvu vēnu pulsu, otru tonusu akcentu uz plaušu artēriju, asinsspiediena palielināšanos labajā atrijā (CVP).
Plaušu embolija gados vecākiem cilvēkiem bieži ir saistīta ar smadzeņu sindromu - samaņas zudumu, paralīzi, krampjiem.
Visi šie sindromi var tikt savstarpēji kombinēti.
Kā redzēt problēmu laikā?
Simptomu un to kombināciju dažādība, kā arī to līdzība ar citu asinsvadu un sirds patoloģiju izpausmēm, ievērojami sarežģī diagnozi, kas daudzos gadījumos izraisa letālu iznākumu.
Kāds ir iemesls diferencēt trombemboliju? Jāizslēdz slimības, kurām ir līdzīgi simptomi: miokarda infarkts un pneimonija.
Diagnozei par aizdomas par plaušu emboliju ir jābūt ātrai un precīzai, lai varētu rīkoties savlaicīgi un līdz minimumam samazināt plaušu embolijas nopietnās sekas.
Šim nolūkam tiek izmantotas aparatūras metodes, tostarp:
- Datoru tomogrāfija;
- Perfūzijas scintigrāfija;
- Selektīvā angiogrāfija.
EKG un rentgenogrāfijai ir mazāks potenciāls plaušu trombembolijas diagnosticēšanā, tāpēc šo pētījumu laikā iegūtos datus izmanto ierobežotā apjomā.
Datoru tomogrāfija (CT) var droši diagnosticēt ne tikai plaušu emboliju, bet arī plaušu infarktu - vienu no šīs orgāna asinsvadu trombozes nopietnākajām sekām.
Magnētiskās rezonanses tomogrāfija (MRI) ir arī pilnīgi uzticama izmeklēšanas metode, ko var izmantot pat plaušu embolijas diagnosticēšanai grūtniecēm radiācijas trūkuma dēļ.
Perfūzijas scintigrāfija ir neinvazīva un salīdzinoši lēta diagnostikas metode, kas ļauj noteikt embolijas varbūtību ar precizitāti vairāk nekā par 90 procentiem.
Selektīvā angiogrāfija atklāj bezcerīgas plaušu embolijas pazīmes. Ar tās palīdzību tiek veikta ne tikai klīniskās diagnozes apstiprināšana, bet arī trombozes vietas noteikšana, kā arī asins kustības kontrole plaušu cirkulācijā.
Angiogrāfijas procedūras laikā trombs var būt bougijs ar katetru un pēc tam sākt terapiju: šī metode ļauj jums turpmāk iegūt ticamus kritērijus, pēc kuriem novērtē ārstēšanas efektivitāti.
Pacientu ar plaušu trombembolijas pazīmēm kvalitatīva diagnoze nav iespējama, neatceļot angiogrāfiskā smaguma indeksu. Šis rādītājs tiek aprēķināts punktos, kas norāda asinsvadu bojājuma pakāpi embolijā. Tiek novērtēts arī asins apgādes nepietiekamības līmenis, ko medicīnā sauc par perfūzijas trūkumu:
- Indekss, kas ir 16 punkti un zemāks, perfūzijas deficīts 29% vai mazāk atbilst vieglai trombembolijas pakāpei;
- Indekss 17-21 punktam un perfūzijas deficīts 30-44 procentiem liecina par mērenu traucējumu līmeni asins apgādei ar plaušām;
- 22–26 punktu indekss un 45–59% perfūzijas trūkums liecina par smagu asinsvadu bojājumu līmeni plaušās;
- Ļoti smaga patoloģijas pakāpe ir 27 vai vairāk punktu no angiogrāfiskā smaguma indeksa un vairāk nekā 60 procentiem no perfūzijas deficīta.
Plaušu emboliju ir grūti diagnosticēt ne tikai tāpēc, ka tās raksturīgie simptomi ir dažādi, bet arī maldinoši. Problēma ir arī tā, ka pārbaude jāveic pēc iespējas ātrāk, jo pacienta stāvoklis var pasliktināties acu priekšā, jo pulmonālo kuģu atkārtota tromboze ar mazāko slodzi.
Šā iemesla dēļ aizdomās turētās trombembolijas diagnoze bieži tiek apvienota ar terapeitiskiem pasākumiem: pirms izmeklēšanas pacientiem tiek ievadīta intravenoza heparīna deva 10-15 tūkstoši vienību, un tad tiek veikta konservatīva vai operatīva terapija.
Kā ārstēt?
Ārstēšanas metodes, atšķirībā no plaušu embolijas diagnostikas metodēm, nav īpaši daudzveidīgas un sastāv no ārkārtas pasākumiem, kuru mērķis ir glābt pacientu dzīvību un atjaunot asinsvadu caurlaidību.
Šim nolūkam tiek izmantotas gan ķirurģiskas, gan konservatīvas ārstēšanas metodes.
Ķirurģiska ārstēšana
Plaušu artēriju trombembolija ir slimība, kuras panākumi ir tieši atkarīgi no masveida asinsvadu aizsprostojuma un pacientu vispārējā smaguma.
Iepriekš izmantotās metodes emboli noņemšanai no skartajiem kuģiem (piemēram, Trendelenburgas ķirurģija) tagad lieto piesardzīgi, jo pacientu mirstība ir augsta.
Speciālisti dod priekšroku katetra intravaskulārai embolektomijai, kas ļauj noņemt asins recekli caur sirds un asinsvadu kamerām. Šāda darbība tiek uzskatīta par labvēlīgāku.
Konservatīva ārstēšana
Konservatīvo terapiju lieto asins recekļu sašķidrināšanai (līzei) skartajos kuģos un atjaunojot asins plūsmu uz tiem.
Šim nolūkam tiek izmantotas fibrinolītiskās zāles, tiešās un netiešās darbības antikoagulanti. Fibrinolitikov veicina asins recekļu atšķaidīšanu, un antikoagulanti novērš asins recekļu veidošanos un plaušu kuģu atkārtotu trombozi.
Kombinētā terapija plaušu embolijai ir paredzēta arī sirds aktivitātes normalizēšanai, spazmu mazināšanai un vielmaiņas koriģēšanai. Ārstēšanas gaitā tiek izmantoti anti-šoks, pretiekaisuma, atkrēpošanas līdzekļi, pretsāpju līdzekļi.
Visas zāles tiek ievadītas intravenozi caur deguna katetru. Daži pacienti var saņemt zāles, izmantojot katetru, kas ievietots plaušu artērijā.
Mazām un submasīvām plaušu embolijas pakāpēm ir laba prognoze, ja diagnoze un ārstēšana tika veikta savlaicīgi un pilnībā. Masveida trombembolija beidzas ar pacientu ātru nāvi, ja tie nav savlaicīgi ievadīti fibrinolītiski vai nesniedz ķirurģisku palīdzību.
Mēs arī iesakām mācīties no vietnes materiāliem, kas apdraud dziļo vēnu trombozi.
Pārskats par plaušu emboliju: kas tas ir, simptomi un ārstēšana
No šī raksta jūs uzzināsiet: kas ir plaušu embolija (vēdera plaušu embolija), kas izraisa tās attīstību. Kā šī slimība izpaužas un cik bīstama, kā to ārstēt.
Raksta autors: Nivelichuk Taras, anestezioloģijas un intensīvās terapijas nodaļas vadītājs, 8 gadu darba pieredze. Augstākā izglītība specialitātē "Medicīna".
Plaušu artērijas trombembolijā trombs aizver artēriju, kas ved vēnu asinis no sirds līdz plaušām, lai bagātinātu ar skābekli.
Embolija var būt atšķirīga (piemēram, gāze - ja kuģis ir bloķēts ar gaisa burbuli, baktēriju - kuģa lūmena slēgšanu ar mikroorganismu ķekari). Parasti plaušu artērijas lūmenu bloķē trombs, kas veidojas kāju, roku, iegurņa vai sirds vēnās. Ar asins plūsmu šis trombs (embolija) tiek pārnests uz plaušu cirkulāciju un bloķē plaušu artēriju vai vienu no tās filiālēm. Tas traucē asins plūsmu uz plaušām, kas izraisa skābekļa apmaiņu pret oglekļa dioksīdu.
Ja plaušu embolija ir smaga, tad cilvēka ķermenis saņem maz skābekļa, kas izraisa slimības klīniskos simptomus. Ar kritisko skābekļa trūkumu pastāv tieša briesmām cilvēka dzīvībai.
Plaušu embolijas problēmu risina dažādu specialitāšu ārsti, tostarp kardiologi, sirds ķirurgi un anesteziologi.
Plaušu embolijas cēloņi
Patoloģija attīstās kā dziļo vēnu trombozes (DVT) rezultātā kājās. Asins receklis šajās vēnās var atdalīties, pārnest uz plaušu artēriju un bloķēt to. Kuģu trombozes cēloņi apraksta Virkova triādi, kam pieder:
- Asins plūsmas traucējumi.
- Asinsvadu sienas bojājumi.
- Palielināta asins recēšana.
1. Samazināta asins plūsma
Galvenais cēlonis asins plūsmas traucējumiem kāju vēnās ir cilvēka mobilitāte, kas izraisa asins stagnāciju šajos traukos. Tas parasti nav problēma: tiklīdz cilvēks sāk kustēties, asins plūsma palielinās un asins recekļi neizveidojas. Tomēr ilgstoša imobilizācija izraisa ievērojamu asinsrites pasliktināšanos un dziļo vēnu trombozes attīstību. Šādas situācijas rodas:
- pēc insulta;
- pēc operācijas vai traumas;
- ar citām nopietnām slimībām, kas izraisa cilvēka guļvietu;
- ilgos lidojumos lidmašīnā, ceļojot ar automašīnu vai vilcienu.
2. Asinsvadu sienas bojājumi
Ja trauka siena ir bojāta, tā lūmenis var tikt sašaurināts vai bloķēts, kā rezultātā veidojas asins receklis. Asinsvadi var tikt bojāti traumu gadījumā - kaulu lūzumu laikā, operāciju laikā. Iekaisums (vaskulīts) un dažas zāles (piemēram, zāles, ko lieto vēža ķīmijterapijā) var bojāt asinsvadu sienu.
3. Asins recēšanas stiprināšana
Plaušu trombembolija bieži attīstās cilvēkiem, kuriem ir slimības, kurās asins recekļi ir vieglāk nekā parasti. Šīs slimības ietver:
- Ļaundabīgi audzēji, ķīmijterapijas līdzekļu lietošana, staru terapija.
- Sirds mazspēja.
- Trombofilija ir iedzimta slimība, kurā cilvēka asinīs ir paaugstināta tendence veidot asins recekļus.
- Antifosfolipīdu sindroms ir imūnsistēmas slimība, kas izraisa asins blīvuma palielināšanos, kas atvieglo asins recekļu veidošanos.
Citi faktori, kas palielina plaušu embolijas risku
Ir arī citi faktori, kas palielina plaušu embolijas risku. Viņiem pieder:
- Vecums virs 60 gadiem.
- Iepriekš nodota dziļo vēnu tromboze.
- Tāda radinieka klātbūtne, kuram agrāk bija dziļo vēnu tromboze.
- Liekais svars vai aptaukošanās.
- Grūtniecība: plaušu embolijas risks tiek palielināts līdz 6 nedēļām pēc piegādes.
- Smēķēšana
- Ņemot kontracepcijas tabletes vai hormonu terapiju.
Raksturīgi simptomi
Plaušu artērijas trombembolijai ir šādi simptomi:
- Sāpes krūtīs, kas parasti ir akūta un sliktāka ar dziļu elpošanu.
- Klepus ar asiņainu krēpu (hemoptīze).
- Elpas trūkums - personai var būt apgrūtināta elpošana pat atpūtā, un fiziskās slodzes laikā elpas trūkums pasliktinās.
- Palielināta ķermeņa temperatūra.
Atkarībā no bloķētās artērijas lieluma un plaušu audu daudzuma, kurā tiek traucēta asins plūsma, būtiskas pazīmes (asinsspiediens, sirdsdarbības ātrums, skābekļa piesātinājums un elpošanas ātrums) var būt normālas vai patoloģiskas.
Klasiskās plaušu embolijas pazīmes ir:
- tahikardija - paaugstināts sirdsdarbības ātrums;
- tachypnea - paaugstināts elpošanas ātrums;
- asins skābekļa piesātinājuma samazināšanās, kas noved pie cianozes (ādas un gļotādu krāsas izmaiņas zilā krāsā);
- hipotensija - asinsspiediena pazemināšanās.
Turpmāka slimības attīstība:
- Ķermenis cenšas kompensēt skābekļa trūkumu, palielinot sirdsdarbību un elpošanu.
- Tas var izraisīt vājumu un reiboni, jo orgāniem, jo īpaši smadzenēm, nav pietiekami daudz skābekļa, lai normāli darbotos.
- Liels asins receklis var pilnībā bloķēt asins plūsmu plaušu artērijā, kas izraisa personas tūlītēju nāvi.
Tā kā vairums plaušu embolijas gadījumu izraisa asinsvadu trombozi kājās, ārstiem jāpievērš īpaša uzmanība šīs slimības simptomiem, kuriem tie pieder:
- Sāpes, pietūkums un paaugstināta jutība vienā no apakšējām ekstremitātēm.
- Karstā āda un apsārtums trombozes vietā.
Diagnostika
Trombembolijas diagnozi nosaka, pamatojoties uz pacienta sūdzībām, medicīnisko pārbaudi un ar papildu pārbaudes metodēm. Dažreiz plaušu emboliju ir ļoti grūti diagnosticēt, jo tās klīniskais attēls var būt ļoti daudzveidīgs un līdzīgs citām slimībām.
Lai precizētu veikto diagnozi:
- Elektrokardiogrāfija.
- D-dimēra asins analīze ir viela, kuras līmenis paaugstinās trombozes klātbūtnē organismā. Normālā D-dimera līmenī nav plaušu trombembolijas.
- Skābekļa un oglekļa dioksīda līmeņa noteikšana asinīs.
- Krūšu dobuma orgānu radioloģija.
- Ventilācija-perfūzijas skenēšana - tiek izmantota, lai pētītu gāzes apmaiņu un asins plūsmu plaušās.
- Plaušu artērijas angiogrāfija ir plaušu asinsvadu rentgena izmeklēšana, izmantojot kontrastvielas. Šīs pārbaudes rezultātā var identificēt plaušu emboli.
- Plaušu artērijas angiogrāfija, izmantojot skaitļotu vai magnētisku rezonansi.
- Apakšējo ekstremitāšu vēnu ultraskaņas izmeklēšana.
- Echokardioskopija ir sirds ultraskaņa.
Ārstēšanas metodes
Plaušu embolijas ārstēšanas taktiku izvēlas ārsts, pamatojoties uz tūlītēju apdraudējumu pacienta dzīvei vai tās neesamību.
Plaušu embolijas ārstēšanā galvenokārt tiek izmantoti antikoagulanti - zāles, kas vājina asins koagulāciju. Tie novērš asins recekļu skaita palielināšanos, lai ķermenis tos lēnām absorbē. Antikoagulanti samazina arī turpmāko asins recekļu risku.
Smagos gadījumos ārstēšana ir nepieciešama, lai novērstu asins recekli. To var izdarīt, izmantojot trombolītiskos līdzekļus (zāles, kas izjauc asins recekļus) vai operāciju.
Antikoagulanti
Antikoagulanti bieži tiek saukti par asinīm retinošām zālēm, bet viņiem nav īsti spēju plānot asinis. Tiem ir ietekme uz asins recēšanas faktoriem, tādējādi novēršot vieglu asins recekļu veidošanos.
Galvenie antikoagulanti, ko lieto plaušu embolijai, ir heparīns un varfarīns.
Heparīnu injicē organismā intravenozas vai subkutānas injekcijas veidā. Šīs zāles galvenokārt lieto plaušu embolijas ārstēšanas sākumposmos, jo tās darbība attīstās ļoti ātri. Heparīns var izraisīt šādas blakusparādības:
- drudzis;
- galvassāpes;
- asiņošana.
Vairumam pacientu ar plaušu trombemboliju ir nepieciešama heparīna terapija vismaz 5 dienas. Tad tiek parakstītas perorālas varfarīna tabletes. Šīs zāles iedarbojas lēnāk, to lieto ilgstošai lietošanai pēc heparīna lietošanas pārtraukšanas. Šīs zāles ieteicams lietot vismaz 3 mēnešus, lai gan dažiem pacientiem nepieciešama ilgāka ārstēšana.
Tā kā varfarīns iedarbojas uz asins koagulāciju, pacienti rūpīgi jākontrolē, lai noteiktu tās darbību, regulāri nosakot koagulogrammu (asins analīzi asins koagulācijai). Šie testi tiek veikti ambulatorā veidā.
Sākot terapiju ar varfarīnu, var būt nepieciešams veikt testus 2-3 reizes nedēļā, tas palīdz noteikt atbilstošo zāļu devu. Pēc tam koagulogrammas noteikšanas biežums ir aptuveni 1 reizi mēnesī.
Varfarīna iedarbību ietekmē dažādi faktori, tostarp uzturs, citu zāļu lietošana un aknu darbība.
Plaušu artēriju trombembolija (PE)
Kas ir plaušu embolija (PE)?
Plaušu embolija (plaušu embolija) - pēkšņa asins plūsmas apturēšana plaušu artērijas zonā, jo tās asins receklis (trombs) bloķējas, kā rezultātā tiek pārtraukta asins plūsma uz šo zaru. Jāprecizē, ka minētais trombs ir cita tromba fragments, kas veidojas un atrodas ārpus plaušu artērijas. Nosacījumu, kurā notiek asins recekļu izplatīšanās organisma traukos, sauc par trombemboliju.
Plaušu embolija ir viena no visbiežāk sastopamajām un briesmīgākajām komplikācijām daudzu pēcoperācijas un pēcdzemdību periodu slimību laikā, kas negatīvi ietekmē to gaitu un iznākumu. Pēkšņa nāve 1/3 gadījumu ir saistīta ar plaušu trombemboliju. Aptuveni 20% pacientu ar plaušu emboliju mirst, vairāk nekā puse no tiem pirmo 2 stundu laikā pēc embolijas sākuma.
Trombembolijas cēloņi un kas notiek?
Lai tā pastāvētu, cilvēka ķermenim ir nepieciešams skābeklis, un skābekļa padeve organismā ir jāveic nepārtraukti. Lai to izdarītu, plaušas ir pastāvīgi gāzes apmaiņa. Ar plaušu artērijas zariem mazākajā plaušu audu formā, ko sauc par alveoliem, ķermenis nogādā vēnu asinis. Šeit asinis izdalās no oglekļa dioksīda, kas izdalās no organisma izelpošanas laikā, un ir piesātināts ar skābekli no atmosfēras gaisa, kas iekļūst plaušās inhalācijas laikā. Gāzes apmaiņas rezultātā asinis kļūst arteriāli, piesātinātas ar skābekli un tiek piegādātas visiem ķermeņa orgāniem un audiem.
Trombembolijas rezultātā skarto plaušu platība praktiski netiek nodrošināta ar asinīm, tā tiek izslēgta no gāzes apmaiņas, attiecīgi mazāk asiņu nokļūst plaušās, asins plūsma ir mazāk piesātināta ar skābekli, un tas var izraisīt nepietiekamu skābekļa daudzumu asinīs, lai sasniegtu orgānus, sliktākajā gadījumā straujš asinsspiediena kritums un šoks. Tas viss var būt saistīts ar miokarda infarktu, atelektāzi (plaušu audu samazināšanos) plaušās.
Visbiežāk sastopamais plaušu embolijas cēlonis ir asins recekļi, kas radušies dziļajās vēnās un visbiežāk apakšējo ekstremitāšu dziļajās vēnās.
Lai izveidotos asins receklis, jums ir jābūt trim nosacījumiem:
Kas ir tela medicīnā
Plaušu embolija ir akūta kardiovaskulāra patoloģija, ko izraisa pēkšņa plaušu artērijas bloķēšana ar trombu emboliju. Visbiežāk asins recekļi, kas aptver plaušu artērijas zarus, veidojas sirds labajā daļā vai plaušu cirkulācijas venozajos traukos un izraisa asins piegādi plaušu audos.
Plaušu embolijai ir augsts mirstības līmenis, kura cēloņi ir savlaicīga diagnoze, kā arī nepietiekama ārstēšana. Pirmā vieta ir iedzīvotāju mirstība no sirds un asinsvadu slimībām, un plaušu embolijas īpatsvars veido 30% no šī rādītāja.
Miršana no plaušu embolijas var notikt ne tikai sirds patoloģijās, bet arī pēcoperācijas periodā ar plašu ķirurģisku iejaukšanos, darba laikā un plašu traumatisku traumu gadījumā.
Plaušu embolijas risks palielinās līdz ar vecumu, un šī patoloģija ir atkarīga no dzimuma (vīriešu biežums ir 3 reizes lielāks nekā sieviešu vidū).
Plaušu embolija tiek klasificēta pēc trombu lokalizācijas plaušu artēriju sistēmā: masveida (trombs atrodas galvenā stumbra projekcijā), segmentālā (trombotiskās masas segmentālo plaušu artēriju lūmenā) un plaušu artēriju mazo zaru embolija.
Tella izraisa
Jāatzīmē plaušu embolijas cēloņi:
- akūtu flebotrombozi apakšējo ekstremitāšu dēļ, ko sarežģī tromboflebīts (90% gadījumu);
- Slimības C.S.C. kopā ar pastiprinātu trombu veidošanos plaušu artēriju sistēmā (išēmiska sirds slimība, reimatiskas izcelsmes sirds defekti, iekaisuma un infekcijas sirds patoloģijas, dažādu ģenēzes kardiomiopātija);
- priekškambaru fibrilācija, kuras dēļ labajā atrijā rodas asins recekļu veidošanās;
- asins slimības, kam seko hemostāzes (trombofilijas) regulēšana;
- autoimūns antifosfolipīdu sindroms (pastiprināta antivielu sintēze pret endotēlija fosfolipīdiem un trombocītiem, kam pievienota pastiprināta trombozes tendence).
- mazkustīgs dzīvesveids;
- vienlaicīgas slimības, kas saistītas ar sirds un asinsvadu nepietiekamību;
- nepārtrauktas diurētisko līdzekļu devas kombinācija ar nepietiekamu šķidruma uzņemšanu;
- hormonālo zāļu lietošana;
- apakšējo ekstremitāšu varikoza slimība, ko papildina venozās asins stagnācija, un to raksturo trombozes apstākļu radīšana;
- Slimības, kas saistītas ar vielmaiņas traucējumiem organismā (diabēts, hiperlipidēmija);
- sirds operācijas un invazīvas intravaskulāras manipulācijas.
Ne visu trombozi sarežģī trombembolija, un tikai peldošie trombi spēj atdalīties no asinsvadu sienas un iekļūt plaušu asins plūsmas sistēmā ar asins plūsmu. Visbiežāk šādu peldošo asins recekļu avots ir dziļo apakšējo ekstremitāšu vēnas.
Šobrīd pastāv ģenētiskā teorija par flebotrombozes rašanos, kas ir plaušu embolijas cēlonis. Trombozes attīstība jaunā vecumā un apstiprinātas PE epizodes pacienta radiniekos liecina par labu šai teorijai.
Tella simptomi
Plaušu embolijas klīnisko izpausmju pakāpe ir atkarīga no asins recekļa atrašanās vietas un plaušu asins plūsmas apjoma, kas tiek izslēgts bloķēšanas rezultātā.
Ar bojājumiem ne vairāk kā 25% plaušu artēriju attīstās neliela plaušu embolija, kurā saglabājas labā kambara funkcija un vienīgais klīniskais simptoms ir aizdusa.
Ja parādās 30–50% plaušu asinsvadu aizsprostošanās, rodas submasīvs plaušu embolija, kurā attīstās labās kambara mazspējas sākotnējās izpausmes.
Attīstās spilgts klīniskais attēls, kad vairāk nekā 50% plaušu artēriju tiek izslēgtas no asinsrites traucētu apziņas, asinsspiediena pazemināšanās vai kardiogēnas šoka un citu akūtu labās kambara mazspējas simptomu veidošanās.
Situācijā, kad skarto plaušu asinsvadu tilpums pārsniedz 75%, iestājas nāve.
Atbilstoši klīnisko simptomu pieauguma tempam ir četri plaušu embolijas kursa varianti:
- fulminants (nāve notiek dažu minūšu laikā, jo attīstās akūta elpošanas mazspēja, ko izraisa plaušu artērijas galvenā stumbra bloķēšana. Klīniskie simptomi ir - akūts sākums pret pilnīgu labsajūtu, kardialiju, psihoemocionālu uzbudinājumu, izteiktu aizdusu, ķermeņa augšējās puses ādas cianozi un galvas, vēnu pietūkums kaklā);
- akūta (raksturīga ar strauji augošiem elpošanas un sirds mazspējas simptomiem un attīstās dažu stundu laikā. Šajā laikā pacients sūdzas par smagu elpas trūkumu līdz elpas trūkuma, klepus un hemoptīzes uzbrukumiem, smagas sāpes krūtīs ar saspiestu dabu ar apstarošanu augšējā ekstremitātē liecina par miokarda infarktu. );
- subakūts (klīniskās izpausmes palielinās vairāku nedēļu laikā, kuru laikā veidojas daudzas plaušu infarkta teritorijas. Šajā laikā ir paaugstināta temperatūra zemfrekvences skaitļiem, neproduktīvs klepus, sāpes krūtīs, kustība un elpošana). pneimonijas rašanās plaušu infarkta fonā);
- hroniskas (raksturīgas biežas atkārtotas emboli epizodes un vairāku sirdslēkmes veidošanās kombinācijā ar pleirītismu. Bieži vien šī plaušu embolijas varianta laikā ir asimptomātiska un vienlaicīgas kardiovaskulārās patoloģijas klīniskās izpausmes ir ievērojamas).
Plaušu embolijai nav specifisku klīnisko simptomu, kas raksturīgi tikai šai patoloģijai, bet fundamentālā atšķirība starp plaušu emboliju un citām slimībām ir spilgtas klīniskā attēla parādīšanās pilnīgas labklājības fonā. Tomēr ir vērojamas plaušu embolijas pazīmes, kas ir sastopamas katram pacientam, bet to izpausmes pakāpe ir atšķirīga: palielināts sirdsdarbības ātrums, sāpes krūtīs, tahipnija, klepus ar asiņainu krēpu izvadīšanu, drudzis, mitras rales bez skaidras lokalizācijas, sabrukuma, māla un cianozes.
Plaušu embolijas pazīmju attīstības klasiskais variants sastāv no pieciem galvenajiem sindromiem.
- asinsspiediena strauju kritumu kombinācijā ar sirdsdarbības ātruma palielināšanos kā akūtu asinsvadu nepietiekamības izpausmi;
- asas saspiešanas sāpes aiz krūšu kurvja, kas izplūst uz apakšžokļa un augšējo ekstremitāšu kombinācijā ar priekškambaru mirgošanas pazīmēm, kas norāda uz akūtu koronāro nepietiekamību;
- tahikardija, pozitīva vēnu pulsa un kakla vēnu pietūkums ir akūtas plaušu sirds attīstības pazīmes;
- reibonis, troksnis ausīs, apziņas traucējumi, konvulsīvs sindroms, vemšana bez ēšanas, kā arī pozitīvas meningālas pazīmes norāda uz akūtu cerebrovaskulāru mazspēju.
- akūtu elpošanas mazspējas simptomu komplekss izpaužas kā elpas trūkums līdz izsitumam un izteiktai ādas cianozei;
- sausas sēkšanas klātbūtne norāda uz bronhospastiskā sindroma attīstību;
- plaušu infarkta fokusēšanas rezultātā plaušās infiltratīvās pārmaiņas izpaužas kā paaugstināta ķermeņa temperatūra, klepus parādīšanās ar krēpu, kuru ir grūti atdalīt, sāpes krūtīs skartajā pusē un šķidruma uzkrāšanās pleiras dobumos. Kad plaušu auskultāciju nosaka vietējo mitrumu un pleiras berzes trokšņa klātbūtne.
Hipertermiskā sindroms izpaužas kā ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 38 grādiem 2-12 dienu laikā, un to izraisa plaušu audu iekaisuma izmaiņas.
Vēdera simptomi izpaužas akūtu sāpju klātbūtnē pareizajā hipohondrijā, vemšanā un iekaisumā. Tās attīstība ir saistīta ar zarnu parēzi un aknu kapsulas izstiepšanu.
Imunoloģiskais sindroms izpaužas kā nātrene ar nātreni, kas izraisa nātreni, un asins eozinofilu palielināšanās.
Plaušu embolijai ir vairākas tālākas komplikācijas plaušu infarkta, hroniskas plaušu hipertensijas un embolijas veidā lielā asinsrites lokā.
TELA diagnostika
Visu plaušu embolijas diagnostikas pasākumu mērķis ir agrīna trombu lokalizācijas noteikšana plaušu artēriju sistēmā, hemodinamisko traucējumu diagnosticēšana un trombu veidošanās avota obligāta identifikācija.
Diagnostikas procedūru saraksts aizdomām par plaušu emboliju ir pietiekami liels, tāpēc diagnozes noteikšanai pacientam ieteicams hospitalizēt specializētā asinsvadu nodaļā.
Obligāti diagnostikas pasākumi plaušu embolijas agrīnai atklāšanai ir:
- rūpīga objektīva pacienta pārbaude ar obligāto slimības vēstures vākšanu;
- detalizēta asins un urīna analīze (lai noteiktu iekaisuma izmaiņas);
- asins gāzu sastāva noteikšana;
- Holtera EKG monitorings;
- koagulogramma (lai noteiktu asins koagulāciju);
- radiācijas diagnostikas metodes (krūšu rentgenogrāfija) ļauj noteikt plaušu embolijas komplikāciju klātbūtni infarkta-pneimonijas formā vai efūzijas klātbūtni pleiras dobumā;
- sirds ultraskaņa, lai noteiktu sirds kameru stāvokli un asins recekļu klātbūtni to lūmenā;
- angiopulmonogrāfija (ļauj precīzi noteikt ne tikai trombu lokalizāciju, bet arī lielumu. Trombu iespējamas lokalizācijas vietā nosaka cilindriskās formas aizpildīšanas defekts un ar pilnīgu kuģa lūmena obstrukciju, tiek atzīmēts „plaušu artērijas amputācijas” simptoms. Jāatceras, ka šai manipulācijai ir vairākas nevēlamas blakusparādības: alerģija pret kontrastu, miokarda perforācija, dažādi aritmijas veidi, spiediena palielināšanās plaušu artēriju sistēmā un pat nāve akūtas sirds mazspējas dēļ;
- apakšējo ekstremitāšu vēnu ultraskaņa (papildus trombotiskās aizsprostošanās lokalizācijas noteikšanai ir iespējams noteikt trombu apjomu un mobilitāti);
- kontrasta venogrāfija (ļauj noteikt trombembolijas avotu);
- datortomogrāfija ar kontrastu (trombs tiek definēts kā plaušu artērijas lūmena aizpildīšanas defekts).
- perfūzijas scintigrāfija (paredzamais plaušu audu piesātinājuma līmenis ar radionuklīdu daļiņām, ko injicē intravenozi pirms pētījuma. Plaušu infarkta zonām raksturīga pilnīga radionuklīdu daļiņu neesamība);
- sirds specifisko marķieru (troponīnu) līmeņa noteikšana asinīs. Paaugstinātie troponīnu indeksi norāda uz sirds labā kambara bojājumiem.
Ja Jums ir aizdomas par plaušu ekgēmiem, EKG sniedz nozīmīgu palīdzību diagnozes noteikšanā. Izmaiņas elektrokardiogrāfiskajā modelī parādās pirmajās plaušu embolijas stundās un tām raksturīgi šādi parametri:
• RS-T segmenta vienvirziena nobīde III un labajā krūšu daļā;
• vienlaicīga T viļņu inversija III, aVF un labajā krūšu kurvī;
• Q viļņa izskatu kombinācija III vadā ar izteiktu RS-T maiņu III, V1, V2 vados;
• Pakāpeniski palielinājās Viņa paketes pareizās filiāles blokāde;
• Labas atriumas akūtas pārslodzes pazīmes (P viļņu pieaugums II, III, aVF vados.
Plaušu emboliju raksturo strauja EKG izmaiņu attīstība 48-72 stundu laikā.
Diagnostikas „zelta standarts”, kas ļauj ticami noteikt plaušu embolijas diagnozi, ir radiopārbaudes metožu kombinācija: angiopulmonogrāfija un retrogrāde vai angiogrāfija.
Ārkārtas kardioloģijā ir izstrādāts diagnostikas pasākumu algoritms, kura mērķis ir savlaicīga diagnoze un individuālās pacienta ārstēšanas taktikas noteikšana. Saskaņā ar šo algoritmu viss diagnostikas process ir sadalīts trīs galvenajos posmos:
♦ 1. posms tiek veikts pacienta pirmsstacionārās uzraudzības periodā un ietver rūpīgu anamnēzes datu vākšanu, identificējot blakusparādības, kā arī objektīvu pacienta izpēti, kuras laikā jums jāpievērš uzmanība pacienta izskats, jāveic perkusijas un plaušu un sirdsdarbība. Jau šajā posmā ir iespējams noteikt svarīgas plaušu embolijas pazīmes (ādas cianoze, palielināts tonis II plaušu artērijas klausīšanās brīdī).
♦ Plaušu embolijas 2. posma diagnoze ir veikt neinvazīvas pētniecības metodes, kas ir pieejamas jebkuras slimnīcas apstākļos. Tiek veikta elektrokardiogrāfija, lai izslēgtu miokarda infarktu, kam ir līdzīgs klīnisks attēls ar plaušu emboliju. Ir pierādīts, ka visi pacienti, kuriem ir aizdomas par plaušu emboliju, lieto krūšu dobuma orgānu rentgenogrāfiju, lai veiktu diferenciālu diagnozi ar citām plaušu slimībām, kurām ir akūta elpošanas mazspēja (eksudatīvs pleirīts, polisegmentāla atelektāze, pneimotorakss). Situācijā, kad izmeklēšanas laikā tika konstatēti akūti traucējumi elpošanas mazspējas un hemodinamisko traucējumu veidā, pacients tālāk tiek pārcelts uz intensīvās terapijas nodaļu tālākai izmeklēšanai un ārstēšanai.
3 3. posms ietver sarežģītāku pētījumu metožu izmantošanu (scintigrāfiju, angiopulmonogrāfiju, apakšējo ekstremitāšu Doplera vēnu, spirālveida skaitļošanas tomogrāfiju), lai noskaidrotu asins recekļa lokalizāciju un tās iespējamo izvadīšanu.
Plaušu embolijas ārstēšana
Akūtā plaušu embolijas periodā pacienta ārstēšanas pamatjautājums ir pacienta dzīvības saglabāšana, un ilgtermiņā ārstēšanas mērķis ir novērst iespējamās komplikācijas un novērst atkārtotus plaušu embolijas gadījumus.
Galvenie virzieni plaušu embolijas ārstēšanā ir hemodinamisko traucējumu korekcija, trombotisko masu atdalīšana un plaušu asinsrites atjaunošana, trombembolijas atkārtošanās novēršana.
Situācijā, kad tiek diagnosticēta segmentālo zaru plaušu embolija, kam pievienoti nelieli hemodinamiskie traucējumi, pietiek ar antikoagulantu terapiju. Antikoagulantu grupas preparātiem ir iespēja apturēt esošās trombozes progresēšanu, un mazas trombembolijas segmentālo artēriju lūmenā ir pašizlasītas.
Slimnīcā ir ieteicams lietot zemas molekulmasas heparīnus, kuriem nav hemorāģisku komplikāciju, kuriem ir augsts biopieejamība, neietekmē trombocītu darbību un tos viegli lieto, ja tos lieto. Zemu molekulmasu heparīnu dienas deva ir sadalīta divās devās, piemēram, faksiparīnu lieto subkutāni 1 mono devā līdz 2 reizes dienā. Heparīna terapijas ilgums ir 10 dienas, pēc tam ieteicams turpināt antikoagulantu terapiju, lietojot netiešus antikoagulantus tablešu veidā 6 mēnešus (varfarīns 5 mg 1 reizi dienā).
Visi pacienti, kas lieto antikoagulantu terapiju, jāpārbauda, vai laboratorijas rezultāti ir:
- fekāliju slēpto asins analīzi;
- asins koagulācijas rādītāji (APTT dienā heparīna terapijas laikā). Antikoagulantu terapijas pozitīvā iedarbība ir APTT pieaugums, salīdzinot ar sākotnējo līmeni 2 reizes;
- detalizēts asins skaits, nosakot trombocītu skaitu (indikācija heparīna terapijas pārtraukšanai ir trombocītu skaita samazināšanās par vairāk nekā 50% no sākotnējās vērtības).
Absolūtās kontrindikācijas netiešo un tiešo antikoagulantu lietošanai plaušu embolijai ir smagi smadzeņu asinsrites, vēža, jebkāda veida plaušu tuberkulozes, hroniskas aknu un nieru mazspējas pārkāpumi dekompensācijas stadijā.
Vēl viens efektīvs virziens plaušu embolijas ārstēšanā ir trombolītiska terapija, bet tās lietošanai ir jābūt pārliecinošām indikācijām:
- masveida plaušu embolija, kurā notiek asinsrites slēgšana vairāk nekā 50% no asins tilpuma;
- smagi plaušu perfūzijas pārkāpumi, kam seko smaga plaušu hipertensija (spiediens plaušu artērijā ir lielāks par 50 mm Hg);
- labā kambara kontraktilitāte;
- hipoksēmija smagā formā.
Trombolītiskajai terapijai izvēlētās zāles ir: Streptokinase, Urokinase un Alteplaza saskaņā ar izstrādātajām shēmām. Streptokināzes lietošanas shēma: pirmajās 30 minūtēs tiek ievadīta iekraušanas deva, kas ir 250000 SV, un tad deva tiek samazināta līdz 100 000 SV stundā 24 stundu laikā. Urokināze tiek ordinēta 24 stundu laikā devā, kas ir 4400 SV / kg ķermeņa svara. Alteplaza lieto devā 100 mg 2 stundas.
Trombolītiskā terapija ir efektīva asins recekļu lizēšanā un asins plūsmas atjaunošanā, bet trombolītisko līdzekļu lietošana ir bīstama asiņošanas riska dēļ. Absolūtās kontrindikācijas trombolītisko līdzekļu lietošanai ir: agrīnā pēcoperācijas un pēcdzemdību periods, noturīga arteriāla hipertensija.
Lai novērtētu trombolītiskās terapijas efektivitāti, pacientam ieteicams atkārtot scintigrāfiju un angiogrāfiju, kas šajā situācijā skan diagnostikas metodes.
Ir metode selektīvai trombolīzei, kas ietver trombolīzes ievadīšanu aizsprostotā plaušu vēnā, izmantojot katetru, bet šo manipulāciju bieži pavada hemorāģiskas komplikācijas katetra ievietošanas vietā.
Pēc trombolīzes beigām antikoagulantu terapija vienmēr tiek veikta, izmantojot heparīnus ar zemu molekulmasu.
Tā kā nav medicīnisko metožu izmantošanas, tiek parādīta ķirurģiskās ārstēšanas izmantošana, kuras galvenais mērķis ir novērst emboli un atjaunot asins plūsmu plaušu artērijas galvenajā stumbrā.
Optimālākā embolektomijas metode ir veikt iekšēju piekļuvi papildu venoarterijas cirkulācijas apstākļos. Emboliektomiju veic ar trombu fragmentāciju, izmantojot intravaskulāru katetru, kas atrodas plaušu artērijas lūmenā.
TELA avārijas dienests
Plaušu embolija ir akūta slimība, tāpēc pacientam nepieciešama neatliekamā medicīniskā palīdzība, lai nodrošinātu primāro medicīnisko aprūpi:
Nodrošināt pilnīgu atpūtu pacientam un tūlītēju pilnīgu atdzīvināšanas pasākumu ieviešanu, tostarp skābekļa terapiju un mehānisko ventilāciju (ja norādīts).
Veikt antikoagulantu terapiju prehospital stadijā (nefrakcionēta heparīna intravenoza ievadīšana ar 10 000 SV devu kopā ar 20 ml reopolyglucīna).
No-shpy intravenoza ievadīšana 1 ml 2% šķīduma, Platifilina 1 ml 0,02% šķīduma un Euphyllinum 10 ml 2,4% šķīduma. Pirms Euphyllinum lietošanas ir jāprecizē vairāki punkti: vai pacientam ir epilepsija, nav miokarda infarkta pazīmju, nav izteiktas arteriālas hipotensijas, nav bijusi paroksismāla tachikardija.
Retrosternālās saspiešanas sāpju gadījumā ir norādīta neiroleptiskā algēzija (intravenoza 1 ml 0,005% šķīduma un 2 ml 0,25% šķīduma droperidola).
Pieaugot sirds mazspējas pazīmēm, ieteicams ievadīt 0,5 - 0,7 ml Strofantin 0,05% šķīduma vai Korglikon 1 ml 0,06% šķīduma kombinācijā ar 20 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma. Novocain intravenoza ievadīšana 10 ml 0,25% šķīduma un 2 ml Cordiamine.
Ja ir pazīmes, kas liecina par pastāvīgu sabrukumu, jāievada intravenoza infūzija ar 400 ml Reopoliglukin ar Prednizolona pievienošanu 2 ml 3% šķīduma. Kontrindikācijas reopoliglyukīna lietošanai ir: urīnceļu organiskie bojājumi, kam seko anūrija, izteikti hemostatiskās sistēmas traucējumi, sirds mazspēja dekompensācijas stadijā.
Smaga sāpju sindroms ir indikācija narkotisko pretsāpju morfīna 1 ml 1% šķīduma lietošanai 20 ml izotoniskā intravenozā šķīdumā. Pirms morfīna lietošanas ir svarīgi noskaidrot krampju sindroma klātbūtni pacientam vēsturē.
Pēc pacienta stāvokļa stabilizēšanas ir nepieciešams steidzami nogādāt sirds ķirurģijas slimnīcā, lai noteiktu turpmākās ārstēšanas taktikas.
Plaušu embolijas novēršana
Ir primāra un sekundāra plaušu embolijas profilakse. Plaušu embolijas primārie profilakses pasākumi ir vērsti uz flebotrombozes rašanās novēršanu apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu sistēmā: apakšējo ekstremitāšu elastīga saspiešana, gultas atpūtas ilguma samazināšana un pacientu agrīna aktivācija pēcoperācijas periodā, veicot terapeitiskus vingrinājumus ar gultas pacientiem. Visas šīs darbības obligāti jāveic pacientam, ilgstoši uzturoties stacionārā.
Kā kompresijas terapija tiek plaši izmantotas speciālas „anti-embolijas zeķes”, kas izgatavotas no medicīniskiem trikotāžas izstrādājumiem, un to pastāvīgā valkāšana ievērojami samazina apakšējo ekstremitāšu flebotrombozes risku. Absolūtā kontrindikācija kompresijas zeķes lietošanai ir aterosklerotiskā asinsvadu slimība, kas ir pakļauta zemākām ekstremitātēm ar izteiktu išēmijas pakāpi un pēcoperācijas periodā pēc autodermoplastikas operācijām.
Zāļu profilaksei ieteicams izmantot maz molekulas masas heparīnus pacientiem, kuriem ir flebotrombozes risks.
Sekundārās profilaktiskās darbības plaušu embolija tiek lietota, ja pacientam ir flebotrombozes pazīmes. Šādā situācijā tiek parādīts tiešo antikoagulantu lietojums terapeitiskā devā, un ja vēnu kuģa lūmenā ir peldošs asins receklis, tad jāizmanto ķirurģiskas korekcijas metodes: zemākas vena cava aplikācija, cava filtru uzstādīšana un trombektomija.
Svarīga vērtība plaušu embolijas profilaksē ir dzīvesveida pārveidošana: iespējamo riska faktoru novēršana, kas izraisa trombozes procesus, kā arī saistīto hronisko slimību saglabāšana kompensācijas stadijā.
Lai noteiktu plaušu embolijas attīstības iespējamību, pacientiem ieteicams veikt Geneva skalu, kas ietver atbildes uz vienkāršiem jautājumiem un rezultātu apkopošanu:
- sirdsdarbības ātrums virs 95 sitieniem minūtē - 5 punkti;
- sirdsdarbības ātrums 75-94 sitieni minūtē - 3 punkti;
- acīmredzamas apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu flebotrombozes klīniskās izpausmes (mīksto audu pietūkums, sāpīga vēnas sāpes) - 5 punkti;
- pieņēmums par apakšējās ekstremitātes vēnu trombozi (vilkšanas rakstura sāpes vienā galā) - 3 punkti;
- drošas trombozes pazīmes anamnēzē - 3 punkti;
- veikt invazīvas ķirurģiskas procedūras pēdējam mēnesim - 2 punkti;
- asiņaina krēpu izvadīšana - 2 punkti;
- onkoloģisko slimību klātbūtne - 2 punkti;
- vecums pēc 65 gadiem - 1 punkts.
Ja punktu summa nepārsniedz 3, plaušu embolijas varbūtība ir zema, ja punktu summa ir 4-10, vajadzētu runāt par mērenu varbūtību, un pacienti ar vairāk nekā 10 punktu punktu skaitu ietilpst šīs patoloģijas riska grupā un nepieciešama profilaktiska ārstēšana.